Инфляция в РФ. По ведению больных инфекциями,передаваемыми половым путем,и урогенитальными инфекциями
 Скачать 3.48 Mb.
|
|
149 Дерматит герпетиформный 4. Christensen O. B., Hindsén M., Svensson A. Natural history of dermatitis her- petiformis in southern Sweden. dermatologica 1986; 173: 271—277. 5. Burrows d. The prevalence of dermatitis herpetiformis. Br J dermatol 1972; 86: 437. 6. Buckley d. B., English J., Molloy W. et al. dermatitis herpetiformis: a review of 119 cases. Clin Exp dermatol 1983; 8: 477—487. 7. Gawkrodger d. J., Blackwell J. N., Gilmour H. M. et al. dermatitis herpetifor- mis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984; 25: 151—157. 8. Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a country in central Sweden, with comments on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta derm Venereol 1984; 64: 144—150. 9. Самцов А. А., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. Монография. СПб: КОСТА 2012. 144 с. 10. Salmi T. T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J dermatol 2011; 165: 354. 11. Форма Федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации за 2014 г.». 12. Bonciani d., Verdelli A., Bonciolini V. et al. dermatitis herpetiformis: from the genetics to the development of skin lesions. Clin dev Immunol 2012; 2012: 239691. 13. Herrero-González J. E. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Actas dermosifiliogr 2010; 101 (10): 820—826. 14. Hull C. dermatitis herpetiformis. UpTodate. Available at URL: http://www. uptodate.com/contents/dermatitis-herpetiformis. 15. Caproni M., Antiga E., Melani L., Fabbri P. Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad dermatol Venereol 2009; 23 (6): 633—638. 16. Ingen-Housz-Oro S., Joly P., Bernard P. et al. Centres de référence des mala- dies bulleuses auto-immunes. Société Française de dermatologie. derma- titis herpetiformis. Guidelines for the diagnosis and treatment. Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de derma- tologie (in French). Ann dermatol Venereol 2011; 138 (3): 271—273. 17. Bolotin d., Petronic-Rosic V. dermatitis herpetiformis. Part II: diagnosis, management and prognosis. J Am Acad dermatol 2011; 64: 1027—1034. Болезни кожи 150 иХтиоз Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клини- ческих рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Ихтиоз»: Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва. Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государст- венный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва. Галлямова Юлия Альбертовна — профессор кафедры дерматовенерологии, косметологии и микологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. Прошутинская Диана Владиславовна — ведущий научный сотрудник от- дела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовене- рологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва. определение Ихтиоз (от греч. ichthys — рыба) — наследственное заболевание кожи, ха- рактеризующееся диффузным нарушением кератинизации по типу гипер- кератоза. Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: Q80 ЭтиолоГиЯ и ЭпидемиолоГиЯ Вульгарный ихтиоз характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессив- ностью. Основной генетически обусловленный дефект — нарушение экс- прессии белка кератогиалиновых гранул профилаггрина. Обнаружен по- лиморфизм генов на хромосоме 1q22. Идентифицированы мутации в гене профилаггрина (R501Х и 2282del4). Не исключается возможность вовлече- ния нескольких генов, один из которых влияет на экспрессию профилаг- грина. Дефицит филаггрина приводит к снижению содержания свободных аминокислот в роговом слое эпидермиса, способных удерживать воду, что обусловливает повышенную сухость кожи больных вульгарным ихтиозом. Распространенность заболевания в популяции составляет 1:250 (среди подростков) и 1:5300 (среди взрослого населения). Х-сцепленный ихтиоз характеризуется рецессивным, сцепленным с Х-хро- мосомой типом наследования. Генетический дефект — мутации в гене стеро- идной сульфатазы с локусом на Хр22.32. Дефицит данного фермента приводит к отложению в эпидермисе избыточного количества холестерина сульфата, повышенному сцеплению роговых чешуек и ретенционному гиперкератозу. 151 Их тиоз Распространенность заболевания в популяции составляет 1:2000—1:9500. Болеют только лица мужского пола. Пластинчатый ихтиоз может наследоваться как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно-доминантно. В ряде случаев обнаруживают мутации гена, кодирующего фермент трансглутаминазу кератиноцитов (хромосома 14q11), что приводит к дефекту клеток структуры рогового слоя. Распространенность заболевания в популяции составляет 1:200 000— 1:300 000. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия —аутосомно-доми- нантный тип наследования прослеживается примерно в половине случаев. В остальных случаях в родословных имеются только по одному пробанду. Об- наружено сцепление с 12q11-13 и 17q12-q21 (мутации генов кератинов К1 и К10). Распространенность заболевания в популяции составляет 1:300 000. Ихтиоз плода характеризуетсяаутосомно-рецессивным типом наследова- ния с полной пенетрантностью гена, экспрессивность — от средней тяжести до тяжелых клинических проявлений. Частота распространения в популяции 1:300 000. Другой врожденный ихтиоз —в данную группу включен ряд синдромов, включающих ихтиоз как один из симптомов: синдром Нетертона, синдром Руда, синдром Шегрена — Ларссона, синдром Юнга — Фогеля, линеарный огибающий ихтиоз Комеля. клаССификациЯ Q80.0 Ихтиоз простой (син.: вульгарный аутосомно-доминантный ихти- оз, обычный ихтиоз) Q80.1 Ихтиоз, связанный с X-хромосомой (син.: X-сцепленный ихтиоз, чернеющий ихтиоз) Q80.2 Пластинчатый ихтиоз (син.: ламеллярный ихтиоз, «коллодиевый ребенок», сухая ихтиозиформная эритродермия) Q80.3 Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (син.: эри- тродермия Брока, ихтиозиформный эпидермолитический гиперкератоз) Q80.4 Ихтиоз плода (син.: «плод Арлекин», кератоз врожденный, ихтиоз внутриутробный, гиперкератоз универсальный врожденный) Q80.8 Другой врожденный ихтиоз (врожденная небуллезная ихтиозиформ- ная эритродермия) клиниЧеСкаЯ картина вульгарный ихтиоз Основными клиническими признаками заболевания являются шелуше- ние, повышенная складчатость ладоней и подошв, фолликулярный гипер- кератоз. Шелушение наиболее выражено на разгибательных поверхностях конеч- ностей, меньше поражены кожа спины и живота, волосистой части головы. Болезни кожи 152 Чешуйки в основном мелкие, тонкие, с волнистыми краями, их цвет варьи- рует от белого и темно-серого до коричневого. На коже голеней чешуйки самые темные и толстые, полигональной формы, плотно прикрепленные. Фолликулярный гиперкератоз в виде мелких суховатых узелков в устьях во- лосяных фолликулов наблюдается на коже бедер, плеч, предплечий и яго- диц, также может локализоваться на коже туловища, лица. При пальпации пораженных очагов определяется синдром «терки». Ладони и подошвы имеют подчеркнутый рисунок, повышенную складча- тость, что придает им старческий вид. Летом на подошвах часто появляются болезненные трещины. Ногтевые пластинки ломкие, крошатся со свобод- ного края, иногда развивается онихолизис. Волосы истончаются, становятся редкими. Экспрессивность вульгарного ихтиоза вариабельна. Встречаются абортивные формы заболевания, для которых характерна сухость кожи с не- значительным шелушением и повышенная складчатость ладоней и подошв. Заболевание характеризуется следующими признаками: 1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1-й и 2-й степеней родства. 2. Появление клинических симптомов на первом году жизни (3—7 меся- цев) или позднее (до 5 лет). 3. Четкая сезонность с улучшением в летнее время и усилением клиниче- ских проявлений в зимний период. 4. Ассоциация с аллергическими заболеваниями: больные вульгарным ихтиозом склонны к аллергическим заболеваниям и атопии. Частота соче- тания с атопическим дерматитом достигает 40—50%. Могут одновременно наблюдаться проявления бронхиальной астмы, вазомоторного ринита, кра- пивницы. Характерна непереносимость ряда пищевых продуктов и лекарст- венных препаратов. 5. Ассоциация с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтероколит, дискинезии желчевыводящих путей), реже наблюдается крип- торхизм или гипогенитализм (у 3% больных). Больные склонны к пиокок- ковым, вирусным и грибковым инфекциям. ихтиоз, связанный с Х-хромосомой Сразу после рождения или в первые недели жизни отмечается сухость кожного покрова. Позже появляются светло- и темно-коричневые чешуйки на разгибательных поверхностях конечностей. Задняя поверхность шеи из- за скопления чешуек приобретает «грязный» вид. Подмышечные впадины, локтевые ямки и область гениталий свободны от поражений. Отличитель- ной особенностью от других форм ихтиоза является отсутствие поражения кожи лица и кистей по типу «перчаток». Заболевание характеризуется следующими признаками: 1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1-й и 2-й степеней родст- ва. Болеют только лица мужского пола. Женщины являются гетерозиготны- ми носительницами дефектного гена, не имеющими клинических проявле- ний заболевания. 