ываыва. Предмет и задачи клинической фармакологии. Основные разделы клинической фармакологии. Виды фармакотерапии
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Антиагреганты ингибиторы циклоксигеназы: ацетилсалициловая кислота ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол блокаторы рецепторов АДФ: тиклопидин, клопидогрель блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα : абциксимаб, тирофибан, эпифибатид ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин Ингибиторы циклоксигеназы ацетилсалициловая кислота Механизм действия: необратимая блокада циклоксигеназы, нарушается образование тромбоксана А2 Фармакокинетика: Всасывается практически полностью за 5-16 мин, прием пищи замедляет всасывание, 100мг ацетилсалициловай кислоты полностью блокирует образование тромбоксана А2 Максимальная концентрация через 30-40мин Показания: Первичная профилактика ИМ Лечение и вторичная профилактика тромболических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза Фибрилляция предсердий Ревматический митральный стеноз Побочные действия: ЖКТ: диспепсия, ульцерогенное действие, кровотечения Редкие: аллергические реакции, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, респираторный алкалоз Противопоказания: ГЧ, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность Взаимодействия: усиливает токсичность метотрексата, снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). Парацетамол, кофеин повышают риск развития побочных явлений.. Антациды, содержащие магний и/или алюминий, замедляют и ухудшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности ацетилсалициловой кислоты. Блокаторы рецепторов АДФ. Производные тиенопиридинов: тиклопидин, клопидогрель Механизм действия: ингибируют АДФ-обусловленную агрегацию тромбоцитов и тормозят реакцию высвобождения Показания: как альтернатива ацетилсалициловой кислоте при вторичной профилактике ИМ, в т.ч. во время и после стентирования коронарных артерий; при вторичной профилактике нестабильной стенокардии, ишемического инсульта, тромботических осложнений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей Побочные эффекты: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения, редко агранилоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура; ГЧ, кожная сыпь, зуд, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, повышение печеночных ферментов, увеличение содержания холестерина, образование язв Противопоказания: ГЧ, активное кровотечение, геморрагический диатез, тяжелая печеночная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура Взаимодействия: не рекомендуется одновременное назначение клопидогрела и варфарина в связи с повышенным риском кровотечения. Одновременное назначение клопидогрела и НПВС повышает риск развития язв ЖКТ и язвенных кровотечений. Тиклопидин повышает ингибирующее влияние ацетилсалициловой кислоты и других НПВС на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов и увеличивает риск кровотечений. Блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα - абциксимаб, тирофибан, эпифибатид механизм действия: воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя участок взаимодействия активированных гликопротеинов IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов с фибриногеном Фармакокинетика: Абциксимаб: быстро и прочно соединяется с гликопротеинами IIβ/IIIα на поверхности тромбоцитов. Т1/2 составляет около 30мин. После ее окончания снижается в течение 6час. Антитромбоцитарная активность сохраняется в течение 18-24ч, выявляется в течение 14 сут. Тирофибан, эпифибатид прочной связи с рецепторами не образуют, Показания: чрескожные вмешательства на коронарных артериях, раннее лечение нестабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ. Побочные эффекты: кровотечения, тромбоцитопения, артериальная гипотония, тошнота, рвота, боль в животе. Противопоказания: те же + тяжелая почечная недостаточность. Первая помощь: 1. Вызвать скорую помощь (желательно специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду). 2. Снижение нагрузки на сердце - лечь, принять успокоительные препараты. 3. Прием нитроглицерина под язык до купирования болевого приступа. 4. Аспирин 325 мг - разжевать. 5. Попытаться купировать боль (анальгин, нестероидные противоспалительные препараты). При подозрении на остановку сердца (отсуствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, артериального давления) следует незамедлительно приступить к реанимационным мероприятиям: Прекардиальный удар (короткий сильный удар кулаком в область грудины). Может оказаться эффективным в первые секунды фибрилляции желудочков. При неэффективности необходимо незамедлительно начать непрямой массаж сердца и вентиляцию легких методом рот-в-рот или рот-в-нос. Эти мероприятия следует продолжать до приезда скорой. 56. Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: прямые и непрямые антикоагулянты. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Классификация ЛС, влияющих на гемостаз I антитромботические средства тромболитики дефибринирующие антикоагулянты антиагреганты II гемостатики Антикоагулянты прямого действия Антикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III: Обычный гепарин (нефракционированный) Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел), Фондапариникус натрия Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III ковалентно блокирующие активную область тромбина и участок связывания фибрина: природный гирудин рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин) полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин) блокада области тромбина (синтетические малые молекулы): нековалентная (конкурентная): агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран ковалентная: эфегатран Фармакокинетика Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40% Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин, зависит от дозы, уменьшается у курильщиков, при тромбоэмболии легочной артерии Не проникает через плаценту и в молоко матери Связывается с липопротеидами плазмы, с альбуминами – незначительно Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани Сопутствующие эффекты гепарина: гиполипидемическое антипролиферативное антиагрегантный эффект улучшение коллатерального кровообращения у больных с ИБС Показания к назначению гепарина: тромбоэмболия легочной артерии острый инфаркт миокарда тромбоз глубоких вен нижних конечностей баллонная коронврная ангиопластика тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения преходящее нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов артериальные и венозные тромбозы Противопоказания: острое внутреннее кровотечение недавнее кровотечение (до 10 дней) из ЖКТ или мочевыводящих путей геморрагический инсульт (и в анамнезе) недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120) Побочные эффекты: геморрагические осложнения, тромбоцитопения, повышение уровня аминотрансфераз, аллергические реакции, синдром отмены. Взаимодействия: эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений. Антикоагулянты непрямого действия производные кумарина: варфарин, неодикумарин, аценокумарол индандиона: фениндион Механизм действия: Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза II, VII, IX, Х факторов свертывания Фармакокинетика: Биодоступность 80-90%, начало действия через 12-24ч, макс действия через 3сут, кумулируется, эффект последействия Связываются с альбуминами плазмы на 90%, проникают через плаценту Т1/2 5-10ч, метаболизируются изоферментами цитохрома 1А2, 2С9, 3А4 Выводятся ЖКТ Показания: первичная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей вторичная профилактика венозного тромбоза у больных перенесших тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей профилактика артериальных и венозных тромбозов и эмболий кардиогенного происхождения (у больных с мерцательной аритмией, протезированным клапаном, у больных с обширным инфарктом миокарда) Побочные эффекты: кровотечение, аллергические реакции, парастезии, остеопороз , некрозы кожи, сыпь, дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, лейкимоидные реакции, нарушение функции печени, почек. Взаимодействия: эффект аценокумарола снижают барбитураты, повышают — салицилаты. Аценокумарол усиливает эффект пероральных гипогликемических средств, токсическое действие фенитоина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов. 61. Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации. Антимикробные препараты - ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий, вирусов, грибов, простейших. Антибиотики (АБ) — это вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. они активны только в отношении тех или иных бактерий, но сохраняют жизнеспособность клеток организма человека. Особенности антибиотиков 1. Мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма. 2. Активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Условия действия антибиотиков 1) Биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения (наличие «мишени») 2) Антибиотик должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения; 3) Антибиотик не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии. Классификация: 1. По происхождению: природные (бензилпенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных антибиотиков – амоксициклин) и синтетические (сульфаниламиды, нитрофураны и т.д.). 2. В зависимости от широты антимикробной активности: узкого и широкого спектра действия. 3. Подразделяются на отдельные группы и классы, что важно для понимания общности механизмов действия, характера побочных эффектов и т.д. Бета-лактамные АБ: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы; макролиды; гликопептиды; полимексины; сульфаниламиды; нитрофураны; производные 8-оксихинолина; аминогликозиды; тетрациклины и др. 4. По типу действия: вызывающие гибель микроорганизма (бактерицидное действие) и тормозящие его рост и размножение (бактериостатическое действие). Принципы рационального назначения антибиотиков: Компонента «больной» 1. Материал для микробиологической диагностики следует брать до начала лечения. 