Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Сифилис 701 показания к госпитализации ■ подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса; ■ подозрение на наличие или установленный диагноз кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений; ■ сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата; ■ поздний скрытый и неуточненный сифилис; ■ третичный сифилис; ■ сифилис у беременных; ■ врожденный и приобретенный сифилис у детей; ■ все формы заболевания, подлежащие лечению с использованием водора- створимого пенициллина; ■ указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов; ■ сопутствующая ВИЧ-инфекция; ■ работники эпидемиологически значимых профессий (перечисленных в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011 г.), которые мо- гут явиться источниками распространения сифилиса в связи с особенно- стями производства или выполняемой ими работы (услуги); ■ все формы заболевания при отсутствии на территории проживания боль- ного возможности оказания первичной специализированной медико-са- нитарной помощи; ■ лица без определенного места жительства. Схемы лечения Превентивное лечение ■ бициллин-5 (В) 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции [1, 5, 7, 9, 11—13, 29, 31, 32, 40, 43] или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток [3, 6, 7, 13, 21, 24, 43]. Предпочтительным является однократное введение дюрантного пе- нициллина (бензатин бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью: ■ бициллин-1 (А) 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно (препарат вво- дится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% р-ром лидокаина) [5—7, 12, 29, 31, 32, 40]. Лечение больных первичным сифилисом ■ бициллин-1 (А) 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъек ции [1, 5, 7, 9, 11—13, 17, 29, 31, 32, 40, 43], или ■ бициллин-5 (В) 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций [5, 7, 9, 11—13, 17, 29, 31, 32, 40, 43], или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток [3, 6, 7, 13, 21, 24, 43], или Инфекции, передаваемые половым пу тем 702 ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн ЕД каж- дые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток [2, 4, 28, 30]. Препарат выбора — дюрантный пенициллин (бензатин бензилпеницил- лин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрант- ности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.). Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней [3, 6, 7, 13, 21, 24, 43], или ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток [2, 4, 28, 30], или ■ бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъ- екций (для вторичного сифилиса) [1, 5, 7, 9, 12, 13, 17, 29, 31, 32, 40, 43]. У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется ис- пользовать бензилпенициллина новокаиновую соль или бензилпеницилли- на натриевую соль кристаллическую. Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн ЕД ка- ждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток, либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) [2, 4, 28, 30] или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток [3, 6, 7, 10, 12, 13, 21, 24, 29, 43]. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн ЕД каж- дые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток [2, 28] или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток [3, 6, 7, 10, 12, 13, 21, 24, 29, 43]. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными пре- паратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии: Сифилис 703 ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 1 млн ЕД каж- дые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 не- дели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кри- сталлической в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 9, 13, 14, 32, 41, 43] или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (d) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток [3, 6, 7, 10, 12, 13, 21, 24, 29, 43]. Лечение больных ранним нейросифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 12 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят вну- тривенно в течение 1,5—2 часов. Растворы используют сразу после при- готовления. По окончании курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД или ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препара- та разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3—5 минут в локтевую вену. По окон- чании курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД. Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугуб- ления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотера- пии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90–60–30 мг (однократно утром). Лечение больных поздним нейросифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 12 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме или ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. По окончании 20-днев- ного курса внутривенных инъекций — 1 инъекция бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обостре- ния психотической симптоматики на фоне специфического лечения в нача- ле терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах. Инфекции, передаваемые половым пу тем 704 При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней пред- шествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания. ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на ле- чение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи. 1. Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера). Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2—4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5—7 часов, в те- чение 12—24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симп томами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39 °С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недо- могание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, уча- щение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вто- ричном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развить- ся психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность. Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: ■ при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевре- менные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение; ■ у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спрово- цировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики; ■ у больных с поражением органа зрения; ■ у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим меза- ортитом. Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-со- судистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии де- компенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в пер- вые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60—90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся до- зировке — 75—50—25 мг в сутки. Сифилис 705 2. Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пени- циллина (синдром Хайна). Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестези- ями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выра- жены в разной степени — от легкой до тяжелой. Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором на- блюдается резкое снижение артериального давления. Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела па- циента; 2) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора внутримы- шечно; 4) при повышенном артериальном давлении — папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипси- хотических средств. 3. Синдром Николау — симптомокомплекс осложнений после внутриарте- риального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препа- ратов с кристаллической структурой. Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием бо- лезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим обра- зованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких слу- чаях — поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюда- ются макрогематурия и кровавый стул. В крови — лейкоцитоз. До настоя- щего времени случаи отмечены только в детской практике. 4. Нейротоксичность — судороги (чаще у детей), при применении высо- ких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности. 5. Нарушения электролитного баланса — у пациентов с сердечной недо- статочностью при введении больших доз натриевой соли бензилпеницил- лина возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия). 6. Аллергические реакции — токсикодермия, крапивница, отек Квинке, го- ловная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и др. — при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложне- нием является анафилактический шок, дающий до 10% летальности. 7. Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыха- нием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Лечение: 1) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции пре- парата; 2) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; Инфекции, передаваемые половым пу тем 706 3) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или вну- тримышечно; 4) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствор внутримышечно, 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания — эуфиллин 10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно. противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина 1. Непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препа- ратов и полусинтетических производных. 2. Пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осто- рожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенес- шим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном тубер- кулезе, при заболеваниях кроветворной системы. особые ситуации Лечение беременных В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показани- ем для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении свое- временного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели бе- ременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной. Специфическое лечение беременных, вне зависимости от сроков геста- ции, проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в насто- ящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом. Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беремен- ности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической те- рапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности про- веденного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное). При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифи- лис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель бере- менности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях прове- дения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на Сифилис 707 общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного си- филиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профи- лактическую терапию, в лечении не нуждается. Лечение детей Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d): детям в возрасте до 1 месяца — 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, раз- деленные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно; детям в возрасте от 1 до 6 месяцев — 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно; детям в возрасте старше 6 месяцев — 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно; детям в возрасте старше 1 года — 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки вну- тримышечно: — в течение 20 суток при скрытом раннем врожденном сифилисе; — в течение 28 суток — при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвер- жденном положительными серологическими реакциями ликвора. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку курс лечения также должен составлять 28 дней или ■ бензилпенициллина новокаиновая соль (d) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов), внутримышечно: — в течение 20 суток при скрытом раннем врожденном сифилисе; — в течение 28 суток — при манифестном раннем врожденном сифилисе. При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин исполь- зуются препараты резерва: ■ цефтриаксон (d) детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет — в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжитель- ность лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе — 20 суток, при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе с пораже- нием ЦНС, — 28 суток или ■ ампициллина натриевая соль 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки — с 9 по 30 день жизни, 4 раза в сут- ки — после 1 месяца жизни. При скрытых формах раннего врожденно- го сифилиса продолжительность лечения — 20 суток, при манифестных, в том числе с поражением ЦНС, — 28 суток. Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом ■ бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (d) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутри- |