Правила комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
Для Страховщика заключение Договоров страхования на предложенных Страхователем условиях не является обязательным. Страховщик вправе потребовать предоставления Страхователем документов из Перечня, приведённого в Приложении к настоящим Правилам, а также прохождения медицинского обследования лица, подлежащего страхованию, для объективной оценки страхового риска. В случае сообщения Страхователем (Застрахованным) при заключении Договора страхования заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, Страховщик вправе потребовать признания Договора страхования недействительным в порядке, установленном действующим законодательством. 6. ПОРяДОк И уСЛОВИя ОСущеСтВЛенИя СтРАхО- ВОй ВыПЛАты 6.1. При наступлении страхового случая Страховщик осуществляет страховую выплату в соответствии с условиями Договора. Страховая выплата производится единовременно, если иное не предусмотрено условиями Договора страхования. 6.2. Общий размер страховой выплаты по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим с Застрахованным в период действия Договора, не может превышать размера страховой суммы, установленной Договором для данного Застрахованного. Если в результате какого-либо события произошел страховой случай, в связи с которым была выплачена часть страховой суммы, то при наступлении вследствие этого же события более тяжких последствий для здоровья Застрахованного, приведших к страховому случаю, размер страховой выплаты определяется за вычетом ранее выплаченной суммы. Если в результате несчастного случая здоровье Застрахованного ухудшилось за счет имевшихся у Застрахованного заболеваний, страховая выплата будет производиться, как если бы последствия несчастного случая не осложнились течением имевшихся заболеваний. При страховании по риску, указанному в п. 2.3.18. Правил, при наступлении страхового случая, обусловленного Договором в Вариантах страхования 1, 2, 3 или 4, Страховщик осуществляет Застрахованному лицу страховую выплату в размере установленной Договором страховой суммы или ее части. Размер страховой выплаты в связи со страховым случаем определяется согласно условиям Договора. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с п. 5.2.1, то за каждый день нетрудоспособности (лечения ребенка в возрасте до 18 лет или неработающего застрахованного) в результате несчастного случая, либо в результате ДТП, производится страховая выплата в размере указанного Договором процента от страховой суммы (от 0,01% до 1,0%) с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты и срок нетрудоспособности лечения, за который выплата не производится или страховая выплата может производиться в размере указанного Договором процента от страховой суммы (до 100% страховой суммы 6.3.2. если порядок страховой выплаты определен в соответствии с п.п. 5.2.2 или 5.2.3, то сумма страховой выплаты в связи с временной утратой трудоспособности лечением по поводу нарушения здоровья неработающего лица) в результате несчастного случая, либо в результате ДТП, определяется в процентах от страховой суммы в зависимости от тяжести вреда, причиненного здоровью Застрахованного, по Таблице размеров страховой выплаты или по Шкале компенсаций в связи с возникновением вреда здоровью в результате несчастного случая. в случае установления Застрахованному инвалидности в результате несчастного случая, инвалидности в связи с заболеванием, либо в результате ДТП страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы, обусловленных Договором в соответствии с установленной Застрахованному группы инвалидности. Размер страховой выплаты, установленный по инвалидности группы, не должен превышать размер страховой выплаты, установленный по инвалидности II группы, и размер страховой выплаты по инвалидности II группы не должен превышать размер страховой выплаты по инвалидности группы. Если Застрахованным является ребенок в возрасте до 18 лет, размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы, обусловленных Договором в зависимости от срока, на который Застрахованному установлена первично категория «ребенок-инвалид». Таблица соответствия категории «ребенок-инвалид»»- группе инвалидности: Инвалидность I группы Инвалидность II группы Инвалидность III группы Инвалидность на срок более 2 лет Инвалидность на срок 2 года Инвалидность на срок до 2 лет. в случае смерти Застрахованного Выгодоприобре- тателю выплачивается страховая сумма, установленная Договором. в случае установления Застрахованному временной нетрудоспособности в результате заболевания, страховая выплата за каждый день нетрудоспособности производится в размере указанного Договором процента от страховой суммы (от 0,01% до 1,0%) с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты и срок нетрудоспособности лечения, за который выплата не производится. 6.3.6. в случае экстренной госпитализации по неотложным показателям, требующей или проведения внепланового оперативного лечения, или интенсивной терапии, или реанимации, либо в результате ДТП, страховая выплата определяется в размере процента от страховой суммы, указанного в Договоре (от 0,01% доза каждый день стационарного лечения с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты. в случае госпитализации с целью лечения заболевания, травм или в результате ДТП страховая выплата производится в размере процента от страховой суммы, указанного в Договоре, (от 0,01% доза каждый день стационарного лечения. В зависимости от продолжительности госпитализации Договором страхования может быть определен срок, за который Страховщик не производит страховую выплату, а также предельный размер страховой выплаты. В случае хирургической операции в соответствии с пунктами 2.3.13, 2.3.16 и 2.3.17 страховая выплата определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи с хирургическими операциями». Если Застрахованному проводится более одной хирургической операции, то есть делается несколько разрезов вовремя одного хирургического вмешательства, то Застрахованный получает 100% единовременную максимальную выплату за основную операцию (основной диагноз, за каждую дополнительную операцию (сопутствующий диагноз) Застрахованному выплачивается 50% от суммы, положенной заданную операцию, указанную в Таблице. Если проводится более одной хирургической