Правила комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
наименование организации ф Ам ИЛИ я, Имя, Отче Ст ВО ДА тА РО ж Д ен Ия ПАСПОР тные ДА нные/ АДР еС ЗАС тР Ах ОВА нн ОГО Ст РА хОВА я С умм А, ___ Ст РА хОВА я ПР ем Ия, _____. Вы ГО ДОПРИО бР ет Ате ЛЬ ПО ДПИСЬ ЗАС тР А- хОВА нн ОГО *** *** *** *** *** *** *** Ст РА хОВ щ Ик: ___________ ______________________ м П Ст РА хОВА те ЛЬ : _______________________________ м П Приложение 8 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней СтРАхОВОе АкцИОнеРнОе ОбщеСтВО «ВСк» 121552, г. Москва, ул. Островная, д. 4, тел. (495) ПОЛИС № добровольного страхования от несчастных случаев и болезней Настоящим Полисом подтверждается заключение Договора страхования на условиях Правил № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней в редакции __________ СТРАхОВщИк: САО «ВСк» СТРАхОВАТЕЛь: фамилия, имя, отчество Страхователя Адрес: адрес Страхователя документ, удостоверяющий личность Страхователя ЗАСТРАхОВАННЫй: фамилия, имя, отчество Застрахованного дата рождения Адрес: адрес Застрахованного документ, удостоверяющий личность Застрахованного профессия/должность/род деятельности Застрахованного Выгодопри- обретатели (на случай смерти Застрахованного): 1.фамилия, имя, отчество Выгодоприобретателя Доля в адрес Выгодоприобретателя 2.фамилия, имя, отчество Выгодоприобретателя Доля в адрес Выгодоприобретателя УСЛОВИЯ СТРАхОВАНИЯ Объектами страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также сих смертью в результате несчастного случая или болезни. Страховые случаи и размеры страховых выплат (в % от страховой суммы. Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования. Данное событие также признается страховым случаем, если оно произошло в течение одного года со дня несчастного случая. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме. установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования. Данное событие также признается страховым случаем, если оно произошло в течение одного года со дня несчастного случая 95 Страховые случаи и размеры страховых выплат (в % от страховой суммы): Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем составляет • при установлении Застрахованному инвалидности I группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы при установлении Застрахованному инвалидности II группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы • при установлении Застрахованному инвалидности III группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы. Вред, причиненный здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведший к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется по Таблице размеров страховых выплат Приложение __) в зависимости от тяжести причиненного Застрахованному вреда здоровью и установленной на Застрахованного страховой суммы / по Шкале компенсаций в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая Приложение __) в зависимости от тяжести причиненного Застрахованному вреда здоровью и установленной на Застрахованного страховой суммы / в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ____ % от страховой суммы в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы выбирается один из вариантов страховой выплаты. Экстренная госпитализация по неотложным показаниям при впервые диагностированных заболеваниях (состояниях) в период действия Договора страхования, требующих или проведения внепланового оперативного лечения первичная обработка раны не считается оперативным лечением, или интенсивной терапии, при условии продолжительности интенсивной терапии не менее 5 дней, или реанимации. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня стационарного лечения, ноне более ______% от страховой суммы. Госпитализация Застрахованного с целью лечения травм, возникших в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня стационарного лечения, при условии продолжительности стационарного лечения не менее ____, ноне более ____% от страховой суммы. хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу несчастного случая, произошедшего в период страхования. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи с хирургическими операциями Приложение. Смерть Застрахованного в результате в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме. установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования 96 Страховые случаи и размеры страховых выплат (в % от страховой суммы): Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем составляет • при установлении Застрахованному инвалидности I группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы при установлении Застрахованному инвалидности II группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы • при установлении Застрахованному инвалидности III группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы. Причинение вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно- транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется по Таблице размеров страховых выплат (Приложение __) в зависимости от тяжести причиненного Застрахованному вреда здоровью и установленной на Застрахованного страховой суммы / по Шкале компенсаций в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая (Приложение __) в зависимости от тяжести причиненного Застрахованному вреда здоровью и установленной на Застрахованного страховой суммы / в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с ___ дня нетрудоспособности, ноне более ____ % от страховой суммы в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы выбирается один из вариантов страховой выплаты. Экстренная госпитализация Застрахованного в результате Дорожно- транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня стационарного лечения, ноне более ____% от страховой суммы. Госпитализация Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), происшедшего с Застрахованным в период страхования. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере __ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня стационарного лечения, ноне более ____% от страховой суммы. хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДтП), произошедшего с Застрахованным в период страхования. