Правила комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст) Курите ли Вы сейчас? (если да, то - среднее количество сигарет вдень (сигарет/ день) 4. Алкоголь (количество и вид алкоголя в неделю) 5. Укажите, пожалуйста, наименование и адрес медицинского учреждения, в котором Вы наблюдаетесь, стоите на учете, проходите лечение (заполняется в обязательном порядке): нарушения здоровья Заполнить либо Да, либо «Нет») Сердечно-сосудистая система 6. Варикозное расширение вен 7. Тромбофлебит 8. Стенокардия 9. Инфаркт миокарда в прошлом. Ишемическая болезнь сердца. Гипертония. Ревмокардит. Врожденные пороки сердца. Другие заболевания (если Да указать): нервная система. Эпилепсия. Рассеянный склероз. Инсульт. Паралич, парез. Болезнь Паркинсона 20. Сотрясение головного мозга. Полиомиелит. Вегето–сосудистая дистония (симптомы, проявления. Другие заболевания если Да указать): Пищеварительная система. Гастрит. Язва желудка. Язва двенадцатиперстной кишки. Гепатит в прошлом (A , B , C , D , E ,G в каком году. Холецистит, желчекаменная болезнь. Цирроз печени 30. Панкреатит. Другие заболевания если Да указать ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г Дыхательная система. Бронхиальная астма. Хронический бронхит. Пневмокониоз 35. Эмфизема. Туберкулез 37. Другие заболевания если Да указать): Почки 38. Мочекаменная болезнь. Пиелонефрит. Гломерулонефрит 41. Опущение почки (нефроптоз) 42. Единственная почка 43. Другие заболевания если Да указать): кровь 44. Анемия. Лейкемия. Гемофилия 47. Другие заболевания если Да указать): Эндокринная система. Сахарный диабет. Гипертиреоз. Зоб нетоксический 51. Тиреоидит 52. Другие заболевания если Да указать): костно-мышечная система. Остеохондроз. Ревматизм. Артрит. Грыжа межпозвоночного диска 57. Другие заболевания если Да указать): Опухоли 58. Доброкачественные опухоли (фиброзно- кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз, гиперплазия предстательной железы и др. Злокачественные опухоли (рак) 60. Другие заболевания если Да указать ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г 50 61. Нарушение зрения если Да, укажите степень нарушения. Нарушение слуха если Да, укажите степень нарушения): 63. Другие события медицинского характера неуказанные Вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение заболевания, операции, госпитализация, беременность/срок, как протекает, ранения (включая несчастные случаи, травмы и их последствия, в каком году) если Да указать 64. Планируется ли оперативное лечение в течение года? 65. Являетесь ли / являлись инвалидом й , й или й группы, имеете ли действующее направление на медико- социальную экспертизу? При наличии положительных ответов укажите подробности. Как Высчитаете, состояние Вашего здоровья сейчас хорошее или удовлетворительное? Наименование и адрес медицинского учреждения, в котором Вы наблюдаетесь, проходите лечение или состоите на учете Планируете ли Вы выезжать заграницу на срок более двух лет. финансовый отчет Цель страхования Вы снимаете квартиру, дом или имеете свой? Сколько составляют расходы по жилью в месяц? Ваши интересы, увлечения? Отношение к воинской службе Наличие судимости Укажите Ф.И.О. и родство проживающих с Вами (подробно). Имеются ли у Вас действующие полисы страхования жизни / от несчастных случаев и болезней (ДА/нет) Пожалуйста, укажите Ваши действующие договоры (включая договоры с САО «ВСк») по страхованию жизни / от несчастных случаев и болезней или одновременно направленные заявления в другие страховые компании Ваши, Ваших членов семьи: Страховая компания Ф.И.О. застрахованного Полис № Страховая сумма Дата заключения договора Дата окончания договора Ваш совокупный доход за последние 3 года 20__ 20__ 20__ _____________ руб руб руб ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г Профессия Ваше основное место работы Предыдущие места работы за последние пять лет Занимаемая в настоящее время должность Трудовой стаж на данном предприятии, в данной должности Почтовый адрес компании Телефон отдела кадров • Рабочий телефон Вашего руководителя Количество акций Вашей компании, принадлежащих Вам (Вашим родными их стоимость (*) • дата открытия бизнеса (*); • область деятельности предприятия количество служащих в компании (*) • Ваш годовой доход по основному виду деятельности В случае, если Вы являетесь Частным или Индивидуальным предпринимателем необходимо указать Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) ______________________________________________ * Графы заполняются в случае, если Страхователь/Застрахованный является руководителем собственником) предприятия. Дополнительный доход за последние 12 месяцев доход от ренты проценты по банковскому депозиту дивиденды от акций другие (уточните) Активы Недвижимость № 1 (жилье, предприятия и другая собственность адрес часть принадлежащая лично Вам (%) • дата покупки неуплаченная сумма (если куплена в рассрочку цена покупки оценочная стоимость на сегодняшний день. Недвижимость № 2: • адрес часть принадлежащая лично Вам (%) • дата покупки неуплаченная сумма (если куплена в рассрочку цена покупки оценочная стоимость на сегодняшний день. Автомобиль № 1: • модель автомобиля идентификационный № (VIN) • регистрационный знак ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г Автомобиль № 2: • модель автомобиля идентификационный № (VIN) • регистрационный знак Если у Вас есть еще недвижимость или автомобили, используйте другой лист (укажите также имущество принадлежащее Вашим родным) Личная кредитная история когда, где брались кредиты, на какой срок, в каком размере, как погашались) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Я, чья жизнь принимается на страхование, заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее заявление соответствуют действительности и будут являться частью договора страхования. Я понимаю, что при сообщении неправильных или неполных сведений договор страхования может быть признан судом недействительным. Сусло вия ми страхования ознакомлен и согласен. Экземпляр Правил № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от ______ получил. Я даю разрешение САО «ВСК» на получение медицинской информации от любого врача, у которого я когда- либо консультировался и/или лечился, или от любой организации, обладающей информацией о состоянии моего здоровья. Я уполномочиваю любое медицинское учреждение передавать САО «ВСК» всю информацию, касающуюся моего здоровья, отказываюсь от каких-либо претензий по поводу этой передачи. Я разрешаю любому врачу, любым организациям, оказывавшим мне медицинскую помощь или обладающими информацией о состоянии моего здоровья предоставлять Страховщику по его запросу полную информацию о состоянии моего здоровья, включая копии записей в подлинных медицинских документах. Я даю согласие САО «ВСК» (подтверждаю наличие согласия лиц, указанных в договоре (полисе, заявлении) или их законных представителей (родителей, усыновителей, опекунов, попечителей или иных лиц, которым это право предоставлено федеральным законом) и обязуюсь предоставить его в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса от САО «ВСК»), находящемуся по адресу 121552, г. Москва, ул. Островная, дна обработку указанных в договоре страхования (полисе) персональных данных Страхователя и Застрахованных лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в информационную систему, обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средства также персональных данных относящихся к специальным категориям, включающих в себя любую информацию о состоянии здоровья Страхователя, Застрахованных лиц, их заболеваниях и медицинских процедурах, оказанных им в любых медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 О персональных данных, в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов и услуг. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего договора и действует в течение пяти лет после исполнения обязательств. Согласие может быть отозвано путём письменного заявления в САО «ВСК». СтРАхОВАтеЛЬ _________________ _________________ _________________ фамилия, имя, отчество подпись ____ » ____ ______г. (дата заполнения ЗАСтРАхОВАнный _________________ _________________ _________________ фамилия, имя, отчество подпись ____ » ____ ______г. (дата заполнения) Настоящее Заявление является неотъемлемой частью договора страхования №_________ от ________________ _________________________________ ______________________________ подпись Страхователя подпись Застрахованного ___________________________/___________________/ должность/подпись сотрудника филиала САО «ВСК» «_____» ____________ г Приложение 4 к Правилам № 195 комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней тАбЛИцА РАЗмеРОВ СтРАхОВых ВыПЛАт, ПРОИЗВОДИмых В СВяЗИ СО СтРАхОВымИ СЛучАямИ Страховая выплата может производиться по нескольким статьям одновременно. Если имеются основания для выплаты по нескольким пунктам одной статьи, то выплата начисляется по пункту, предусматривающему