Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
клиниЧеСкаЯ картина Детская почесуха (строфулюс, детская папулезная крапивница) начинает развиваться в течение первого года жизни ребенка, но наиболее выраженные проявления заболевания наблюдаются в возрасте от 2 до 8 лет. Первичными морфологическими элементами на коже являются волдыри размером от 2 до 10 мм, в центральной части которых располагается узелок, увенчанный вези- кулой (серопапула). На фоне интенсивного зуда сначала появляются уртикар- ные высыпания, в центре которых на отечном эритематозном фоне формиру- ются плотные серопапулы величиной с просяное зерно с мелким пузырьком на верхушке. Волдырь исчезает через 6—12 часов. Вследствие экскориаций па- пулы инфильтрируются, а на месте везикул образуются геморрагические ко- рочки. Встречаются и самостоятельные серопапулы, окруженные небольшим венчиком гиперемии, но не имеющие волдырей в основании, а также урти- карные элементы без папул и везикул. Высыпания и зуд возникают приступо- образно и локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, ягодиц, ладоней и подошв, реже — на коже лица и во- лосистой части головы. Во время приступа высыпаний отмечаются интенсив- ный зуд, особенно вечером и ночью, что приводит к нарушениям сна, раздра- жительности. Иногда отмечаются кратковременное повышение температуры тела до 37,5—38 °С, изменения клинического анализа крови (эозинофилия, анемия, может быть лимфоцитоз, повышенная СОЭ), полиаденопатия. Почесуха взрослых (почесуха простая Гебры) может проявляться в двух формах: острой и хронической. Острая форма заболевания характеризуется появлением на коже разги- бательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже — тулови- ща диссеминированных полушаровидных папул плотной консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию, красновато-бурого цвета, которые вследствие отека могут приобретать уртикарный характер (отечные папулы) на фоне интенсивного зуда. В результате экскориаций поверхность Болезни кожи 408 их покрывается геморрагическими корочками, при отторжении которых остаются временная пигментация или белесоватые рубчики. Высыпани- ям предшествуют незначительные нарушения общего состояния в течение 1—2 дней. Острая форма заболевания может продолжаться от 2 недель до 4 месяцев. У больных вследствие мучительного зуда возникают невротиче- ские расстройства: раздражительность, бессонница. Хроническая форма заболевания отличается длительным рецидивирую- щим течением и проявлением наряду с папулезными высыпаниями очагов лихенификации. У лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиоле- товым лучам обострения нередко имеют сезонный характер (весенняя или летняя формы почесухи) и характеризуется локализацией высыпаний на от- крытых участках кожи. Узловатая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесу- ха Гайда) встречается редко, преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. Характеризуется наличием мономорфных высыпаний, представлен- ных изолированными крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в диа- метре) полушаровидными или округлыми плотными папулами и узлами, резко выступающими над уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем становятся красновато-коричневыми. Поверх- ность элементов гладкая, далее на поверхности могут появляться чешуйки или гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного приступообразного зуда на них появляются экскориации, покрытые гемор- рагическими корочками. Разрешение патологических элементов нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних ко- нечностей, реже — на сгибательных поверхностях, спине. Заболевание сопровождается интенсивным биопсирующим приступо- образным зудом, усиливающимся после возникновения высыпаний, что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи. Заболевание длится годами и сопровождается короткими ремиссиями. диаГноСтика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания. По показаниям и с целью проведения дифференциальной ди- агностики назначаются следующие лабораторные исследования: ■ клинические анализы крови и мочи; ■ биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза; ■ анализ кала на яйца глист; ■ серологическая диагностика паразитарных заболеваний — выявление ан- тител к антигенам лямблий, аскарид, описторхисов и др.; ■ обследование на ВИЧ-инфекцию (определение IgM- и IgG-антител к HIV1, HIV2) и гепатиты В и С (определение HCV-антител, HBs-антигена); ■ гистологическое исследование биоптатов кожи; 409 Пруриго ■ микроскопическое исследование соскоба с кожи на чесоточного клеща; ■ определение сывороточных аллерген-специфических антител (пищевых, бытовых, пыльцевых, эпидермальных, к лекарственным препаратам, уку- сам насекомых). По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастро- энтеролога, невропатолога, эндокринолога, оториноларинголога, гинеколо- га, онколога, физиотерапевта. дифференциальная диагностика Проводится с укусами насекомых, чесоткой, педикулезом, токсикодер- мией, нейродермитом, аллергическим дерматитом, экземой, стойкой папу- лезной крапивницей, ветряной оспой, герпетиформным дерматитом Дю- ринга, васкулитом. леЧение цели лечения ■ прекращение прогрессирования заболевания; ■ уменьшение зуда; ■ регресс высыпаний. общие замечания по терапии Антигистаминные препараты II поколения являются медикаментозной терапией первого выбора. При необходимости, если