Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация.. Практическое занятие 11 Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы состав, свойства, методика приготовления и наложения. Цель
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Тема. Ошибки при пломбировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Техника удаления пломб из различных материалов. Коффердам. Устройство и методика применения. Цель. Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при пломбировании кариозных полостей, методами удаления пломб из различных материалов с коффердамом, его устройством, назначением, методикой применения. ^ Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники, набор коффердама, диапроекторы, телевизор, графопроектор. Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами со сформированными кариозными полостями, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, методические пособия. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. ^ Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия и гистология зубов (кафедра нормальной анатомии и гистологии, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний), эргономика в стоматологии, оборудование и оснащение кабинета, устройство бормашин, наконечников, рукавов, этапы препарирования кариозных полостей по Блеку (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). ^ План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Ошибки при пломбировании кариозных полостей различными пломбировочными материалами, их устранение. Осложнения, возникающие в результате ошибок при пломбировании кариозных полостей, меры их предупреждения и устранения. Ошибки и осложнения, присущие работе с композитами, устранение и профилактика. Инструменты для удаления пломб из различных пломбировочных материалов. Техника удаления пломб. Коффердам, устройство и техника его применения. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом техники удаления временных и постоянных пломб у пациента. Демонстрация наложения коффердама в полости рта у пациента. 4. Лабораторная часть. Демонстрация преподователем на фантомах методик удаления пломб из различных пломбировочных материалов согласно схеме ориентировочной основы действия. 5. Самостоятельная работа студентов. Наложение коффердама в полости рта студентами друг у друга. Удаление пломб из различных пломбировочных материалов из фантомных зубов студентами. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Ошибки и осложнения, возникающие при подготовке полости к пломбированию. Использование сильнодействующих лекарственных препаратов (спирт, эфир, фенол) при поражении глубоких слоев дентина приводит к воспалению пульпы. Недостаточное высушивание кариозной полости перед пломбированием ведет к выпадению пломбы. Нарушение герметичности пломбы при использовании для медикаментозной обработки полости только спирта или эфира. Недостаточная антисептическая обработка кариозной полости после препарирования может привести к возникновению вторичного кариеса. Профилактикой перечисленных осложнений является исключение сильнодействующих препаратов при медикаментозной обработке полости, широкое использование хлоргексидина, хлорамина, растворов димексида, а для высушивания желательно применять теплый воздух. ^ Ошибки и осложнения, возникающие при работе с пломбировочными материалами. Несоблюдение правил хранения материала влияет на качество пломб. Материал не должен подвергаться воздействию солнечного света, сырости. Допустимо хранение в холодильнике. Неправильно выбранный пломбировочный материал не соответствует назначению пломбы: там, где на моляры необходимы пломбы металлические, пломбы из компомеров или пломбы из композитов, усиленные стекловолокном (ормокеры), нередко накладывают пломбы из цемента, которые быстро рассасываются или выпадают из-за чрезмерной нагрузки. В других случаях неправильно выбранный материал может привести к гибели пульпы: например, при пломбировании силицин-цементом глубоких полостей, пульпа может погибнуть, несмотря на прокладку между пломбой и дном полости. ^ Ошибки и осложнения при пломбировании цементами. Неправильное соотношение порошок – жидкость, приводит к снижению физико-механических свойств пломбы. Неверная методика замешивания материала, недостаточное размешивание порошка с жидкостью нарушают пластичность материала, время схватывания, что может привести к возникновению вторичного кариеса. Нарушение методики пломбирования, а именно введение материала маленькими порциями, нарушает монолитность пломбы. Пренебрежение консистенцией пломбировочного материала в момент введения его в полость приводит к плохому прилеганию и прилипанию материала к стенкам полости, затрудняется адгезия, что также приводит к появлению вторичного кариеса. Не следует пересушивать зуб при работе стеклоиономерными цементами при высушивании кариозной полости, так как эти цементы обладают высокой кислотностью. Концентрация ионов стеклоионономерного цемента способствует диффузии жидкости из дентинных канальцев наружу, что приводит к дополнительному обезвоживанию зуба. ^ Ошибки и осложнения при пломбировании амальгамой. Нарушение соотношения ртуть-металл (избыток ртути) приведет к усадке и коррозии пломбы; при избытке порошка материал крошится и пломба выпадает. Ошибки при изготовлении амальгамных пломб: излишнее количество ртути, нетщательное растирание металла с ртутью, плохо промытая масса для пломбы, чрезмерный отжим ртути. Этих ошибок не бывает при использовании амальгамосмесителей. Нарушение техники