более высокий размер выплаты. Ста тья характер повреждения страховая выплата от страховой суммы кОС тИ че Ре ПА, неРВ нАя СИС те мА Перелом костей че ре па: а) перелом лицевых костей (за исключением учитываемых в других статьях) 10 б) перелом наружной пластинки, трещина костей свода, расхождение швов 12 в) перелом костей свода г) перелом основания черепа 20 д) перелом свода и основания Внутричерепные травматические гема то мы: а) эпи ду раль ная 10 б) суб ду раль ная, внутри мозговая в) эпи ду раль ная и суб ду раль ная (внутри мозговая Повреждение головного моз га: а) сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени, диагностированные неврологом, при сроке лечения не менее 10 дней 5 б) ушиб головного мозга средней степени в) ушиб головного мозга тяжелой степени, суб арах нои даль ное кровоизлияние г) не удаленные инородные тела полости черепа (за исключением шовного и пластического мате риа лад) раз моз же ние вещества головного мозга (без указания симптома ти ки) 50 При меча ния: 1. Если в связи с череп но-моз го вой травмой проводились оперативные вмешательства на костях черепа, головном мозге и его оболочках, дополнительно выплачивается страховой суммы одно крат но. 4. По вре ж де ние нервной системы травматическое, токсическое, гипоксическое, повлекшее за со бой: а) арахноидит, энцефалит, арах но энцефалит б) эпилепсию в) верхний или нижний мо но парез (парез одной верхней или одной нижней конечно сти) 20 г) ге ми- или пара парез (парез любых двух конечностей, амнезию потерю па мя ти) 20 д) мо но пле гию паралич одной конечно сти) 40 е) тет ра п ле гию (парез верхних и нижних конечностей, нарушение координации движений, слабоумие (де мен цию) 50 ж) ге ми, пара, тет ра п ле гию, потерю речи (афазию, декор тика цию, нарушение функции тазовых органов Примечания. страховая выплата в связи с последствиями травмы нервной системы, указанными в ст осуществляется по одному из подпунктов, учитывающему наиболее тяжелые последствия травмы, в том случае, если они установлены ле чеб но-про фи лак ти че ским учреждением не ранее месяцев со дня травмы и подтверждены справкой этого учреждения. При этом страховая выплата осуществляется дополнительно к страховой сумме, выплаченной в связи со страховыми событиями, приведшими к поражению нервной системы. Общая сумма страховых выплат не может превышать. При снижении остроты зрения или понижении слуха в результате череп но-моз го вой травмы страховая выплата производится с учетом этой травмы и указанных осложнений по соответствующим статьям путем сум миро ва ния. 5. травматическое периферическое повреждение одного или нескольких черепно- мозговых нервов 6 При меча ние: Если повреждение череп но-моз го вых нервов наступило при переломе основания черепа, страховая выплата производится пост ст. 5 при этом не применяет ся. 6. По вре ж де ние спинного мозга на любом уровне, а также конского хвоста»: а) сотрясение б) ушиб 8 в) сдав ле ние, гема то мие лия 20 г) частичный разрыв д) полный разрыв спинного мозга травматические нев ри тына одной конечности (за исключением нев ри тов пальцевых нервов Повреждение перерыв, ранение) шейного, плечевого, поясничного, крестцового спле те ний: а) травматический плексит б) частичный разрыв сплетения в) перерыв нервного сплетения Примечания. Ст. 7 и 8 одновременно не применяются. Невралгии, нев ро па тии (нейропатии, возникшие в связи с травмой, не дают основания для страховой выплаты Повреждение перерыв, ранение) нер вов: а) ветвей лучевого, локтевого, срединного пальцевых нервов) на кисти б) одного лучевого, локтевого или срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья, малоберцового или большеберцового в) двух ибо лее лучевого, локтевого, срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья, малоберцового и большеберцового годного подмышечного, лучевого, локтевого, срединного на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного и бедренного д) двух ибо лее подмышечного, лучевого, локтевого, срединного, на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного и бедренного Примечание Повреждение нервов на уровне стопы, пальцев кисти и стопы не дает оснований для страховой вы пла ты. ОР ГА ны ЗРе нИя 10. травматический паралич аккомодации а) одного глаза б) обоих глаз травматическая гемианопсия выпадение половины поля зрения травматическое концентрическое сужение поля зрения в каждом глазу: а) до 60 градусов 5 б) до 30 градусов 10 в) до 5 градусов 15 травматическое