седативный эффект может принести пользу, применяют антигистаминные средства I поколения. При упорном течении заболевания применяют глюкокортикостероидные препараты системного действия. В наружной терапии используют растворы анилиновых красителей (ме- тиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый), топические глюко- кортикостероидные препараты. показания к госпитализации Отсутствуют. Схемы лечения Медикаментозная терапия Системная терапия 1. Антигистаминные препараты ■ диметиндена малеат (А): детям в возрасте от 1 месяца до 1 года — 3—10 капель перорально 3 раза в сутки, детям в возрасте от 1 года до 3 лет — 10—15 капель перорально 3 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 12 лет — 15—20 капель перорально 3 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 20—40 капель перорально 3 раза в сутки в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 16, 19], Болезни кожи 410 или ■ лоратадин (А): детям в возрасте от 2 до 12 лет — 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ дезлоратадин (А): детям в возрасте от 2 до 5 лет — 1,25 мг (2,5 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально, детям в возрасте от 6 до 11 лет — 2,5 мг (5 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально, детям в возрасте старше 12 лет и взро- слым — 5 мг (10 мл сиропа) 1 раз в сутки перорально в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ фексофенадина гидрохлорид (А): детям в возрасте от 6 до 12 лет — 30 мг перорально 1—2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым 120—180 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ левоцетиризин (А): детям в возрасте старше 6 лет и взрослым — 5 мг пер- орально 1 раз в сутки в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 12, 16], или ■ цетиризина гидрохлорид (А): детям в возрасте от 6 до 12 месяцев — 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 2 лет — 2,5 мг (5 капель) перорально 1—2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 6 лет и взрослым — 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14—28 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ хлоропирамина гидрохлорид (С): детям в возрасте от 1 месяца до 1 года 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки, детям в возрасте от 6 до 14 лет — 10—20 мг (0,5—1 мл раствора) внутри- мышечно 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — 20— 40 мг (1—2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ хлоропирамина гидрохлорид(С): детям в возрасте до 1 года — 6,25 мг перорально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте от 1 до 6 лет — 8,3 мг пер- орально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте от 6 до 14 лет — 12,5 мг пер- орально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — 25 мг перорально 3—4 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ дифенгидрамина гидрохлорид (С): детям в возрасте от 2 месяцев до 2 лет — 2—5 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 5 лет — 5—15 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 12 лет — 15—30 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 30—50 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], 411 Пруриго или ■ дифенгидрамина гидрохлорид (С): детям в возрасте старше 12 лет и взро- слым 10—50 мг (1—5 мл раствора) внутримышечно 1—3 раза в сутки в те- чение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ клемастина фумарат (С): детям в возрасте от 1 года до 3 лет — 2—2,5 мл (200—250 мкг) перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 6 лет — 5 мл (500 мкг) перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 6 до 12 лет — 0,5—1 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взро- слым — 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ клемастина фумарат (С): детям — 25 мг на кг массы тела в сутки вну- тримышечно; взрослым — 2 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ хифенадина гидрохлорид (С): детям в возрасте от 2 до 3 лет — 5 мг пер- орально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 7 лет — 10 мг перораль- но 2 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 12 лет — 10—15 мг перорально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым — 25—50 мг перорально 2—4 раза в сутки в течение 5—7 дней [1, 4, 7, 11, 16], или ■ эбастин (С): детям в возрасте от 6 до 12 лет — 5 мг (5 мл сиропа) перораль- но 1 раз в сутки, детям в возрасте от 12 до 15 лет — 10 мг (10мл сиропа) пер- орально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 15 лет и взрослым — 10— 20 мг (10—20 мл сиропа) перорально 1 раз в сутки в течение 10—14 дней [1, 4, 7, 11, 16]. 2. Транквилизаторы: ■ гидроксизин (В): детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 1—2,5 мг на кг мас- сы тела в сутки, детям в возрасте старше 6 лет — 1—2 мг на кг в сутки, взрослым — 25 мг 2—4 раза в сутки в течение 3—4 недель [2, 18]. 