Правила комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
2.2. Гипертонию или заболевания кровеносных сосудов (тромбофлебит, эндартериит)? Да Нет 2.3. Цереброваскулярные заболевания (инсульт, паралич, парез)? Да Нет 2.4. Любые легочные заболевания (астма, бронхит, туберкулез, постоянный кашель)? Да Нет 2.5. Любые заболевания пищеварительной системы, желчного пузыря, поджелудочной железы или печени? Да Нет 2.6. Заболевания почек, мочевого пузыря или половых органов, такие как мочекаменная болезнь, простатит или венерические заболевания, была ли альбуминурия (белок в моче) или гематурия эритроциты в моче)? Да Нет 2.7. Вы когда-нибудь получали или намерены получить медицинскую консультацию или сделать анализ крови в связи с вирусным заболеванием (таким как гепатит или СПИД) или венерическим заболеванием? Да Нет 2.8. Любые психические заболевания, такие как эпилепсия, потеря сознания, стойкая депрессия или беспричинное возбуждение? Да Нет 2.9. Заболевания нервной системы, менингит, рассеянный склероз, плегия, паралич? Да Нет Подпись клиента Дата ___ ___________ г 37 2.10. Заболевания уха, глаза, горла, такие как отит, нарушенное зрение, хронический тонзиллит Да Нет 2.11. Заболевания костно-мышечной системы, суставов, конечностей, позвоночника, например артрит, подагра, остеохондроз и пр.? Да Нет 2.12. Заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, сахарный диабет и пр Да Нет 2.13. Злокачественные или доброкачественные опухоли? Да Нет 2.14. Какие-либо тропические заболевания (малярия и пр.)? Да Нет 2.15. Какие-либо другие заболевания, травмы, недомогания, перенесенные операции, инвалидность, несчастные случаи? Да Нет 3. Вес. Изменился ли Ваш вес более чем на 3 кг за последний год Если ДА, укажите, увеличился или уменьшился, насколько, причину, и как долго держится Ваш настоящий вес. Да Нет 4. Привычки. Вид и количество алкоголя, употребляемого вдень, в неделю: Да Нет 4.2. Потребляли ли Вы алкоголь сильнее ранее Если ДА, укажите подробности. Да Нет 4.3. Курите ли Вы в настоящее время Если ДА, укажите количество сигарет, выкуриваемых за день. Да Нет 5. Прочая информация В последние 5 лет Вы. Проходили рентгеновское обследование, делали ЭКГ и другие исследования, включая тесты на СПИД, были операции или госпитализации? Да Нет 5.2. Проходили какой-либо курс лечения успокоительными, транквилизаторами или наркотиками по медицинской или любой другой причине? Да Нет 5.3. Обращались к врачу и другим специалистам? Да Нет 6. Вопросы только для женщин. Имеете ли Вы или имели ранее какие-либо заболевания женских органов (груди, яичников, матки) или какие-либо отклонения при протекании беременности или при родах (кесарево сечение, выкидыш, аборт Если ДА, укажите подробнее, когда и какие заболевания или отклоне- ния. Да Нет 6.2. Сейчас Вы беременны Если ДА, укажите срок. Да Нет 6.3. Сколько лет назад родился Ваш последний ребенок? Да Нет 7. Если по какому-либо вопросу пунктов с 2.1. по 6.3. Выдали ответ ДА укажите подробности в таблице пункта вопроса Диагноз заболевания Дата Заболевания/ обследования Ф.И.О. и адрес врача, консультанта или медицинского учреждения Подпись клиента Дата ___ ___________ г Укажите имя и адрес Вашего лечащего врача и сколько лет Вы у него наблюдаетесь ________________________ ___________________________________________________________________________________________ 8. История семьи Ближайшие родственники Возраст, если живы Если живы, дайте краткую характеристику их настоящему состоянию здоровья. Если имеются заболевания, укажите. Если умерли, в каком возрасте? Если знаете, укажите причину смерти. Отец Мать Братья Сестры 8.1. Имеют ли Ваши близкие родственники диабет, сердечные заболевания, гипертонию, душевные заболевания, порфирию или любые другие наследственные заболевания Если ДА, укажите подробности. Имеются ли обстоятельства, не упомянутые выше, которые могут повлиять на риск страхования Вашей жизни Если ДА, укажите подробности. Декларация принимаемого на страхование лица: Я, чья жизнь принимается на страхование, заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее заявление соответствуют действительности и будут являться частью договора страхования. Я даю разрешение САО «ВСК» на получение медицинской информации от любого врача, у которого я когда-либо консультировался и/или лечился. Я уполномочиваю любое медицинское