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи с хирургическими операциями. Смерть Застрахованного лица в результате заболевания / заболевания, впервые диагностированного в период страхования выбирается один из вариантов) Размер страховой выплаты в связи сданным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме. установление Застрахованному инвалидности в связи с заболеванием в результате заболевания, впервые диагностированного в период страхования выбирается один из вариантов 97 Страховые случаи и размеры страховых выплат (в % от страховой суммы): Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем составляет • при установлении Застрахованному инвалидности I группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы при установлении Застрахованному инвалидности II группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы • при установлении Застрахованному инвалидности III группы - ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы. Причинение вреда здоровью Застрахованного вследствие заболевания, приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного, возникшей после вступления Договора в силу. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день нетрудоспособности, начиная с ___ дня нетрудоспособности, при условии продолжительности трудоспособности не менее ____ дней, ноне более ____ % от страховой суммы. Госпитализация Застрахованного с целью лечения заболевания, впервые возникшего в период страхования или заявленного Застрахованным лицом в заявлении на страхование. Размер страховой выплаты в связи сданным страховым случаем определяется в размере ____ % установленной на Застрахованного страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с ___ дня стационарного лечения, при условии продолжительности лечения не менее ____, ноне более ____% от страховой суммы. хирургическая операция (в дальнейшем – операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу заболевания, впервые возникшего в период страхования или заявленного Застрахованным лицом в заявлении на страхование. Размер страховой выплаты определяется в процентах от страховой суммы по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи с хирургическими операциями. Первичное диагностирование тяжелого (критического) заболевания (состояния) или проведение операции из числа указанных в Перечне тяжелых болезней Приложение №__ к Договору страхования, если оно наступило или произошло в течение срока действия Договора, ноне ранее 90 (девяноста) календарных дней со дня вступления договора страхования в силу (квалификационный периода также будут подтверждены по окончанию периода ожидания, указанного в перечне тяжелых болезней (далее по тексту – тяжелая болезнь»). Размер страховой выплаты в связи сданным страховым событием равен установленной на Застрахованного страховой сумме / ____% от страховой суммы. Из формы Полиса исключаются (удаляются) риски, не включённые в страховое покрытие. Риск смерть в результате несчастного случая включен в страховое покрытие всегда. Страховые риски, предусмотренные разделом 2 Правил страхования Объекты страхования. Страховые риски. Страховые случаи и не содержащиеся в настоящем договоре страхования, в рамках настоящего договора страхования не применяются (исключены из страхового покрытия по настоящему договору). Страховая сумма: цифрами и прописью тарифная ставка: % Страховая премия: цифрами и прописью уплачена наличными/по перечислению «____» ____________ г платежным поручением №________ от «____» ______________ г Период ответственности Страховщика: /в любой момент срока страхования//при исполнении обязанностей по трудовому договору территория страхового покрытия ___________________________ за исключением_________________________ Срок страхования месяцев / дней с 00 часов «____» г. до 24 часов «____» __________ г. Особые условия: При уплате страховой премии в рассрочку неуплата Страхователем всей суммы очередного страхового взноса в установленный Договором срок его уплаты означает для Сторон Договора страхования выраженное Страхователем волеизъявление об отказе от Договора страхования с 00 часов 00 минут дня, следующего заднем окончания установленного Договором срока уплаты очередного страхового взноса, который не был уплачен в указанный срок, при этом Страховщик направляет Страхователю письменное уведомление о прекращении Договора страхования. Декларация Страхователя: я даю разрешение САО «ВСк» на получение медицинской информации от любого врача, у которого я когда- либо консультировался и/или лечился, или от любой организации, обладающей информацией о состоянии моего здоровья. я уполномочиваю любое медицинское учреждение передавать САО «ВСк» всю информацию, касающуюся моего здоровья, отказываюсь от каких-либо претензий по поводу этой передачи. я разрешаю любому врачу, любым организациям, оказывавшим мне медицинскую помощь или обладающими информацией о состоянии моего здоровья предоставлять Страховщику по его запросу полную информацию о состоянии моего здоровья, включая копии записей в подлинных медицинских документах. я понимаю, что при сообщении неправильных или неполных сведений договор страхования может быть признан судом недействительным. я даю согласие САО «ВСк» (подтверждаю наличие согласия лиц, указанных в договоре (полисе, заявлении) или их законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей или иных лиц, которым это право предоставлено федеральным законом) и обязуюсь предоставить его в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса от САО «ВСк»), находящемуся по адресу 121552, г. москва, ул. Островная, дна обработку указанных в договоре страхования (полисе) персональных данных Страхователя и Застрахованных лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средства также персональных данных относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии здоровья Страхователя, Застрахованных лиц, их заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных им в любых медицинских организациях в соответствии с федеральным законом №152-фЗ от 27.07.2006 О персональных данных, в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего договора и действует в течение пяти лет после исполнения обязательств. Согласие может быть отозвано путём письменного заявления в САО «ВСк» С условиями страхования ознакомлен и согласен. Страховщик САО «ВСк» Страхователь Адрес Банковские реквизиты: Номер лицензии: С Правилами № 195 ознакомлен, согласен сих содержанием. Экземпляр Правил № 195 в редакции от _________ получил _______________. ( подпись) м.