операции при одном разрезе, то выплачивается сумма за одну операцию, предусматривающую наибольшую выплату. в случае первичного диагностирования тяжелого критического) заболевания (состояния) или проведения операции страховая выплата осуществляется в размере указанного Договором процента от страховой суммы (до 100% страховой суммы. Для принятия решения о страховой выплате Страховщику должны быть представлены. при наступлении страхового события, указанного в пи листок нетрудоспособности для работающих Застрахованных справка из ЛПУ с указанием даты травмы, диагноза, сроками лечения, результатами обследования заверенная медицинским учреждением копия медицинской карты амбулаторного больного (амбулаторной карты заключение невролога (при черепно-мозговой травме заключение рентгенолога (при переломах и вывихах в случае стационарного лечения - выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного (истории болезни результаты судебно-медицинской экспертизы (если вред здоровью причинен в результате неправильных медицинских манипуляций определение о возбуждении дела об административном правонарушении или протокол об административном правонарушении, или постановление по делу об административном правонарушении, или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении с указанием пострадавших лиц протокол осмотра места происшествия постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с указанием пострадавших лиц если вред здоровью был причинен в результате противоправных действий третьих лиц или в результате ДТП копия водительского удостоверения (если вред здоровью был причинен водителю при ДТП результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения после получения травмы (если вред здоровью был причинен в результате ДТП, которое Застрахованный совершил, управляя транспортным средством акт о несчастном случае на производстве по форме Н. при наступлении страхового события, указанного в п. 2.3.2. , 2.3.3, 2.3.9: • справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (справка МСЭ); • копия направления на МСЭ, • акт освидетельствования в Бюро МСЭ; • протокол проведения медико-социальной экспертизы выписки из медицинских карт амбулаторного больного (амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов из всех ЛПУ, в которых Застрахованный проходил амбулаторное лечение или копии амбулаторных карт, заверенные ЛПУ; • выписные эпикризы из медицинских карт стационарного больного (истории болезни, если Застрахованный проходил стационарное лечение результаты судебно-медицинской экспертизы (если вред здоровью причинен в результате неправильных медицинских манипуляций определение о возбуждении дела об административном правонарушении или протокол об административном правонарушении, или постановление по делу об административном правонарушении, или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении с указанием пострадавших лиц протокол осмотра места происшествия постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с указанием пострадавших лиц если вред здоровью был причинен в результате противоправных действий третьих лиц или в результате ДТП копия водительского удостоверения (если вред здоровью был причинен водителю при ДТП результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения после получения травмы (если вред здоровью был причинен в результате ДТП, которое Застрахованный совершил, управляя транспортным средством акт о несчастном случае на производстве по форме Н. при наступлении страхового события, указанного в пи свидетельство о смерти Застрахованного медицинское свидетельство о смерти (или копия, заверенная ЗАГС, на основании которого выдано свидетельство о смерти, или справка о смерти, выданная ЗАГС, с указанием причины смерти, или решение суда об объявлении Застрахованного умершим постановление о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела акт судебно-медицинского исследования с результатами исследования крови на алкоголь и токсикологического исследования акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом в случае, если Выгодоприобретателями являются наследники по закону – свидетельство оправе на наследство, подтверждающее право наследников на получение страховой суммы или ее части решение суда или обвинительное заключение (если в связи со смертью Застрахованного было возбуждено уголовное дело и проводилось судебное разбирательство и до окончания расследования или судебного разбирательства не представляется возможным выяснить обстоятельства, имеющие существенное значение для принятия решения о признании или непризнании заявленного события страховым случаем выписки из медицинских карт амбулаторного больного амбулаторных карт (амбулаторных карт) сука- занием дат обращений и диагнозов завесь период наблюдения из всех поликлиник, в которых наблюдался Застрахованный, или заверенные медицинским учреждением копии амбулаторных карт завесь период наблюдения выписные эпикризы из медицинских карт стационарного больного (историй болезни, если Застрахованный проходил стационарное лечение в случае смерти от онкологического заболевания – выписка из онкологического диспансера с информацией о дате установления диагноза. при наступлении страхового события, указанного в п. 2.3.6: • заверенная работодателем копия листка нетрудоспособности справка из медицинского учреждения с указанием полного диагноза, проведенного лечения, сроков нетрудоспособности выписки из медицинских карт амбулаторного больного амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов завесь период наблюдения из всех поликлиник, в которых наблюдался Застрахованный, или заверенные медицинским учреждением копии амбулаторных карт завесь период наблюдения выписные эпикризы из медицинских карт стационарного больного (историй болезни, если Застрахованный проходил стационарное лечение. при наступлении страхового события, указанного в пи листок нетрудоспособности или его заверенная копия выписной эпикриз из истории болезни с указанием диагноза, вида проведенной операции (плановая, срочная, экстренная, описанием проведенного обследования и лечения, указанием срока пребывания Застрахованного лица в отделении интенсивной терапии или реанимации выписки из медицинских карт амбулаторного больного амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов завесь период