Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Госу- дарственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Малова Ирина Олеговна — заведующий кафедрой дерматовенерологии фа- культета повышения квалификации и профессиональной переподготовки спе- циалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск. Аполихина Инна Анатольевна — заведующая гинекологическим отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинеколо- гии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова, г. Москва. Мелкумян Алина Грантовна — научный сотрудник отдела микробио- логии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ mycoplasma hominis и ureaplasma spp. — условно-патогенные микроорга- низмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызы- вать уретрит (u. urealyticum), цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения. Частота обнаружения ureaplasma spp. и mycoplasma hominis широко варьи- рует в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по дан- Урогенитальные заболевания, вызванные ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Инфекции, передаваемые половым пу тем 730 ным ряда авторов — до 80%). Уреаплазмы и m. hominis могут выявляться у клинически здоровых лиц (в 5—20% наблюдений). Экспертами Всемирной организации здравоохранения (WHO, 2006 г.) u. urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифиче- ских негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, ВЗОМТ у женщин. В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CdC, 2010) не считают доказанной этиологическую роль гениталь- ных микоплазм (за исключением m. genitalium) в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: А63.8 клаССификациЯ А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например: А63.8 (+N34.1) Уретрит, вызванный ureaplasma spp. и/или m. hominis А63.8 (+N72) Цервицит, вызванный ureaplasma spp. и/или m. hominis А63.8 (+N76.0) Вагинит, вызванный ureaplasma spp. и/или m. hominis клиниЧеСкаЯ картина Женщины Субъективные симптомы: ■ слизисто-гнойные выделения из половых путей; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт или боль в нижней части живота. Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче- испускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гной- ные выделения из уретры; ■ отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизисто-гнойные выделения в боковых и заднем своде влагалища и из цервикального канала. Мужчины Субъективные симптомы: ■ слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); ■ дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); ■ боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку. 731 Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия моче- испускательного канала, инфильтрация стенок уретры; ■ слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры. диаГноСтика Показанием к обследованию на ureaplasma spp. и/или m. hominis являетсяна- личие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в обла- сти урогенитального тракта и репродуктивной системы, дисбиотических на- рушений вагинальной микробиоты при отсутствии патогенных возбудителей. При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного про- цесса обследованию подлежат: ■ доноры спермы; ■ пациенты с диагнозом бесплодие; ■ пациенты, имеющие в анамнезе невынашивание беременности и пери- натальные потери. Клиническим материалом для лабораторных исследований является: ■ у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, влагалища, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молеку- лярно-биологическими методами); ■ у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущен- ной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); ■ у детей и у женщин , не имевших в анамнезе половых контактов с пенетра- цией, — отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагали- ща; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — отделяемое цервикального канала. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований не- обходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: 1) сроки получения клинического материала с учетом применения антибак- териальных лекарственных препаратов: для идентификации культуральным методом — не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) — не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов; 2) получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных вы- делений — через 15—20 минут после мочеиспускания; 3) получение клинического материала из цервикального канала и влага- лища вне менструации; 4) соблюдение условий доставки образцов в лабораторию. С позиций доказательной медицины применение биологических, хими- ческих и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно. Верификация диагноза заболеваний, вызванных ureaplasma spp. и/или m. hominis , базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов: Урогенитальные заболевания, вызванные ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Инфекции, передаваемые половым пу тем 732 ■ молекулярно-биологических, направленных на обнаружение специфи- ческих фрагментов ДНК ureaplasma spp. и m. hominis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации или ■ культурального