Правила комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
6.8. Все документы, предусмотренные настоящим Разделом и предоставляемые Страховщику в связи с наступлением страхового случая, должны быть составлены на русском языке или иметь нотариально заверенный (апо- стилированный) перевод. В случае предоставления документов, которые не могут быть прочтены Страховщиком в связи с особенностями почерка врача или сотрудника компетентного органа, атак же вследствие нарушения целостности документа (надорван, смят, стерт и т.д.), Страховщик вправе отложить решение о выплате до предоставления документов надлежащего качества. В течение 15 рабочих дней с даты получения последнего из необходимых для принятия решения документов, указанных в п.п. 6.4., 6.5 и 6.6. настоящих Правил, Страховщик принимает решение о признании произошедшего события страховым случаем принимает решение об отказе в страховой выплате. В течение 5 рабочих дней с даты принятия решения Страховщик осуществляет страховую выплату или письменно сообщает Выгодоприобретателю об отказе в страховой выплате. 6.11. Страховая выплата производится наследникам Застрахованного если Страхователем не был назначен Выгодоприобре- татель; • в случае одновременной (в один день) смерти Застрахованного и Выгодоприобретателя; • если Выгодоприобретатель умер ранее Застрахованного. Однако, если Страхователем были назначены несколько Выгодоприобретателей, тов случае смерти одного из них ранее Застрахованного, причитающаяся ему сумма выплачивается остальным Выгодоприобре- тателям пропорционально установленным Страхователем долям если Застрахованный умер, не успев получить причитающуюся ему сумму страховой выплаты в связи с вредом, причиненным его здоровью в результате несчастного случая или заболевания. Если Выгодоприобретатель умирает, не успев получить причитающуюся ему страховую выплату, она производится его наследникам в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Для получения страховой выплаты наследники дополнительно к документам, указанным в п.п. 6.4, 6,5, 6.6 представляют документы, удостоверяющие вступление в права наследования. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик вправе при определении размера страховой выплаты по Договору страхования зачесть сумму просроченного страхового взноса. Датой исполнения Страховщиком обязательства по страховой выплате считается при безналичных расчетах - дата списания суммы со счета Страховщика при наличных расчетах - дата выплаты суммы через кассу Страховщика. 7. ОбщИе ИСкЛюченИя События, на случай наступления которых страхование не проводится (не распространяется 7.1. Не являются страховыми случаями события, указанные в п. 2.3., если они наступили в результате прямых или косвенных последствий следующих событий (заболеваний. употребления Застрахованным алкоголя, егоза- менителей, опьяняющих (одурманивающих) веществ, наркотиков. принятия лекарств или каких-либо медицинских процедур без назначения врача. Исключением не будет являться принятие лекарств, зарегистрированных Минз- дравом РФ, находящихся в свободной продаже, в случае их использования в соответствии с инструкцией по применению. не являются страховыми случаями события, наступившие в результате заболевания СПИДом, психическим заболеванием, или ВИЧ-инфекцией. 7.1.4. оперативные вмешательства, предусмотренные п. 2.3.18. Правил, показания к которым были выявлены до заключения договора страхования и небыли сообщены заявлены) Страховщику в письменной форме при заключении договора страхования. 7.2. Страховыми случаями не являются события, указанные в п. 2.3, если они произошли при следующих обстоятельствах. совершения Застрахованным противоправных действий, за которые предусмотрена ответственность действующим Уголовным Кодексом РФ. управления Застрахованным любым транспортным средством без права на управление либо управление транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо передачи Застрахованным управления лицу, не имевшему права на управление транспортным средством либо находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения. занятие, в том числе на разовой основе, экстремальными видами спорта, катание нагорных лыжах, сноуборде, прыжки с парашютом, полеты на дельтаплане или параплане, пилотирование летательных аппаратов, скалолазание, альпинизм, дайвинг, автоспорт, мотоспорт, любые единоборства, которые небыли заявлены Страховщику в письменном виде до заключения Договора страхования или в период действия Договора страхования до начала занятий указанными видами спорта. организованных (в составе