опущение века (птоз), и др. параличи глазных мышц, дефект век, мешающий закрытию глазной щели, а также сращение века) одного глаза 7 б) обоих глаз в средней степени (веки закрывают верхние половины зрачков) 15 в) в сильной степени (веки закрывают зрачки полностью травматический пульсирующий экзофтальма) одного глаза б) обоих глаз травматическое повреждение глаза, не повлекшее за собой снижение остроты зре ния: а) тупая травма глаза (контузия) 2 б) не проникающее ранение глазного яблока, ги фе ма 3 в) проникающее ранение глазного яблока, ожоги й, й степени, ге мо фтальм 8 При меча ния: 1. Ожоги глаза без указания степени, атак же ожоги глаза й степени, не повлекшие за собой патологических изменений, не дают оснований для страховой выплаты. Поверхностные инородные тела на оболочках глаза не дают оснований для страховой выплаты травматическое повреждение сле зо проводящих пу тей: а) рубцовая непроходимость слезных каналов или слезоносового канала Последствия травмы глаза: а) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит одного глаза 3 б) конъюнктивит, кератит, иридоциклит, хориоретинит обоих глаз 6 в) дефект радужной оболочки, смещение хрусталика, изменение формы зрачка, три хи аз неправильный рост ресниц, заворот века, не удаленные инородные тела в глазном яблоке ив тканях глазницы, рубцы оболочек глазного яблока и век, эрозия роговицы (за исключением ко жи). 10 При меча ния: 1. Если в результате одной травмы наступят несколько патологических изменений, перечисленных в ст. 17, страховая выплата осуществляется с учетом наиболее тяжелого последствия однократно. В том случае, если врач окулист не ранее чем через мес. после травмы глаз установит, что имеются патологические изменения, перечисленные в стисни же ние остроты зрения, страховая выплата осуществляется су че том всех последствий путем их суммирования, ноне более за один глаз. 18. травматическое повреждение глаза (глаз, повлекшее за собой полную потерю зрения а) одного глаза 50 б) единственного глаза, обладавшего зре ни ем. 85 в) обоих глаз, обладавших зрением удаление в результате травмы глазного яблока, не обладавшего зрением Перелом орбиты а) без повреждения мышц и смещения глазного яблока 8 б) с повреждением глазных мышц и смещением глазного яблока 56 Снижение остроты зрения каждого глаза в результате прямой травмы определяется согласно Приложения 1 к настоящей таблице Размер страховой выплаты в зависимости от процента потери зрения». ОР ГА ны СЛу хА 22. травматическое повреждение ушной раковины, повлекшее за со бой: а) перелом хряща б) отсутствие ушной раковины до 1/3 вот сут ст вие ушной раковины наг) полное отсутствие ушной раковины д) отсутствие двух ушных раковин 23. травматическое повреждение уха, повлекшее за собой снижение слу ха: а) шепотная речь на расстоянии не болеем, разговорная - от 1 до 3 м 5 б) шепотная речь - 0, разговорная речь до 1 м 15 в) полная глухота- шепотная и разговорная речь - 0 Примечание. Решение о страховой выплате принимается не ранее месяцев со дня травмы. По истечении этого срока Застрахованный направляется к ЛОР-спе циа листу для определения последствий перенесенного повреждения. В таких случаях предварительно может быть страховая выплата произведена с учетом факта травмы поста (если имеются основа ния). 24. Раз рыв одной барабанной перепонки, наступивший в результате травмы и не повлекший за собой снижения слу ха. 5 При меча ния. 1. Если в результате травмы произошел разрыв барабанной перепонки и наступило снижение слуха, страховая сумма определяется пост. Статья при этом не применяется. Если разрыв барабанной перепонки произошел в результате перелома основания черепа средняя черепная ямка, ст. 24 не применяется уха, повлекшее за собой посттравматический: а) мезотимпанит б) эпитимпанит 10 Примечание: страховая выплата пост осуществляется дополнительно в том случае, если это осложнение травмы будет установлено ЛОР- специалистом по истечении трех месяцев после травмы. Раннее этого срока страховая выплата осуществляется с учетом факта травмы по соответствующей статье. Ды хА теЛЬ нАя СИС те мА 26. Пе ре лом, вывих костей, хряща носа, передней стенки лобной, гайморовой пазухи, решетчатой кости травма грудной клетки, инородное тело (тела) грудной полости или бронхов, повлекшие за собой повреждение легкого, подкожную эмфизему, гемоторакс, пневмоторакс, пневмонию, экссудативный плеврита) с одной стороны б) с двух сторон Примечания. Пневмония, развившаяся в период лечения травмы или после оперативного вмешательства, произведенного попово ду травмы (за исключением повреждений грудной клетки и органов грудной полости, не дает оснований для выплаты страховой сум мы. 2.