исследования с использованием тест-систем (разрешен- ных к медицинскому применению в Российской Федерации), позволяю- щих идентифицировать и оценить количество микоплазм (ureaplasma spp. и m. hominis), основываясь на степени гидролиза мочевины или аргинина и определять чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При этом целесообразность применения методики количе- ственного определения, как и клиническое значение полученных резуль- татов, убедительно не доказаны. Традиционная диагностика, основанная на культивировании микроорганизмов (уреаплазм, микоплазм), на чаш- ках с агаровой средой и последующей микроскопической идентифика- цией колоний в широкой практике не рекомендуется. С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробио- ценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопи- ческое исследованиеклинического материала. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у муж- чин, является обнаружение: ■ в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000; ■ в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении све- тового микроскопа ×400. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у жен- щин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, яв- ляется обнаружение 15—20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000, а также отношение полиморфно- ядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 и наличие слизисто- гнойных выделений из цервикального канала. Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для об- наружения антител к ureaplasma spp. и/или m. hominis недопустимо использо- вать для диагностики заболеваний, вызванных ureaplasma spp. и m. hominis. 733 Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в сле- дующих случаях: ■ акушера-гинеколога — при вовлечении в воспалительный процесс орга- нов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными ureaplasma spp. и/или m. hominis; ■ уролога — с целью диагностики возможных осложнений со стороны ре- продуктивной системы. диффренциальная диагностика Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных ureaplasma spp. и m. hominis, — уретрита, вагинита и цервицита — не являются специфич- ными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных пато- генными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis m. genitalium) и условно- патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизма- ми, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является наличие клинико-лабо- раторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при ко- тором не выявлены другие, более вероятные возбудители: C. trachomatis, N. gonorrhoeae , T. vaginalis, m. genitalium. При выявлении m. hominis и/или ureaplasma spp. в количестве > 10 4 КОЕ (ГЭ)/мл(г) и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится. Показанием к проведению лечения при отсутствии клинических при- знаков воспалительного процесса является выявление ureaplasma spp. и/или m. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом бесплодие и женщин с невы- нашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. Половые партнеры лиц, инфицированных ureaplasma spp. и/или m. hominis , подлежат лечению при наличии у них клинической симптомати- ки и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых орга- нов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса). цели лечения ■ клиническое выздоровление; ■ ликвидация лабораторных признаков воспаления; ■ предотвращение развития осложнений. общие замечания по терапии Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллер- гические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций). Урогенитальные заболевания, вызванные ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Инфекции, передаваемые половым пу тем 734 С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотера- пии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептически- ми препаратами не рекомендовано. До настоящего времени не получено достаточного количества данных о причинной связи генитальных микоплазм (m. hominis и ureaplasma spp.) с рецидивирующими спонтанными абортами и невынашиванием беремен- ности. В то же время при отягощенном акушерском анамнезе целесообраз- но проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и эрадикацию потенциальных возбудителей ВЗОМТ (С). Лечение заболеваний, вызванных ureaplasma spp. и m. hominis, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения ■ доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней (В) [1—14] или ■ джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней (В) [1—14]. особые ситуации Лечение беременных ■ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней (С) [15—17]. Лечение детей (с массой тела менее 45 кг) ■ джозамицин 50 мг на кг массы тела, разделенные на 3 приема в сутки, пе- рорально в течение 10 дней (d) [12, 18]. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лаборатор- ных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных — течения настоящей беременности. В зависимо- сти от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на про- водимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необ- ходимости — результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 14 дней. требования к результатам лечения ■ клиническое выздоровление; ■ ликвидация лабораторных признаков воспаления. Эрадикация m. hominis и/или ureaplasma spp. не является требованием к результатам лечения. 