учреждение передавать САО «ВСК» всю информацию, касающуюся моего здоровья, отказываюсь от каких-либо претензий по поводу этой передачи. Я разрешаю любому врачу, любым организациям, оказывавшим мне медицинскую помощь или обладающими информацией о состоянии моего здоровья предоставлять Страховщику по его запросу полную информацию о состоянии моего здоровья, включая копии записей в подлинных медицинских документах. Инвалидом й , й и й группы не являюсь. Не имею действующего направления на медико-социальную экспертизу. Я понимаю, что при сообщении неправильных или неполных сведений договор страхования может быть признан судом недействительным. С условиями страхования ознакомлен и согласен. Я даю согласие САО «ВСК» (подтверждаю наличие согласия лиц, указанных в договоре (полисе, заявлении) или их законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей или иных лиц, которым это право предоставлено федеральным законом) и обязуюсь предоставить его в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса от САО «ВСК»), находящемуся по адресу 121552, г. Москва, ул. Островная, дна обработку указанных в договоре страхования (полисе) персональных данных Страхователя и Застрахованных лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средства также персональных данных относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии здоровья Страхователя, Застрахованных лиц, их заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных им в любых медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 О персональных данных, в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего договора и действует в течение пяти лет после исполнения обязательств. Согласие может быть отозвано путём письменного заявления в САО «ВСК». Подпись клиента Дата ___ ___________ г Приложение б к перечню документов, предоставляемых по запросу Страховщика при заключении договора страхования Фамилия Имя Отчество Домашний адрес и номер телефона Застрахованного Дата рождения Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) Отчет О РеЗуЛЬтАтАх меДИцИнСкОГО ОбСЛеДОВАнИя чАСтЬ Заполняется врачом Важно: это обследование должно проводиться дипломированным врачом медицинского учреждения; ответы на вопросы должны быть письменными и достаточно подробными; пожалуйста, пишите разборчиво, крупными буквами. Жалобы в настоящее время. Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства. Конституция и физическое состояние. Рост, см масса тела, кг. Окружность грудина вдохе на выдохе окружность живота, см. Какие-либо послеоперационные шрамы, рубцы? Да Нет 12.4. Увеличение щитовидной железы или лимфатических узлов, уплотнения в молочной железе или другие опухолевидные образования? Да Нет 12.5. Грыжа, варикозное расширение вен или геморрой? Да Нет 12.6. Какие-либо заболевания ушей? Да Нет 12.7. Физические отклонения? Да Нет Опишите детально каждое из обнаруженных заболеваний, и какое оперативное или другое вмешательство/лечение было проведено. Да Нет Подпись клиента _______________ Подпись врача________________ Печать врача Печать медучреждения Дата: ___ ___________ г 40 13. Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление в положении лежа (систолическое и диастолическое. Артериальное давление в положении сидя (систолическое и диастолическое. Пульс в состоянии покоя после 10 быстрых приседаний через 2 минуты. Размер сердца клинически нормален? Да Нет 13.5. Нормально ли состояние пациента дои после упражнений? Да Нет Опишите подробно любое отклонение от нормы сердечно-сосудистой системы, включая тоны сердца или аритмию. Если есть шум, опишите тип, силу, область распространения. Дыхательная система 14.1. Есть ли симптомы прошлого или настоящего заболевания? Да Нет Опишите подробно любые отклонения, выявленные при перкуссии аускультации шумы, хрипы, тип дыхания. Желудочно-кишечная система. Является ли состояние рта и горла неудовлетворительным? Да Нет 15.2. Размеры печени Да Нет 15.3. Есть ли симптомы заболеваний желудка, кишечника, печени или поджелудочной железы? Да Нет Опишите подробно любое нездоровое состояние, слабость, пальпируемое образование или другое обнаруженное нарушение. Центральная нервная система. Естественны ли взгляд, слух, речь и координация? Да Нет 16.2. Нормальный ли зрачковые рефлексы? Да Нет Опишите подробно любое видимое заболевание ЦНС. Подпись клиента _______________ Подпись врача________________ Печать врача Печать медучреждения Дата: ___ ___________ г 41 17. Мочеполовая система. Опишите подробно любые обнаруженные симптомы заболеваний почек, мочевого пузыря, простаты и репродуктивных органов. Анализ мочи (пациент должен сдать анализ в этом же медицинском учреждении указать дату исследования, наличие белка, глюкозы, уробилиногена, эритроцитов, лейкоцитов, солей, слизи, волокон или других отклонений. Обобщение. Пациент Вам знаком? Да Нет 18.2. Есть ли обнаруженные приданном обследовании факторы, которые могут повлиять на состояние здоровья пациента или способность продолжать работу по его/ее профессии Если ДА, укажите подробно. Обнаружили ли Вы факторы, которые ставят пациента под угрозу заражения ВИЧ-инфекцией или другим заболеванием, передающимся половым путем Если ДА, укажите подробно. Есть ли у Вас дополнительная информация, которая существенным образом может повлиять на состояние здоровья обследуемого или на риск потери трудоспособности. Если ДА, укажите подробно. Декларация принимаемого на страхование лица: Я, чья жизнь принимается на страхование, заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее заявление соответствуют действительности и будут являться частью договора страхования. Я даю разрешение САО «ВСК» на получение медицинской информации от любого врача, у которого я когда-либо консультировался и/или лечился. Я уполномочиваю любое медицинское учреждение передавать САО «ВСК» всю информацию, касающуюся моего здоровья, отказываюсь от каких-либо претензий по поводу этой передачи. Я разрешаю любому врачу, любым организациям, оказывавшим мне медицинскую помощь или обладающими информацией о состоянии моего здоровья предоставлять Страховщику по его запросу полную информацию о состоянии моего здоровья, включая копии записей в подлинных медицинских документах. Инвалидом й , й и й группы не являюсь. Не имею действующего направления на медико-социальную экспертизу. Я понимаю, что при сообщении неправильных или неполных сведений договор страхования может быть признан судом недействительным. С условиями страхования ознакомлен и согласен. Я даю согласие САО «ВСК» (подтверждаю наличие согласия лиц, указанных в договоре (полисе, заявлении) или их законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей или иных лиц, которым это право предоставлено федеральным законом) и обязуюсь предоставить его в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса от САО «ВСК»), находящемуся по адресу 121552, г. Москва, ул. Островная, дна обработку указанных в договоре страхования (полисе) персональных данных Страхователя и Застрахованных лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средства также персональных данных относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии здоровья Страхователя, Застрахованных лиц, их заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных им в любых медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 О персональных данных, в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего договора и действует в течение пяти лет после исполнения обязательств. Согласие может быть отозвано путём письменного заявления в САО «ВСК». Подпись клиента ___________________ Подпись врача___________ Печать врача Печать медучреждения Дата: ___ ___________ г 42 Приложение 3.1 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней СтРАхОВОе АкцИОнеРнОе ОбщеСтВО «ВСк» ЗАяВЛенИе нА СтРАхОВАнИе От неСчАСтных СЛучАеВ И бОЛеЗней 1. СВеДенИя О СтРАхОВАтеЛе: наименование организации (в соответствии с учредительными документами) место нахождения (Тел./факс) фамилия, имя, отчество лица, подписывающего договор Полное название должности лица, подписывающего договор Документ, на основании которого действует лицо, подписывающее договор банковские реквизиты (наименование банка, адрес банка, р/с, к/с, бИк, Инн, кПП) Вид деятельности организации 2. ИнфОРмАцИя О СОтРуДнИкАх ОРГАнИЗАцИИ (ПРеДПРИятИя), ПОДЛежАщИх СтРАхОВАнИю: Прошу заключить договор страхования на основании Правил № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней отв отношении следующих сотрудников Общее количество человек, подлежащих страхованию количество работников, связанных с производственной деятельностью,в том числе с высокой степенью риска Например работы на высоте, работы под землей, литейное, плавильное производство и т.