спортивных организаций) занятий любыми видами спорта, в том числе участия Застрахованного в спортивных соревнованиях, турнирах, эстафетах и тренировочных сборах, если Страхователь не платил застрахование соразмерно повышенному страховому риску. управление Застрахованным воздушным транспортным средством любого типа, совершение воздушного полета, за исключением авиаперелета в качестве коммерческого пассажира, имеющего оплаченный билета также за исключением чартерного авиаперелета, по установленному маршрутно–трассовым листом (где указано, что данное судно выполняет полеты в соответствии с заданным графиком полетов) маршруту и расписанию официально зарегистрированной авиакомпании, если иное не согласовано со Страховщиком в письменной форме. Страховщик может принять на страхование риски, указанные в п.п. 7.2.3 – 7.2.5 Правил. Соглашение о конкретных рисках, размерах страховой суммы и страховой премии по ним, должно быть достигнуто Сторонами в Договоре страхования отдельно. Не является страховым случаем и не влечет страховой выплаты временная нетрудоспособность Застрахованного в связи с санаторно-курортным лечением, медицинской реабилитацией, уходом за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, на период карантина и протезирования, в связи с беременностью иродами, а также их осложнениями и прерыванием беременности. Страховым случаем не является событие наступившие вследствие сердечно-сосудистого, онкологического или иного заболевания, имевшегося у Застрахованного до заключения Договора, при условии, что Страховщик не был поставлен об этом в известность при заключении Договора. При заключении Договора Страхователь и Страховщик вправе договориться о выборочном применении отдельных положений настоящего раздела. Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы если страховой случай наступил вследствие. умышленных действий Застрахованного, Страхователя или Выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового события, за исключением самоубийства Застрахованного, произошедшего по прошествии первых двух лет действия Договора страхования. воздействия ядерного взрыва, радиации, радиоактивного заражения. военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий. гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Дополнительно к пунктам 7.1.-7.5., 7.7 не являются страховыми случаями события, указанные в п. 2.3.11 - 2.3.17., если они наступили в результате следующих обстоятельств. болезни, симптомы или признаки которой существовали до даты начала срока страхования, о которых Страховщик не был уведомлен в письменном виде доза- ключения Договора страхования. рождения ребенка, аборта, кесарева сечения. стерилизации или оплодотворения, в том числе искусственного. нераспространенного рака in situ (неинвазивный), всех форм рака кожи, за исключением злокачественной меланомы. обследования эндоскопом, лапароскопом, артро- скопом 7.8.6. стоматологического лечения, операции в полости рта, связанной со стоматологическим лечением. гнойно-воспалительных заболеваний кожи, тканей, суставов. удаления материалов, имплантированных вовремя предыдущих операций. наложения швов на кожу. оперативного лечения небольших по площади поражения (до 18%) по глубине поражения (до III А степени) ожогов кожи. лечения заболеваний, передаваемых половым путем. косметических и пластических операций, за исключением косметических и пластических операций проведенных в течение 6 месяцев после несчастного случая и после письменного согласия Страховщика для устранения последствий несчастного случая, произошедшего вовремя страхования. пороков развития или врожденных или наследственных заболеваний. Дополнительно к пунктам 7.1.-7.5., 7.7 не являются страховыми случаями события, указанные в п. 2.3.18., если они наступили в результате следующих обстоятельств. оперативные вмешательства, показания к которым были выявлены до заключения договора страхования и небыли сообщены (заявлены) Страховщику в письменной форме при заключении договора страхования. ПРАВА И ОбяЗАннОСтИ СтОРОн 8.1. В период действия Договора Страхователь имеет право 8.1.1. отказаться от Договора. назначить или заменить Выгодоприобретателя, названного в Договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом Страховщика (с согласия Застрахованного, за исключением случаев, когда Выго- доприобретатель выполнил какую-либо из обязанностей по Договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страховой суммы. Страхователь обязан. уплачивать страховые взносы в размере и сроки, установленные Договором. сохранять документы, подтверждающие