735 Установление излеченности заболеваний, вызванных ureaplasma spp. и m. hominis, проводится на основании микроскопического исследования клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала (для оценки лабораторных признаков воспалительного процесса), культурально- го метода исследования — через 14 дней после окончания лечения, на ос- новании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) — не ранее чем через месяц после окончания лечения. тактика при отсутствии эффекта от лечения ■ дополнительное обследование на наличие иных возбудителей инфекци- онного процесса; ■ назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы; ■ увеличение длительности терапии до 14 дней. литература 1. Sloan B., Scheinfeld N. The use and safety of doxycycline hyclate and oth- er Second generation tetracyclines. Expert opinion on drug safety 2008 Sep; 7 (5): 5717. 2. Waites K. B., Crabb d. M., duffy L. B. Comparative in vitro susceptibilities of human mycoplasmas and ureaplasmas to a new investigational ketolide, CEM- 101. Antimicrobial agents and chemotherapy 2009 May; 53 (5): 2139—41. 3. Guangyong Ye, Zhou Jiang, Min Wang, Jiamin Huang, Guochen Jin. The Resistance Analysis of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Female Reproductive Tract Specimens Shiming Lu Cell Biochem Biophys dOI 10.1007/s12013-013-9691-8. 4. Zhou Jiang, Min Wang, Jiamin Huang, Guochen Jin, Shiming Lu. detec- tion and the antibiotic susceptibility analysis of mycoplasma and chlamydia in urogenital tract infections of 327 cases patients with tubal infertility. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing du Xue Za Zhi 2011 Jun; 25 (3): 201—4. 5. Sonia Caracciolo, Carlo Bonfanti, Nino Manca, Maria Antonia de Frances- co. Incidence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Urea- plasma urealyticum isolated in Brescia, Italy, over 7 years. J Infect Chemother dOI 10.1007/s10156-012-0527-z. 6. Lysenko O. V., Kuznechenkova T. V., Iglikov V. A., deryabina V. P. Prevalence of urogenital inflammatory diseases associated with genital mycoplasmas. treatment efficacy. Vest dermatol Venerol 2010; 83—88. 7. Leli C., Mencacci A., Bombaci J.C., d’Alo F., Farinelli S., Vitali M. et al. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in a population of Italian and immigrant outpatients. Infez Med 2012; 20: 82—87. Урогенитальные заболевания, вызванные ureaplasma spp., Mycoplasma hominis Инфекции, передаваемые половым пу тем 736 8. Zhu C., Liu J., Ling Y., dong C., Wu T., Yu X. et al. Prevalence and antimi- crobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Chinese women with genital infectious diseases. Indian J dermatol Venereol Leprol 2012; 78: 406—407. 9. Farkas B., Ostorhazi E., Ponyai K., Toth B., Adlan E., Parducz L. et al. [Fre- quency and antibiotic resistance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in genital samples of sexually active individuals]. Orv Hetil 2011, 152: 1698—1702. 10. Krausse R., Schubert S. In-vitro activities of tetracyclines, macrolides, fluoroquinolones and clindamycin against Mycoplasma hominis and Urea- plasma ssp. isolated in Germany over 20 years. Clin Microbiol Infect 2010, 16: 1649—1655. 11. Kilic d., Basar M.M., Kaygusuz S., Yilmaz E., Basar H., Batislam E. Preva- lence and treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma hominis in patients with non-gonococcal urethritis. Jpn J Infect dis 2004, 57: 17—20. 12. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, переда- ваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК). М., 2012. 13. Кубанова А. А., Рахматулина М. Р. Урогенитальные инфекционные забо- левания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические реко- мендации. Вестн дерматол венерол 2009; 3: 78—84. 14. Рахматулина М. Р. Урогенитальные заболевания, вызванные гениталь- ными микоплазмами (mycoplasma genitalium, ureaplasma spp., myco plasma hominis ) Consilium medicum 2012; 2: 22—25. 15. Eunha Koh, Sunjoo Kim, In-Suk Kim, Kook-Young Maeng, Soon-Ae Lee. Antimicrobial Susceptibilities of ureaplasma urealyticum and mycoplasma hominis in Pregnant Women Korean J Clin Microbiol Vol. 12, No. 4, decem- ber, 2009. 16. Seong Jin Choi, M. d., Soon deok Park, M. S., In Ho Jang, M. S., Young Uh, M. d., Anna Lee, M.d The Prevalence of Vaginal Microorganisms in Pregnant Women with Preterm Labor and Preterm Birth Ann Lab Med. 2012 May; 32(3): 194–200. Published online 2012 April 18. doi: 10.3343/ alm.2012.32.3.194 PMCId: PMC3339299. 17. Mehmet Refik Bayraktar, Ibrahim Halil Ozerol, Nilay Gucluer, Onder Celik. Prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Urea- plasma urealyticum in pregnant women International Journal of Infectious diseases (2010) 14, e90—e95. 18. Рахматулина М. Р., Касаткина И. С. Современные представления о роли генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, методах их диагностики и лечения у детей. Вестн дерматол венерол 2011; 1: 15—23. |