пломбирования: материал следует вводить в полость несколькими порциями и тщательно притирать ко всем стенкам и дну, что способствует адгезии пломбы и длительному её сохранению. Нарушение шлифовки и полировки пломбы приводит к коррозии пломбы и со временем к её выпадению. При большом объёме пломбы и тонких стенках полости возможен отлом стенок в результате неодинакового расширения тканей зуба и металла. При наличии смежных полостей II класса пломбирование следует проводить в два посещения во избежание слияния пломб. ^ Осложнения при пломбировании композитами. Попадание протравителя на слизистую оболочку полости рта вызывает ее ожог. Необходимо быстро смыть протравитель водой или любым щелочным раствором. Это осложнение возможно избежать при изоляции зуба коффердамом или специальными валиками. Применение в качестве прокладок эвгенолсодержащих материалов нарушает процесс полимеризации композиционного материала и приводит к выпадению пломбы. Пересушивание воздухом дентина при использовании праймера можно предотвратить направлением струи воздуха на эмаль. Поверхность дентина должна быть естественно увлажнена, это способствует образованию гибридной зоны. При использовании металлических матриц изменяется цвет пломбы. Нарушение техники пломбирования: внесение в кариозную полость композита химического отверждения несколькими порциями нарушает монолитность пломбы, внесение композита светового отверждения одной порцией также нарушает качество пломбы, материал должен вноситься несколькими слоями толщиной 1,5-2 мм и отверждаться галогеновой лампой. Недопустима работа неисправной лампой, что может привести к неполной полимеризации слоёв пломбы и снижению её прочности. Во избежание большой усадки светоотверждаемых композитов первый пучок света необходимо направлять через зуб на пломбу. Это компенсирует полимеризационную усадку. Болевые ощущения после пломбирования, возникающие вследствие препарирования без достаточного водяного охлаждения, а также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом, объясняются различными сроками полимеризации стеклоиономерного цемента (в течение 24 ч.) и композита. Некроз пульпы наблюдается после пломбирования материалами (эвикрол, консайз), оказывающими раздражающее действие на пульпу, и в результате препарирования полости без охлаждения. Изменение цвета зуба после реставрации (пломбирования) связано с неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации её основу должен составлять опаковый слой. Выделение контуров запломбированной полости при отсутствии скоса эмали, обеспечивающих постепенный переход цвета зуба в цвет реставрации. Появление белесоватых «прожилок» на поверхности реставрации из-за недостаточной конденсации вновь нанесённого слоя композита, неплотного контакта ранее отверждённого слоя с вновь наложенным. Возникновение папиллита, гингивита и ускоренного частичного или полного выпадения реставрации происходит в результате избыточного выведения композита в десневой желобок. Изменение прикуса при пломбировании премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Задержка пищи между зубами из-за отсутствия контактного пункта или в результате создания его на уровне жевательной поверхности ведет к папиллиту. Боли нередко носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что даёт основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародонтальный карман, кровоточивость десны при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности, – резорбция межзубной перегородки. Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. Нависающий край пломбы имеет место при пломбировании, когда неправильно накладывается матрица, если клин неплотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрица. Однако чаще всего нависающий край пломбы занимает весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости. ^ Ошибки и осложнения, возникающие после лечения кариеса зубов. Травматичная обработка дна кариозной полости, особенно глубокой, перегрев значительных слоев дентина при иссечении бором без охлаждения, чрезмерное давление на дно кариозной полости, обработка кариозной полости токсичными антисептиками, оставление на дне ее раздражающих пульпу медикаментов, использование токсичных пломбировочных препаратов при отсутствии или недостаточной изоляции от них дна кариозной полости, а следовательно, и пульпы могут вызвать воспаление и некроз пульпы. Воспаление и некроз пульпы могут развиться после лечения глубокого и, реже, среднего кариеса. Вскоре после пломбирования зуба обнаруживается болевая реакция на холод, а в некоторых случаях и на тепло. Термические раздражители могут вызывать болевые приступы. Пульпит развивается в течение первых месяцев после лечения. При некрозе пульпы больной после пломбирования кариозной полости, как правило, жалоб не предъявляет. В анамнезе могут отмечаться боли в прошлом, преимущественно связанные с термическими раздражителями. Коронка зуба может быть изменена в цвете. Обычно некроз пульпы выявляется случайно при рентгенографии, когда обнаруживаются изменения у верхушки корня, либо при электроодонтометрии (такие зубы реагируют на ток силой более 100 мкА). Некроз пульпы развивается спустя 6-24 месяца после пломбирования. Непосредственной причиной воспаления или некроза пульпы могут явиться некоторые пломбировочные препараты (материалы). Это касается силикатных и в меньшей степени силикофосфатных цементов, применение которых без изолирующих прокладок нередко вызывает в пульпе патологические изменения. Особенно вредны для