наблюдения из всех поликлиник, в которых наблюдался Застрахованный, или заверенные медицинским учреждением копии амбулаторных карт завесь период наблюдения результаты судебно-медицинской экспертизы (если вред здоровью причинен в результате неправильных медицинских манипуляций определение о возбуждении дела об административном правонарушении или протокол об административном правонарушении, или постановление по делу об административном правонарушении, или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении с указанием пострадавших лиц протокол осмотра места происшествия постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с указанием пострадавших лиц если вред здоровью был причинен в результате противоправных действий третьих лиц или в результате ДТП копия водительского удостоверения (если вред здоровью был причинен водителю при ДТП результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения после получения травмы (если вред здоровью был причинен в результате ДТП, которое Застрахованный совершил, управляя транспортным средством. при наступлении страхового события, указанного в пунктах 2.3.12. и 2.3.14. - 2.3.15.: • листок нетрудоспособности или его заверенная копия выписной эпикриз из истории болезни с указанием диагноза, описанием проведенного обследования и лечения выписки из медицинских карт амбулаторного больного амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов завесь период наблюдения из всех поликлиник, в которых наблюдался Застрахованный, или заверенные медицинским учреждением копии амбулаторных карт завесь период наблюдения заверенная копия направления на госпитализацию результаты судебно-медицинской экспертизы (если вред здоровью причинен в результате неправильных медицинских манипуляций определение о возбуждении дела об административном правонарушении или протокол об административном правонарушении, или постановление по делу об административном правонарушении, или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении с указанием пострадавших лиц протокол осмотра места происшествия постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с указанием пострадавших лиц если вред здоровью был причинен в результате противоправных действий третьих лиц или в результате ДТП копия водительского удостоверения (если вред здоровью был причинен водителю при ДТП результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения после получения травмы (если вред здоровью был причинен в результате ДТП, которое Застрахованный совершил, управляя транспортным средством справка из медучреждения по первичному обращению в связи с травмой (заболеванием, являющейся причиной госпитализации 8 6.4.9. при наступлении страхового события, указанного в пунктах 2.3.13, 2.3.16 и 2.3.17: • листок нетрудоспособности или его заверенная копия выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного (истории болезни) с указанием диагноза, описанием проведенного обследования и лечения заверенная копия протокола операции выписки из медицинских карт амбулаторного больного амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов завесь период наблюдения из всех поликлиник, в которых наблюдался Застрахованный, или заверенные медицинским учреждением копии амбулаторных карт завесь период наблюдения заверенная копия направления на госпитализацию результаты судебно-медицинской экспертизы (если вред здоровью причинен в результате неправильных медицинских манипуляций определение о возбуждении дела об административном правонарушении или протокол об административном правонарушении, или постановление по делу об административном правонарушении, или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении с указанием пострадавших лиц протокол осмотра места происшествия постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с указанием пострадавших лиц (если вред здоровью был причинен в результате противоправных действий третьих лиц или в результате ДТП копия водительского удостоверения (если вред здоровью был причинен водителю при ДТП результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и/или токсического опьянения после получения травмы (если вред здоровью был причинен в результате ДТП, которое Застрахованный совершил, управляя транспортным средством справка из медучреждения по первичному обращению в связи с травмой (заболеванием, являющейся причиной госпитализации. при наступлении страхового события, указанного в пунктах 2.3.18: • документы по установленной Страховщиком форме в соответствии с Приложением 9 к настоящим Правилам заключение судебно-медицинской экспертизы заключение врача-специалиста по запросу Страховщика копии амбулаторных карт, заверенные медицинским учреждением заявление о страховой выплате с указанием полных банковских реквизитов и номера счета для перечисления страховой выплаты постановление по делу об административном правонарушении или по уголовному делу (при причинении вреда здоровью в связи с противоправными действиями свидетельство ЗАГСа о смерти Застрахованного или его заверенную копию (в случае смерти застрахованного медицинское свидетельство о смерти или справку о смерти с указанием причины (в случае смерти застрахованного свидетельство оправе на наследство по закону (в случае смерти застрахованного. По всем видам событий дополнительно к документам, перечисленным в п. 6.4, Страховщику представляются Заявление о страховой выплате с указанием полных банковских реквизитов и номера счета для перечисления страховой выплаты Документ, удостоверяющий личность получателя Полис (Договор страхования. По дополнительному запросу Страховщика, или, если это предусмотрено условиями договора страхования, предоставляются заверенная Страхователем (подписью должностного лица и печатью) копия трудовой книжки или, в случае, если договор срочный, копия трудового договора контракта. Дата заверения документов должна быть не ранее даты наступления заявленного страхового события выписка из журнала вызовов скорой помощи, подтверждающая вызов к Застрахованному лицу документ, подтверждающий принадлежность лица с которым произошло событие к кругу Застрахованных лиц по Договору штатное расписание (заверенная выписка из штатного расписания. Страховщик имеет право принять решение о страховой выплате по неполному перечню документов, указанных в пунктах 6.4 , 6.5. и 6.6. |