153 Их тиоз 2. Появление клинических симптомов с рождения или с первых недель жизни. 3. Слабовыраженная сезонность, однако большинство больных отмеча- ют улучшение состояния кожи в летний период. 4. Отсутствие ассоциаций с атопическим дерматитом и респираторной атопией у большинства больных. 5. Помутнение роговицы без нарушения зрения (у 50% больных), крип- торхизм (у 20% больных). пластинчатый ихтиоз Отмечается генерализованное пластинчатое шелушение, одновременно с которым обязательно наблюдается ладонно-подошвенный гиперкератоз, являющийся постоянным клиническим признаком заболевания. Чешуйки на гладкой коже обычно мелкие и светлые, на голенях крупные, образуют пластинчатое шелушение. У некоторых больных наблюдается деформация ушных раковин. Заболевание характеризуется следующими признаками: 1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1-й и 2-й степеней родства. 2. Появление клинических симптомов с рождения: плод рождается в кол- лоидной пленке или состоянии генерализованной эритродермии, затем, к 6—7 месяцам после рождения, развивается генерализованное пластинча- тое шелушение. 3. Отсутствие нарушений физического и психического развития у больных. 4. Отсутствие сезонности. врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия В области крупных естественных складок (коленных, локтевых, луче- запястных и голеностопных суставов, на шейных складках, в области под- мышечных впадин) наблюдается гиперкератоз с крупнопластинчатыми роговыми крошкоподобными образованиями. Очаги гиперкератоза буро- го, буро-черного или грязно-серого цвета. На фоне гиперкератоза первона- чально появляются пузыри с серозным содержимым, в последующем при- соединяется вторичная инфекция. Одновременно отмечаются повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфатических узлов. При от- торжении роговых наслоений остаются эрозированные очаги с заметными сосочковыми разрастаниями. Характерен неприятный запах из-за частого присоединения вторичной инфекции. Заболевание характеризуется следующими признаками: 1. Наличие ихтиоза у родственников пациента 1-й и 2-й степеней родства. 2. Появление клинических симптомов с рождения: при рождении кожа ребенка выглядит мацерированной, вскоре после рождения кожа становится сухой, а в крупных естественных складках — огрубевшей и крупноскладчатой. 3. Сезонность обострений заболевания: появление пузырей и последую- щее присоединение инфекции обычно наблюдается осенью и весной. Болезни кожи 154 ихтиоз плода Поражение захватывает весь кожный покров в виде сплошного, различ- ной толщины рогового панциря беловато-желтого или серовато-коричне- вого цвета, который растрескивается, и на суставных поверхностях обра- зуются глубокие бороздки. На голове больного наблюдается толстый слой роговых наслоений, имеющиеся волосы короткие, редкие или вовсе отсут- ствуют. Лицо деформировано и покрыто крупными роговыми пластинами. Рот широко раскрыт из-за сильной инфильтрации мягких тканей, в углах рта выявляются глубокие трещины. Губы утолщены, их слизистая оболоч- ка вывернута, наблюдается резко выраженный эктропион и разреженность ресниц. Ушные раковины деформированы и плотно прижаты к черепу или завернуты вперед. В ноздрях и слуховых проходах выявляются роговые на- слоения в виде пробок. Заболевание характеризуется появлением клинических симптомов с ро- ждения: при рождении кожа ребенка напоминает грубый сухой роговой пан- цирь серовато-беловатого или сиреневатого цвета, который в первые часы после рождения начинает темнеть. Новорожденные в 80% случаев рождают- ся недоношенными. диаГноСтика Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболе- вания. Для верификации диагноза применяются следующие лабораторные исследования : 1. Гистологическое исследование биоптатов кожи: Простой ихтиоз характеризуется умеренным гиперкератозом с образова- нием кератотических пробок в устьях волосяных фолликулов, истончением или отсутствием зернистого слоя. В дерме обнаруживаются скудные пери- васкулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, атрофичные сальные железы; количество волосяных фолликулов и потовых желез не изменено. Х-сцепленный ихтиоз характеризуется выраженным гиперкератозом, умеренным акантозом, периваскулярными лимфогистиоцитарными ин- фильтратами в дерме; зернистый слой не изменен или слегка утолщен (до 3—4 рядов клеток). Пластинчатый ихтиоз характеризуется гиперкератозом, очаговым па- ракератозом, акантозом, утолщением зернистого слоя местами до 5 рядов. В шиповатом слое наблюдается очаговый спонгиоз. Воспалительные изме- нения в дерме умеренно выражены. Сально-волосяные фолликулы атро- фичные, их количество уменьшено, потовые железы не изменены. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия характеризуется эпидермолитическим гиперкератозом, который включает в себя выражен- ный гиперкератоз, а также вакуольную и зернистую дистрофию клеток зер- нистого слоя и клеток верхних рядов шиповатого слоя. Резко базофильные гранулы кератогиалина выглядят слипшимися, с грубыми очертаниями. 155 Их тиоз Явные пузыри могут не определяться, однако обычно имеются щелевидные дефекты вследствие нарушения связей между сильно вакуолизированными клетками в верхних слоях эпидермиса. Ихтиоз плода характеризуется пролиферационным гиперкератозом (иногда с паракератозом), гранулезом, умеренным акантозом, гипертро- фией сосочков дермы, увеличением сальных и потовых желез, периваску- лярными инфильтратами. 2. Пренатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — обнаружение де- фицита стероидной сульфатазы в культуре клеток амниотической жидкости или в ткани хориона с помощью блотгибридизации ДНК периферических лимфоцитов по Саузерну. 3. Определение уровня сульфата холестерина в плазме крови пациента методом количественной спектрометрии выявляет повышение его уровня при Х-сцепленном ихтиозе. 4. Электронно-микроскопическое исследование кожи (назначается при необходимости дифференциальной диагностики) позволяет выявить следу- ющие признаки заболеваний: Вульгарный ихтиоз характеризуется резким снижением количества гранул кератогиалина, их мелкими размерами, локализацией у края пучков тоно- филаментов; снижением количества пластинчатых гранул; единичными зернистыми эпителиоцитами. Х-сцепленный ихтиоз характеризуется снижением содержания пластинча- тых гранул. В зернистом слое количество кератогиалиновых гранул не изме- нено, они обычной величины. Пластинчатый ихтиоз характеризуется метаболической активностью эпителиоцитов, о чем свидетельствует увеличение числа митохондрий и ри- босом в их цитоплазме. В клетках рогового слоя выявляют многочисленные липидные включения, в межклеточных промежутках — многочисленные пластинчатые гранулы. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия характеризуется аг- регацией тонофиламентов по периферии клеток, нарушением связи тоно- филаментов с десмосомами; в клетках зернистого слоя кроме скрученных тонофиламентов в большом количестве определяются гранулы керато- гиалина. Ихтиоз плода характеризуется многочисленными липидными включени- ями в клетках рогового слоя. Больным ихтиозом показано медико-генетическое консультирование. При наличии сопутствующей патологии рекомендованы консультации окулиста, гастроэнтеролога. Клинический осмотр больных проводится 1 раз в месяц. Необходимо ре- гулярное проведение биохимического анализа крови (включая липидный профиль), а при длительном лечении ретиноидами — рентгенография длин- ных трубчатых костей (для исключения диффузного гиперостоза). Болезни кожи 156 дифференциальная диагностика Приобретенный ихтиоз, в отличие от наследственного ихтиоза, появля- ется в зрелом возрасте, чаще внезапно, встречается в 20—50% случаев при злокачественных новообразованиях (наиболее часто при лимфогрануле- матозе, лимфоме, миеломе, карциномах легких, яичников и шейки матки). Кожные проявления могут быть первой манифестацией опухолевого про- цесса или развиваться по мере прогрессирования заболевания. Похожее на вульгарный ихтиоз шелушение кожи развивается также при нарушениях пищеварительного тракта (синдроме мальабсорбции), при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, дерматомиозите), эндокрин- ных расстройствах (сахарный диабет), заболеваниях крови, болезнях почек, редко при приеме некоторых лекарственных препаратов — циметидина, ни- котиновой кислоты, антипсихотических препаратов. Гистологическая картина при приобретенном ихтиозе не отличается от таковой при наследственных формах ихтиоза. Постановке диагноза помога- ют тщательный сбор анамнеза, осмотр родственников пациента, выявление у больного сопутствующей патологии. Лишай волосяной (keratosis pilaris). Процесс в основном локализован на разгибательных поверхностях конечностей, представлен симметричными фолликулярными роговыми папулами красно-коричневого, серовато-бело- го цвета на фоне неизмененной кожи. Кожа ладоней и подошв не поражена. С возрастом наблюдается улучшение состояния кожи. Гистологически — выраженный фолликулярный гиперкератоз, зернистый слой сохранен. |