уплату им страховых взносов, и представлять их по требованию Страховщика. в течение 30 дней со дня причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного уведомить о свершившемся Страховщика любым доступным образом, с последующим предоставлением всей необходимой информации и приложением подтверждающих документов. Обязанность Страхователя сообщить о факте наступления указанного события может быть исполнена Застрахованным или Выгодоприобретателем; 8.2.4. незамедлительно сообщать Страховщику об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска например изменение рода деятельности (профессии) Застрахованного профессиональные занятия видами спорта занятия экстремальными видами спорта. 8.2.5. в случае обращения к Страховщику с заявлением о страховом случае по рискам, указанным в пунктах 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 2.3.6, 2.3.7, 2.3.9-2.3.11, 2.3.18. настоящих Правил, Страхователь обязан по требованию Страховщика обеспечить прохождение Застрахованным лицом медицинского освидетельствования (в т.ч. контрольное освидетельствование в бюро МСЭ). 8.3. Страховщик имеет право 8.3.1. после принятия всех установленных п.п. 6.4, 6.5 документов провести собственное расследование, входе которого проверить достоверность информации, обратиться в компетентные органы с запросом об обстоятельствах смерти или несчастного случая, направить Застрахованного на медицинское обследование для уточнения диагноза и характера полученного повреждения, провести независимую экспертизу. отказать в страховой выплате при невыполнении со стороны Страхователя (Застрахованного, Выгодо- 11 приобретателя) обязанности, указанной в п. 8.2.3 настоящих Правил, что повлекло за собой невозможность установления причинили обстоятельств наступления страхового случая если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнало наступлении страхового случая либо что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату. в случае возникновения в период действия Договора страхования обстоятельств, влекущих увеличение страхового риска, потребовать изменения условий Договора или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска. В случае возражений Страхователя (Выгодоприобретателя) против предложения Страховщика, последний вправе потребовать расторжения Договора в порядке, предусмотренном действующим законодательством. Страховщик обязан. произвести страховую выплату Застрахованному (Выгодоприобретателю) (отказать в выплате) при наступлении страхового случая в течение 20 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов, указанных в п.п. 6.4 - 6.6 настоящих Правил, если иной срок не установлен Договором страхования. не разглашать полученные в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном и Выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц. Застрахованный имеет право. требовать от Страхователя назначения Выгодо- приобретателя или его замену по своему усмотрению. в случае смерти Страхователя - физического лица или ликвидации в установленном законодательством порядке Страхователя - юридического лица, а также по соглашению между Страхователем и Страховщиком выполнять обязанности Страхователя. ознакомиться с условиями Договора. Застрахованный обязан. в течение х часов с момента несчастного случая обратиться в медицинское учреждение для объективной оценки вреда, причиненного здоровью, и получить медицинский документ, удостоверяющий факт несчастного случая. пройти по требованию Страховщика медицинское освидетельствование (в том числе контрольное освидетельствование в Бюро МСЭ). 9. уСЛОВИя ДОСРОчнОГО ПРекРАщенИя ДОГОВОРА СтРАхОВАнИя 9.1. Договор страхования досрочно прекращается в случаях. смерти Застрахованного, неквалифицированной в качестве страхового случая (в отношении данного Застрахованного. исполнения Страховщиком обязательств в полном объеме. отказа Страхователя от Договора (вдень поступления к Страховщику заявления о расторжении Договора. 