пульпы акриловые пластмассы, поэтому лучше избегать их применения при пломбировании глубоких полостей. Для защиты пульпы от пластмассовой пломбы нужна надежная изолирующая прокладка, которая должна выстилать не только дно, но и стенки полости, образованные дентином. Широко используемый с этой целью фосфат-цемент не всегда безразличен для пульпы, поэтому не следует накладывать его на истонченное дно кариозной полости. В таких случаях фосфат-цемент накладывают после нанесения на дно кариозной полости тонкого слоя пасты, например из окиси цинка с эвгенолом. С успехом применяются пасты на основе гидроокиси кальция (кальцин, кальмецин), а также из окиси цинка с кристаллическим лизоцимом, лечебные прокладки «Лайф» фирмы Керр, «Дайкал» фирмы Дентсплай. Пломбирование медной или недостаточно промытой серебрянной амальгамой может вызвать изменение цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы. Не полностью удаленный пигментированный дентин проявляется пятнами или точечными вкраплениями, просвечивающимися сквозь эмаль. В таких случаях пломбу удаляют бором, при небольшом числе оборотов устраняют пигментированные участки дентина. Дентин на дне полости следует иссекать с большой осторожностью, снимая лишь тонкий слой ткани. Это позволяет избежать повреждения пульпы, ее периферического слоя. Особенно травматично иссечение нетронутого кариозным процессом дентина. Разумеется, при глубоком кариесе недопустимо обнажение пульпы. Небольшое количество декальцинированного, но не распавшегося дентина на дне глубокой кариозной полости может быть оставлено. Пломба, препятствующая полному смыканию зубов, может стать причиной травматического верхушечного периодонтита, проявляющегося болью при накусывании и болевой реакцией на перкуссию. Для лечения этого осложнения достаточно устранить избыток пломбы. Профилактика сводится к тщательной отделке поверхности пломбы и проверке смыкания зубов. Нарушение классических правил формирования полости в зубе и погрешности при приготовлении пломбировочного материала ведут к выпадению пломбы вскоре после завершения лечения. В частности, пломба плохо удерживается при формировании контактных полостей без уступа. Быстро повреждаются пломбы небольшой толщины, а также пломбы, накладываемые на незатвердевшую прокладку. Причиной недолговечности пломбы может явиться и нарушение больным рекомендаций врача, не допускающих эксплуатации запломбированного зуба до полного затвердения пломбы. Во всех случаях фиксация пломбы нарушается из-за неполного удаления влаги со стенок кариозной полости, поэтому исключительно важно тщательное высушивание полости. Процесс затвердения пломбы, в частности из цементов, может быть нарушен и вследствие попадания слюны на пломбу. Это означает, что поверхность пломбы должна быть надежно изолирована от слюны. Для этого используется выпускаемый отечественной промышленностью гидросил. Для изоляции пломбы можно использовать и расплавленный воск. Покрытие пломбы вазелином не обеспечивает защиты от слюны, так как вазелин хорошо растворим в воде, а следовательно, и в ротовой жидкости. Изоляция гидросилом или расплавленным воском требуется и после полировки уже затвердевшей пломбы. Нерациональное пломбирование кариозных дефектов на контактных поверхностях зубов вызывает папиллит, проявляющийся кровоточивостью десневого сосочка, чувством неловкости в области зуба. Папиллит обычно связан как с пломбированием контактных дефектов, не обеспечивающим восстановления контактного пункта, так и с тем, что избыток пломбировочного материала выступает в межзубный промежуток. Повреждение межзубного сосочка может быть вызвано смещением пломбы в сторону межзубного промежутка, «склеиванием» двух смежных пломб. Для того, чтобы созданный одной или несколькими пломбами контактный пункт сохранился, для пломбирования полостей II класса следует использовать только амальгаму. Для предупреждения смещения пломбы необходимо формирование полости с дополнительным уступом. Во избежание «склеивания» двух смежных пломб не следует одновременно пломбировать обе полости. Кроме того, необходимо использовать матрицу. Папиллит может быть следствием травмы межзубного сосочка матрицей. Чтобы избежать этого, следует пользоваться матрицедержателем. При папиллите обычно достаточно заменить неполноценные пломбы. Если это не обеспечит надежного контакта между зубами, дефекты в зубах замещают вкладками. Некачественная пломба на щечной (вестибулярной) или оральной поверхности зуба может сопровождаться экскориацией участка слизистой оболочки, соприкасающегося с пломбой. Чаще такое поражение возникает вследствие повышенной чувствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба, по типу «контактной аллергии». При шероховатости пломбы достаточно отполировать ее поверхность. В случае повышенной чувствительности, о чем судят по накожным аллергическим пробам, пломбу необходимо удалить. Для пломбирования зуба следует использовать только такие материалы, к которым у больного не обнаруживается повышенной чувствительности. Перед пломбированием зубов препаратами, содержащими акриловые пластмассы, следует учитывать анамнез и при необходимости ставить накожные пробы. Недостаточное соблюдение показаний к проведению неоперативного лечения начального кариеса может привести к развитию типичного кариозного дефекта. При этом следует учитывать как степень прокрашивания кариозных пятен, так и общее состояние организма. ^ Логико-дидактическая структура занятия по теме «Ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей»
|