2. Учет факторов - возраст, переносимость до начала эмпирической терапии Компонента «микроорганизм» 3. Учет факторов - чувствительность, резистентность, устойчивость, выживаемость Компонента «врач» 4. Необходимо иметь современную и объективную информацию о препаратах 5. Комплаентность с больным, контроль выполнения назначений Общие принципы 6. Максимальные дозы до полного преодоления болезни; предпочтительный способ введения препаратов — парентеральный. Местное и ингаляционное применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума. 7. Периодическая замена препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). 8. Проведение программы циклической замены антибактериального препарата. 9. Комбинированное использование препаратов, к которым развивается устойчивость. 10. Не следует заменять один антибактериальный препарат на другой, к которому существует перекрестная устойчивость. 62. Клиническая фармакология пенициллинов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Пенициллины – бета-лактамные антибиотики, бактерицидное действие, низкая токсичность, широкий диапазон доз, возможна перекрестная аллергия с др. бета-лактамами, время-зависимые. Классификация: Природные: бензилпенициллин (натриевая, калиевая, новокаиновая соли); бензициллин (бициллин) - 1, 3, 5; бензатин бензилпенициллин; феноксиметилпенициллин. Полусинтетические: 1. Антистафилакокковые (оксацлин). 2. Расширенного спектра – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). 3.Антисинегнойные: карбоксипенициллины (карбенициллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин). 4. Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксицил./сульбактам, ампициллин/сульбактам. 5. Комбинированные: ампицилин + оксацилин. Природные: высокая активность в отношение Гр+ м/о (стрептококки – особенно бета гемолитический стрептококк группы А, менингококки и др.). Все соли применяются парентерально, плохо проникают через ГЭБ, в ткани предстательной железы, выводятся почками. Т1/2 = 30 мин. Феноксиметилпеницилин стабилен при приеме внутрь (60%), не создает высоких конц. в крови – не применяют для лечения тяжелых инфекций. Пролонгированные препараты – (бензатин бензилпенициллин, действующий 3-4 недели, бензилпенициллин прокаин -24 часа) вводятся только в/м, медленно всасываются из места введения, не проникают через ГЭБ. Показания: Na и К соли при стрептококковых инфекциях (тонзиллофарингите, роже, скарлатине), внебольничной пневмококковой инфекции, менингите, бактериальном эндокардите, сифилисе, лептоспирозе, сибирской язве, инфекциях, вызванных клостридиями (столбняк). Феноксиметилпеницилин при стрептококковых инфекциях, для профилактики ревматической лихорадки, пневмококковой инфекции. Пролонгированные препараты – тонзиллофарингите, сифилисе, для профилактики ревматической лихорадки. Побочно: аллергические реакции; при больших дозах – тремор и судороги; тошнота. Взаимодействие: синергизм с аминогликозидами (физико-хим. несовместимость); антагонизм с сульфаниламидами. Применение высоких доз бензилпенициллина калиевой соли в сочетании с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ предопределяет повышенный риск гиперкалиемии. Требуется соблюдать осторожность при сочетании пенициллинов, активных в отношении синегнойной палочки, с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами, так как при этом возможно ослабление их бактерицидного эффекта. Антистафилококковые: устойчив к действию пеницилиназ => активен в отношении PRSA, в остальном аналогичен природным. Биодоступность при пероральном приеме низкая (20-30%), выводится почками и с желчью. Т1/2 = 30 мин. Показания: стафилококковые инфекции (кроме MRSA). Побочно: аллергия, рвота, диспепсия, снижение содержания гемоглобина, нейтропения. Расширенного спектра: Ампицилин действует на некоторые аэробные Гр- энтеробактерии ( кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и др.) Амоксцилин активнее в отношение пневмококка и Н. pylori. Биодоступность ампициллина на тощак 30-40%, после еды ниже. Плохо проникает через ГЭБ, выводится с мочой и желчью, Т1/2 = 1 ч. При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск "ампициллиновой" сыпи. Амоксициллин всасывается из ЖКТ в 2 раза лучше, чем ампициллин. Биодоступность 75%, не зависит от приема пищи. Амоксицилин создает высокие и устойчивые конц. в крови и бронхолегочном секрете, секретируется с желудочным соком. Выводится почками, в моче высокие концентрации, Т1/2 = 1 ч. Показания: ампициллин – отите, синусите, внебольничной пневмонии, мененгите, бактериальном эндокардите, сальмонеллезе, шигелезе, инфекциях желчевыводящих путей. Амоксициклин – отит, синусит, хронический бронхит, внебольничной пневмонии, эрадикации Н. pylori. Побочно: диарея, сыпь. |