9.2. При отказе Страхователя – физического лица от Договора. если заявление об отказе поступило до даты начала действия страхования и с даты заключения Договора страхования до даты отказа от него прошло не более 14 (четырнадцати) календарных дней, Страховщик возвращает Страхователю уплаченную страховую премию в полном объеме. если заявление об отказе поступило после начала действия страхования и с даты заключения Договора страхования до даты отказа от него прошло не более 14 четырнадцати) календарных дней, Страховщик вправе вернуть Страхователю часть уплаченной страховой премии пропорционально не истекшему сроку страхования или вернуть уплаченную страховую премию в полном объеме (при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страховых случаев. Расчет части премии, подлежащей возврату (ВВ), осуществляется по формуле ВВ = (1-M / N) х П, где M - количество дней, в течение которых Договор продействовал, N - количество дней в оплаченном сроке страхования, П - сумма уплаченной страховой премии. При отказе Страхователя от Договора в случаях иных, чем указано в п. 9.2 Правил страхования, при условии, что Договор заключен на срок не менее одного месяца и оплачен полностью, Страховщик производит возврат части полученной страховой премии. Размер суммы, подлежащей возврату (ВВ), если иное не предусмотрено Договором страхования, рассчитывается по формуле ВВ = 0,03 х (1-M / N) х П - В, где M - количество месяцев, в течение которых Договор продействовал, N - количество месяцев в оплаченном сроке страхования (неполный месяц считается за полный, П - сумма уплаченной страховой премии, В - сумма произведенной страховой выплаты. Возврат Страхователю причитающейся согласно пп. 9.2, 9.3. Правил страхования суммы страховой премии или её части производится в течение 10-ти рабочих дней с даты получения Страховщиком заявления об отказе от Договора страхования. Возврат производится Страхователю на основании его заявления, Полиса (Договора, документа, удостоверяющего личность получателя. Возврат производится наличными денежными средствами в кассе Страховщика либо путем перечисления на банковские реквизиты, предоставленные Страхователем в письменном виде. Если банковские реквизиты для перечисления страховой премии предоставлены Страхователем позже заявления об отказе от Договора страхования, вышеуказанный срок для возврата страховой премии начинает течь с даты предоставления таких реквизитов Приложение к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней ПеРеченЬ тяжеЛых бОЛеЗней №1 № п/п Тяжелая болезнь Медицинские стандарты для установления факта страхового случая 1 Инфaркт миокарда Омертвление участка миокарда в результате недостатка кровоснабжения. Диагноз должен быть подтвержден специалистом при наличии всех нижеследующих признаков: Присутствие в анамнезе типичных болей в грудной клетке. Новые изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Значительное увеличение в крови уровня характерных для повреждения клеток миокарда ферментов, тропонинов или других биохимических маркеров. Из покрытия исключаются инфаркты миокарда с увеличением показателей Тропонина I или T в крови без изменения сегмента ST; • другие острые коронарные синдромы (такие как стабильная/нестабильная стенокардия без болевой инфаркт миокарда. Инсульт (поражение мозговых сосудов) Поражение мозговых сосудов, характеризующееся неврологическими изменениями, возникшими в результате инфаркта мозговой ткани, кровоизлияния или эмболии из внемозговых источников и сохраняющимися более 24 часов. Диагноз должен быть подтвержден специалистом при наличии типичных клинических симптомов, а также данных компьютерной или магнито-резонансной томографии головного мозга. Неврологическая симптоматика должна наблюдаться по меньшей мере 3 месяца Выплата страховой суммы, поэтому случаю, не может быть произведена ранее 90 календарных дней после развития инсульта (период ожидания) Исключения: • преходящие ишемические нарушения мозгового кровообращения • лакунарные инсульты без неврологической симптоматики • церебральные расстройства в результате мигрени церебральные нарушения в результате травмы или гипоксии сосудистые заболевания, приведшие к заболеванию глаза или зрительного нерва Ишемические расстройства вестибулярного аппарата. 3 Онкологическое заболение (рак) Наличие одной или более злокачественных опухолей, характеризующихся неконтролируемыми инфильтрирующим ростом злокачественных клеток, распространением их в другие органы и деструкцией нормальной ткани, что подтверждается гистологически, а также заключением онколога. Болезнь Ходжкина, лейкемия (кроме хронической лимфоцитарной лейкемии) и лимфома включены. Исключения: • все стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии; • любой неинвазивный рак (cancer in situ); • опухоль, гистологически указанную как предрак; • злокачественная меланома стадии IA (T1a N0 M0);, и любая иная опухоль, которая не проникла в сосочково-ретикулярный слой (ретикулярную дерму базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома, гиперкератозы кожи все злокачественные эпителиальные раки кожи, если нет прорастания в другие органы рак предстательной железы в стадии 1 (Та, Тб, Т1с) по классификации TNM; |