Вирусная и бактериальная пневмонии не дают основания для страховой выплаты 28. травматическое повреждение грудной клетки и ее органов, повлекшее за со бой: а) легочную недостаточность (по истечении месяцев со дня трав мы) 10 б) удаление доли, части легкого в) удаление одного легкого 50iПри меча ние: При выплате страховой суммы пост. б, в, стане применяет ся. 29. Пе ре лом грудины Перелом ребра Перелом каждого последующего ребра 3 При меча ния. 1. При переломе ребер вовремя реанимационных мероприятий страховая выплата осуществляется на общих основаниях. Перелом хрящевой части ребра дает основание для страховой выплаты Проникающее ранение грудной клетки. Произведенные в связи с трав мой: а) торакоскопия, тора ко цен тез, проникающее ранение без повреждения органов грудной полости не потребовавшее проведения тора ко то мии. 10 То ра ко то мия: б) при отсутствии повреждения органов грудной полости 10в) при повреждении органов грудной полости 15г) повторные торакотомии (независимо от их коли че ст ва) 7 При меча ния: 1. Если в связи с повреждением грудной клетки и ее органов было произведено удаление легкого или его части, страховая сумма выплачивается в соответствии сост, ст при этом не применяется ст. 31 и 27 одновременно не применяются. Если в связи с травмой грудной полости проводилась торакоскопия, тора ко цен тез, торакотомия, страховая выплата осуществляется с учетом наиболее сложного вмешательства одно крат но. 32. травматическое повреждение гортани, трахеи, щитовидного хряща, перелом подъязычной кости, ожог верхних дыхательных путей, повлекшие за собой а) осиплость голоса при физической нагрузке, дисфонию, одышку в покое 10 б) осиплость или потерю голоса, ношение тра хео сто ми ческой трубки в течение не менее месяцев после травмы в) потерю голоса, постоянное ношение тра хео сто ми ческой трубки Примечание. Если в связи с травмой проводилась бронхоскопия, тра хео сто мия (трахеотомия, дополнительно выплачивается страховой суммы СеРДечнО-СОСуДИСтАя СИСтемА 33. травматическое повреждение сердца, его оболочек и крупных магистральных сосудов, не повлекшее за собой сердечно- сосудистую недостаточность травматическое повреждение сердца, его оболочек и крупных магистральных сосудов, повлекшее за собой сер деч но-со суди стую недостаточность ай степени 30б) й степени 35При меча ние. Если в справке ф. 195 не указана степень сер деч но-со суди стой недостаточности, страховая выплата выплачивается по ст.34а 35. травматическое повреждение крупных периферических сосудов (не повлекшее за собой нарушения кровообращения) на уров не: а) плеча, бедра б) предплечья, голени травматическое повреждение крупных периферических сосудов, повлекшее за собой нарушение кровообращения 20 При меча ния: 1. К крупным магистральным сосудам следует относить аорту, легочную, безымянную, сонные артерии, внутренние яремные вены, верхнюю и нижнюю полые вены, воротную вену, атак же магистральные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение внутренних органов. К крупным периферическим сосудам следует относить подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые илу че вые артерии, подвздошные, бедренные, подколенные, передние и задние большеберцовые артерии, плече головные, подключичные, подмышечные, бедренные и подколенные вены. Если страхователь в своем заявлении указал, что травма повлекла за собой нарушение функции сер деч но-со суди стой системы, необходимо получить заключение спе циа ли ста. 3.Если предусмотрены выплаты пост ст. 33, 35 не применяются. Если в связи с повреждениями крупных сосудов проводились операции с целью восстановления сосудистого русла, дополнительно выплачиваются страховой сум мы. ОР ГА ны ПИ ще ВАРе нИя 37. Пе ре лом верхней челюсти, скуловой кости или нижней челюсти, вывих челюсти а) перелом одной кости, вывих челюсти б) перелом двух ибо лее костей или двойной перелом одной кости Примечания. При переломе челюсти случайно наступившем вовремя стоматологических манипуляций, страховая выплата осуществляется на общих основаниях. Перелом альвеолярного отростка, наступивший при потере зубов, не дает оснований для страховой выплаты. Если в связи с травмой челюстей, скуловых костей проводились оперативные вмешательства, дополнительно выплачиваются страховой суммы одно крат но. |