3. Глюкокортикостероидные препараты: ■ преднизолон (С) 20—40 мг в сутки перорально в течение 1—2 месяцев с последующей отменой [5, 6, 8, 11] или ■ бетаметазон (С)1 мл 1 раз в 2—3 недели внутримышечно, на курс 3—4 инъек ции [5, 6, 8, 11]. Наружная терапия 1. Глюкокортикостероидные препараты (В) [1, 5, 6, 8, 11]: ■ гидрокортизона ацетат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ метилпреднизолона ацепонат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—4 недель, Болезни кожи 412 или ■ флуметазона пивалат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ алклометазона дипропионат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в тече- ние 2—4 недель, или ■ бетаметазона дипропионат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—4 недель, или ■ бетаметазона валерат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ мометазона фуроат в виде аппликаций 1 раз в сутки в течение 2—4 недель, или ■ гидрокортизона 17-бутират в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ триамцинолона ацетонит в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ флутиказона пропионат в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ флуоцинолона ацетонид в виде аппликаций 1—3 раза в сутки в течение 2—4 недель, или ■ клобетазола пропионат в виде аппликаций 1—2 раза в сутки, в течение 2—4 недель. При узловатой почесухе целесообразны внутриочаговые инъекции глю- кокортикостероидных препаратов —гидрокортизона (С), триамциноло- на (В), бетаметазона дипропионата (С) [5, 6, 13, 15]. 2. Пасты, кремы, мази, содержащие деготь, ихтиол, нафталан (5—10% дегтярная мазь, 2—5% нафталана, борно (3—5%)-дегтярная (5—10%) мазь, 5% ихтиоловая мазь) на ночь под окклюзионную повязку в течение 3 недель (С) [1, 8, 11]. 3. Кремы и мази с противозудными средствами — ментолом, анестезином, димедролом, фенистилом (С) [1, 8, 11]. Немедикаментозная терапия Физиотерапевтическое лечение ■ селективная фототерапия (С) 4—5 раз в неделю, на курс 20—30 сеансов [8, 11], 413 Пруриго или ■ ПУВА-терапия (B) 4 раза в неделю, на курс 15—20 сеансов (в тяжелых слу- чаях при распространенных зудящих высыпаниях) [3, 9—11, 14,1 7]. требования к результатам лечения ■ прекращение зуда; ■ разрешение высыпаний. тактика при отсутствии эффекта от лечения Консультации других специалистов, выявление и лечение соматической патологии. профилактика Методов профилактики не существует. литература 1. Viraben R. Prurigo strophulus: cutaneous manifestation of hypersensitivity to environmental arthropods. Ann dermatol Venereol 1996; 123 (11): 751—6. 2. Lader Scotto J. A multicenter double-blind comparison of hydroxizine in patient with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology 1998; 139: 402—6. 3. Clark A. R., Jorizzo J.L., Fleischer A.B. Papular dermatitis (subacute prurigo, „itchy red bump“ disease): pilot study of phototherapy // Am Acad dermatol 1998 Jun;38 (6 Pt 1): 929—933. 4. duBuske L. M. Pharmacokinetics/pharmacodynamics and psychomotor per- formance aspects of antihistamine therapies. Clin Appl Immunol Rev 2001; 1: 277—289. 5. Barnes P. J. Molecular mechanisms of corticosteroids in allergic diseases // Allergy. 2001. Vol. 56. Supp. 10. P. 928—936. 6. Barnes P. J. Optimizing the anti-inflammatory effects of corticosteroids. Eur Resp Rev 2001; 11: 78: 15—22. 7. Bender B.G., Berning S., dudden R., Milgrom H., Tran Z.V. Sedation and performance impairment of diphenhydramine and second-generation antihis- tamines: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2003 Apr; 111 (4): 770—6. 8. Lee M. R., Shumack S. Prurigo nodularis: a review. Australas J dermatol 2005 Nov; 46 (4): 211—218. 9. Gambichler T., Hyun J., Sommer A., Stücker M., Altmeyer P., Kreuter A. A randomised controlled trial on photo(chemo)therapy of subacute prurigo. Clin Exp dermatol. 2006 May; 31 (3): 348—353. Болезни кожи 414 10. Rombold S., Lobisch K., Katzer K. Grazziotin T.C., Ring J., Eberlein B. Ef- ficacy of UVA1 phototherapy in 230 patients with various skin diseases. Pho- todermatol Photoimmunol Photomed. 2008 Feb; 24 (1): 19—23. 11. Maruani A., Samimi M., Lorette G. Prurigo. Presse Med 2009 Jul-Aug; 38 (7—8): 1099—1105. 12. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Удовиченко Е. Н., Перфилова И. А. Ле- воцетиризин: современные аспекты применения при аллергических заболеваниях с точки зрения доказательной медицины. Клин фармакол 2010; 5: 56—61. 13. Richards R. N. Update on intralesional steroid: focus on dermatoses. J Cutan Med Surg. 2010 Jan-Feb; 14 (1): 19—23. 14. Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp dermatol. 2010 Jul; 35 (5): 549—550. 15. Saraceno R., Chiricozzi A., Nisticò S.P., Tiberti S., Chimenti S. An occlusive dressing containing betamethasone valerate 0.1% for the treatment of prurigo nodularis. dermatolog Treat 2010 Nov; 21 (6): 363—6. 16. Murota H., Kitaba S., Tani M., Wataya-Kaneda M., Azukizawa H., Tane- mura A., Umegaki N., Terao M., Kotobuki Y., Katayama I. Impact of seda- tive and non-sedative antihistamines on the impaired productivity and quality of life in patients with pruritic skin diseases. Allergol Int. 2010 dec; 59 (4): 345—354. 17. Bruni E., Caccialanza M., Piccinno R. Phototherapy of generalized prurigo nodularis. Clin Exp dermatol. 2010 Jul; 35 (5): 549—550. 18. dazzi C., Erma d., Piccinno R., Veraldi S., Caccialanza M. Psychological factors involved in prurigo nodularis: A pilot study. J dermatolog Treat. 2011 Aug; 22 (4): 211—4. 19. Тёрёк Е., Катона М. Применение диметиндена малеата при различных зудящих заболеваниях кожи в детском возрасте. Клинические исследо- вания 2011; № 4: 45—48. Псориаз 415 пСориаз Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли- нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Псо- риаз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дермато- логии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и кос- метологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва. |