П. «____» ____________________ 20____год ______________________________________ _____________________ (ФИО, подпись ______________________ 20___ год Приложения оставляются соответствующие приложения 1. Правил № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней. таблица размеров страховых выплат, производимых в связи со страховым случаем 3. Шкале компенсаций в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая. таблица размеров страховых выплат, производимых в связи с хирургическими операциями. Перечень тяжелых (критических) болезней Приложение 9 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней ПеРеченЬ ДОкументОВ ДЛя ПРеДСтАВЛенИя СтРАхОВщИку ПРИ нАСтуПЛенИИ СтРАхОВОГО СОбытИя, укАЗАннОГО В Пункте 2.3.18 ПРАВИЛ СтРАхОВАнИя СтРАхОВОе СОбытИе ДОкументы При диагностировании тяжелого заболевания состояния. Эпикриз истории болезни с подробным указанием результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, типичных для соответствующего заболевания (в том числе результаты серологического исследования крови на ВИЧ. Заключение врача-специалиста с подробным описанием симптомов заболевания, подтвержденных результатами исследований, а также описанием анамнеза заболевания 3. Выписка из амбулаторной карты с указанием дат и причин обращения за медицинской помощью и вызовов врача (диагнозов) залет, предшествующих заключению договора страхования. Заключение врача-специалиста, сделанное по истечение 3 месяцев с даты диагностирования заболевания, с описанием неврологического статуса на дату диагностирования заболевания и по истечении 3 месяцев с этой даты для заболеваний, где предусмотрено обязательное сохранение симптомов на протяжении х месяцев. Справка из специализированного диспансера с информацией о дате установления диагноза и дате постановки на учет (для заболеваний, подлежащих диспансерному учету 6. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза рецидивом туберкулеза) / злокачественного новообразования или выписка из ИАС «Канцер-регистр» (для заболеваний, по которым предусмотрено оформление данного документа. Направление на МСЭ и справка МСЭ (при потере самообслуживания. Акт расследования (или иной документ, предусмотренный действующим законодательством) факта ВИЧ-инфицирования Застрахованного лица вследствие профессиональной медицинской деятельности или вследствие медицинских манипуляций. Документ, подтверждающий факт облучения Застрахованного лица в определенной дозе (при лучевой болезни). При проведении операции. Эпикриз истории болезни с приложением протокола оперативного вмешательства, с указанием результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Выписка из амбулаторной карты с указанием дат и причин обращения за медицинской помощью и вызовов врача (диагнозов) залет, предшествующих заключению договора страхования. Направление на госпитализацию для оперативного лечения. Заключение врача-специалиста с указанием показаний к оперативному лечению Приложение 10 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней тАРИфные СтАВкИ ПО кОмбИнИРОВАннОму СтРАхОВАнИю От неСчАСтных СЛучАеВ И бОЛеЗней Годовые тарифные ставки вот страховой суммы определяются по формулам в зависимости от страховых рисков строки Страховые риски формулы для расчета тарифной ставки 1 смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования т х к х к установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования; т 2 х к х к установление Застрахованному инвалидности в связи с заболеванием т причинение вреда здоровью Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного т х ку х к б х к х к смерть Застрахованного в результате заболевания т экстренная госпитализация по неотложным показаниям при впервые диагностированных заболеваниях состояниях, требующих или проведения внепланового оперативного лечения (первичная обработка раны не считается оперативным лечением, или интенсивной терапии, при условии продолжительности интенсивной терапии не менее 5 дней, или реанимации т причинение вреда здоровью Застрахованного вследствие заболевания, приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного, возникшей после вступления договора в силу т х ку х к б 8 смерть Застрахованного в результате дорожно- транспортного происшествия (ДТП, происшедшего в период страхования т х к установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДТП, происшедшего с Застрахованным в период страхования т х к причинение вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДТП, происшедшего с Застрахованным в период страхования, и приведшего к временной нетрудоспособности работающего Застрахованного или к лечению в условиях поликлиники или стационара неработающего Застрахованного т х к 101 № строки Страховые риски формулы для расчета тарифной ставки 11 экстренная госпитализация Застрахованного в результате Дорожно-транспортного происшествия (ДТП, происшедшего в период страхования т госпитализация Застрахованного в результате Дорожно- транспортного происшествия (ДТП, происшедшего в период страхования т хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного в результате Дорожно- транспортного происшествия (ДТП, произошедшего в период страхования т х к госпитализация Застрахованного с целью лечения травм, возникших в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования т х ку х к б х к госпитализация Застрахованного с целью лечения заболевания, впервые диагностированного после вступления Договора страхования в силу или заявленного Застрахованным лицом в письменной форме до заключения договора страхования т х ку х к б 16 хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу несчастного случая, произошедшего в период страхования т х к хирургическая операция, проведенная Застрахованному в условиях стационара, по поводу заболевания, впервые возникшего в период страхования или заявленного Застрахованным в заявлении на страхование т Первичное диагностирование тяжелого (критического) заболевания (состояния) или проведение операции, в зависимости от предусмотренного Договором страхования Вариантом страхования / Перечня заболеваний т х к х кВ приведенной Таблице использованы следующие обозначения: т 1 - базовый тариф вот страховой суммы по страхованию исключительно от риска смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования, т = т - базовый тариф вот страховой суммы по страхованию от риска установление Застрахованному инвалидности в связи с причинением вреда здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период страхования т выбирается из таблицы 1 в зависимости от установленных Договором размеров страховой выплаты за установление группы инвалидности. |