Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
737 уроГениталЬныЙ кандидоз Разработано совместно с Российским обществом акушеров-гинекологов Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Уро- генитальный кандидоз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Рахматулина Маргарита Рафиковна — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва. Малова Ирина Олеговна — заведующий кафедрой дерматовенерологии фа- культета повышения квалификации и профессиональной переподготовки спе- циалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский универси- тет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск. Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дермато- венерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицин- ских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. Аполихина Инна Анатольевна — заведующая гинекологическим отделе- нием восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, ги- некологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гине- кологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государ- ственного медицинского университета имени И. М. Сеченова, г. Москва. Мелкумян Алина Грантовна — научный сотрудник отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздра- ва России, кандидат медицинских наук, г. Москва. определение Урогенитальный кандидоз — воспалительное заболевание мочеполового тракта, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В37 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ К грибам рода Candida, вызывающим развитие урогенитального кандидо- за (УГК), относятся Candida albicans — доминирующий возбудитель заболе- вания (выявляется у 90—95% больных УГК), а также представители Candida Урогенитальный кандидоз Инфекции, передаваемые половым пу тем 738 non-albicans видов (чаще — C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, реже — C. lipolytica, C. rugosa, C. norvegensis, C. famata, C. zeylanoides), выяв- ляемые, как правило, при рецидивирующем УГК, протекающем на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, постменопаузы. Candida spp. — услов- но-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэро- бами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (например, слизистой оболочке влагалища). УГК является широко распространенным заболеванием, чаще наблюда- ется у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидоз- ного вульвовагинита составляет 30—45% в структуре инфекционных пора- жений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70—75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5—10% из них заболевание приобретает рецидивирующий харак- тер. К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы — около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод забо- левания. Кандидозный вульвовагинит редко наблюдается у женщин в пост- менопаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормо- нальную терапию. УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопости- та у мужчин — половых партнеров женщин с УГК. К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные забо- левания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным факторам риска — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессан- тов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тка- ней, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное исполь- зование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов. Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным им- мунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителио- цитов влагалища. клаССификациЯ В37.3 Кандидоз вульвы и вагины В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный: баланит (N51.2) уретрит (N37.0) 739 клиниЧеСкаЯ картина Клиническая классификация УГК включает в себя острую и хрониче- скую форму заболевания в соответствии с характером его течения. Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация: ■ неосложненный (спорадический) УГК: как правило, вызывается C. albi- cans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульво- вагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.); ■ осложненный УГК: как правило, вызывается Candida non-albicans; явля- ется рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая остро- воспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболо- чек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма. Женщины Субъективные симптомы: ■ белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед мен- струацией; ■ зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; ■ белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные ва- гинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища; ■ трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, зад- ней спайки и перианальной области; ■ при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения. К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспа- лительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в пато- логический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений тече- ния беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального Урогенитальный кандидоз Инфекции, передаваемые половым пу тем 740 инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутроб- ной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у жен- щин возможно развитие кандидозного эндометрита. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной ин- фекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. Мужчины Субъективные симптомы: ■ покраснение и отечность в области головки полового члена; ■ зуд, жжение в области головки полового члена; ■ высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ диспареуния (болезненность во время половых контактов); ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области головки полового члена; ■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ трещины в области головки полового члена. диаГноСтика Верификация диагноза урогенитального кандидоза базируется на резуль- татах лабораторных исследований: ■ микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных метилено- вым синим по Граму (при УГК наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida — псевдомицелия и почкующихся дрожжевых кле- ток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65— 85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) — 100%; ■ культурального исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов), которое показано при клинических проявлениях УГК, при отрицательном результате ми- кроскопического исследования на фоне клинических проявлений за- болевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устой- чивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное ис- следование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам; 741 ■ для детекции грибов рода Candida могут быть использованы молекуляр- но-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Необходимость ви- довой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. Консультации других специалистов (гинекологов, гинекологов-эндокрино- логов, эндокринологов, гастроэнтерологов) рекомендованы в случае часто- го рецидивирования УГК после проведенного лечения с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микробиоты. дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику урогенитального кандидозаследует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленны- ми патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, m. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными, аэробными и анаэробными микроорганиз- мами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом), виру- сом простого герпеса. леЧение показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является установленный на основа- нии клинической картины и лабораторных исследований диагноз урогени- тального кандидоза. Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификации Candida spp. при отсутствии воспалитель- ных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10–20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp. Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогениталь- ного кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров (B) [1, 2]. При развитии у половых партнеров явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение их обследования и при необходимости — лечения. цели лечения ■ клиническое выздоровление; ■ нормализация лабораторных показателей (отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследо- вании; отсутствие роста или значительное снижение концентрации гри- бов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта); Урогенитальный кандидоз Инфекции, передаваемые половым пу тем 742 ■ предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур, неонатального кандидоза. общие замечания по терапии В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антими- котическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования — препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы (A) [3, 4, 5]. Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латекс ных презервативов и диаф рагм. Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики, а также ваги- нальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагиналь- ного микроценоза не является доказанной, так как систематические обзо- ры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Лечение кандидоза вульвы и вагины ■ натамицин, вагинальные суппозитории (В) 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней [6, 7, 8], или ■ клотримазол, вагинальная таблетка (A) 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней [3—5, 9], или ■ клотримазол, крем 1% (А) 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7—14 дней [1, 9—13], или ■ итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в тече- ние 10 дней (С) [3, 14, 15], или ■ миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (B) [11, 16—19], или ■ бутоконазол, 2% крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном одно- кратно (В) [16, 18, 19], 743 или ■ флуконазол 150 мг перорально однократно (A) [4, 5, 13, 20, 21], или ■ итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (А) [10, 21, 22]. При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульво- вагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной тера- пии препаратами группы азолов до 10—14 дней (d) или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа (d) [3, 23]. Лечение кандидозного баланопостита ■ натамицин, 2% крем 1—2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней (d) [24], или ■ клотримазол, 1% крем 2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней (d) [3, 23, 25], или ■ флуконазол 150 мг перорально однократно (В) [13, 20], или ■ итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (d) [30]. Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза Лечение хронического рецидивирующегоУГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для это- го используются схемы лечения, указанные выше. При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызван- ном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение мест- нодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней (С) или флуконазо- ла: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа (С) [3, 23]. При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6—12 дней (С) [4, 6—8]. После достижения клинического и микробиологического эффекта ре- комендуется второй этап терапии — поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов: ■ натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю (С) [6—8], или ■ клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю (С) [10, 26], или ■ флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю (C) [27]. При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии. Урогенитальный кандидоз Инфекции, передаваемые половым пу тем 744 особые ситуации Лечение беременных Применяют местнодействующие антимикотические средства: ■ натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3—6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности) (С) [6, 28, 29], или ■ клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в те- чение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (С) [3, 23], или ■ клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в те- чение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (С) [3, 23, 30]. Лечение детей ■ флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела — суточная доза внутрь однократно (С) [3, 23, 30]. требования к результатам лечения ■ клиническое выздоровление; ■ нормализация микроскопической картины и показателей культурально- го исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой). Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней по- сле окончания лечения. |