д.) количество работников, несвязанных с производственной деятельностью, в том числе с высокой степенью риска Например инкассаторы, кассиры, охранники и т.д.) Половозрастной состав: м: _______________/кол-во/ возрастной диапазон лет ж _______________/кол-во/ возрастной диапазон лет 43 3. СтРАхОВОе ПОкРытИе: Выбранный позицию (вариант) отметить или словом ДА или словом НЕТ. Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего в период страхования. В размере 100% установленной на Застрахованного страховой суммы Да Нет 2. установление инвалидности в связи с вредом, причиненным здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего в период страхования: за I группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за II группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за III группу инвалидности - _____ % от страховой суммы Да Нет 3. Причинение вреда здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего в период страхования и приведшего к временной нетрудоспособности отмечается один из приведенных ниже вариантов страховой выплаты поданному риску): Да Нет По Таблице размеров страховых выплат» С ___ дня нетрудоспособности в размерено не более ___ %, при условии, что лечение продолжалось не менее ___ дней По Шкале компенсаций в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая» ___________________________ Да Нет Указать процент от страховой суммы и ограничения по дням ___________________________ Да Нет 4. Экстренная госпитализация по неотложным показаниям при впервые диагностированных заболеваниях (состояниях) в период действия Договора страхования, требующих или проведения внепланового оперативного лечения (первичная обработка раны не считается оперативным лечением, или интенсивной терапии, при условии продолжительности интенсивной терапии не менее 5 дней, или реанимации. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ______% от страховой суммы. Да Нет 5. Госпитализация Застрахованного с целью лечения травм, возникших в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня нетрудоспособности, при условии продолжительности лечения не менее ____, ноне более ____% от страховой суммы Да Нет 6. хирургическая операция (в дальнейшем – операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу несчастного случая, произошедшего в период страхования. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями» Да Нет 7. Смерть Застрахованного в результате в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего в период страхования. Да Нет 8. установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования за I группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за II группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за III группу инвалидности - _____ % от страховой суммы Да Нет 44 9. Причинение вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности (отмечается один из приведенных ниже вариантов страховой выплаты по риску Да Нет По Таблице размеров страховых выплат» С ___ дня нетрудоспособности в размерено не более ___ %, при условии, что лечение продолжалось не менее ___ дней По Шкале компенсаций в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая» ___________________________ Да Нет Указать процент от страховой суммы и ограничения по дням ___________________________ Да Нет 10. Экстренная госпитализация Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП,) происшедшего с Застрахованным в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ______% от страховой суммы. Да Нет 11. Госпитализация Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ______% от страховой суммы Да Нет 12. хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно- транспортного происшествия (ДтП), произошедшего в период страхования. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями» Да Нет 13. Смерть Застрахованного лица в результате заболевания Смерть Застрахованного лица в результате заболевания, впервые диагностированного в период страхования подчеркнуть необходимое покрытие / риск) В размере 100% установленной на Застрахованного страховой суммы Да Нет 14. установление Застрахованному инвалидности в связи с заболеванием / в результате заболевания, впервые диагностированного в период страхования подчеркнуть необходимое покрытие / риск) за I группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за II группу инвалидности - _____ % от страховой суммы за III группу инвалидности - _____ % от страховой суммы Да Нет 15. Причинение вреда здоровью Застрахованного вследствие заболевания, впервые диагностированного в период страхования и приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного, возникшей после вступления Договора в силу. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ____ % от страховой суммы. Да Нет 16. Госпитализация Застрахованного с целью лечения заболевания, впервые возникшего в период страхования или заявленного Застрахованным лицом в заявлении на страхование. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня нетрудоспособности, при условии продолжительности лечения не менее ____, ноне более ____% от страховой суммы. Да Нет 45 17. хирургическая операция (в дальнейшем – операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу заболевания, впервые возникшего в период страхования или заявленного Застрахованным лицом в заявлении на страхование. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями» Да Нет 18. Первичное диагностирование тяжелого (критического) заболевания (состояния) или проведение операции из числа указанных в Перечне тяжелых болезней (Приложение №__ к Договору страхования, если оно наступило или произошло в течение срока действия Договора, ноне ранее 90 (девяноста) календарных дней со дня вступления договора страхования в силу (квалификационный периода также будут подтверждены по окончанию периода ожидания, указанного в перечне тяжелых болезней (далее по тексту – тяжелая болезнь»). Размер страховой выплаты в связи сданным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме / ____% от страховой суммы. Да Нет Страховая сумма по каждой категории сотрудников, заявленной на страхование, рубли Срок страхования Период ответственности Страховщика отметить необходимое покрытие 24 часа в сутки • при исполнении Застрахованным своих служебных обязанностей (включая командировки ______________________________(иное) Территория страхового покрытия Особые условия. ДОПОЛнИтеЛЬнАя ИнфОРмАцИя: Заключались ли ранее договоры страхования от несчастных случаев и болезней с САО «ВСк» сданной организацией Статистические данные по травматизму на производстве (количество травм, инвалидностей, смертей) за последние 3 - 5 лет. Порядок оплаты страховой премии единовременно в срок дог в рассрочку Примечания (иная информация) ________________________________ ______________ ФИО, должность Подпись «___» __________ 20__ г. МП Приложение 3.2 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней СтРАхОВОе АкцИОнеРнОе ОбщеСтВО «ВСк» ЗАяВЛенИе нА СтРАхОВАнИе От неСчАСтных СЛучАеВ И бОЛеЗней Прошу заключить Договор страхования на основании Правил № 195 КОМБИНИРОВАННОГО страхования от несчастных случаев и болезней от ___________. наследующих условиях. СтРАхОВАтеЛЬ Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________________________________ АДРеС меСтА жИтеЛЬСтВА 2. ЗАСтРАхОВАнный Фамилия __________________________________ ДОкумент, уДОСтОВеРяющИй ЛИчнОСтЬ __________________________________________ Имя Кем и когда выдан Отчество __________________________________ __________________________________________ ДАтА РОжДенИя СемейнОе ПОЛОженИе ГРАжДАнСтВО ПОЛ: м ж Число Месяц год АДРеС меСтА жИтеЛЬСтВА, теЛефОн ________________________________________________________________________________________ меСтО РАбОты, ДОЛжнОСтЬ, теЛефОн ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 3. ВыГОДОПРИОбРетАтеЛИ на получение страховой выплаты ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛь доля (в Фамилия, Имя, Отчество Документ, удостоверяющий личность ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г Кем и когда выдан Адрес места жительства Адрес регистрации/ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛь доля (в Фамилия, Имя, Отчество Документ, удостоверяющий личность Кем и когда выдан Адрес места жительства Адрес регистрации. Срок страхования. Порядок уплаты страховой премии: единовременно ежегодно форма уплаты страховой премии: наличными безналичным путем. Страховая сумма рубли доллары США да/ нет 7. Страховые случаи указываются полностью или выборочно в соответствии с текстом Правил страхования (цифрами и прописью ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г 48 8. АнкетА «ЗДОРОВЬе ЗАСтРАхОВАннОГО ЛИцА» 1. Рост (см) Вес (кг) 2. |