ываыва. Предмет и задачи клинической фармакологии. Основные разделы клинической фармакологии. Виды фармакотерапии
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Препараты, влияющие на РААС Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез) Классификация ИАПФ По химическому строению: С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др Фосфинильной группой – фозиноприл Гидроксаминовой группой – идраприл По продолжительности эффекта: средней продолжительности действия – каптоприл пролонгированного действия – эналаприл и др. По фармакокинетическим свойствам: Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму: Липофильные: каптоприл, алацеприл 3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл Пролекарства: 2. Почечный клиренс: эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл, 2а Почечный и печеночный клиренс: спираприл, фозиноприл, трандалоприл Фармакокинетика ИАПФ
Фармакодинамика ИАПФ Гемодинамические эффекты - ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом - ↓ давление наполнения левого желудочка - минутный объем крови не меняется - ЧСС не меняется почечный кровоток ↑ церебральный кровоток не изменяется - диастолическое давление нормализуется Метаболические эффекты: липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП ↓ уровень мочевой кислоты концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН) ↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена Побочные эффекты ИАПФ Артериальная гипотензия Упорный сухой кашель Ангионевротический отек Нарушение функции почек, протеинурия Гиперкалиемия холестатическая желтуха Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения Противопоказания САД <100 или ↓ >30 от исходного ХПН Двусторонний стеноз почечных артерий ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек) при беременности тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ Принципы лечения: Цели при лечении ХСН:предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза. Профилактика ХСН: нивелирование основных факторов риска - АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром. Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А) Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ,диуретики. Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ. Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы - иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А. Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А). Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А) Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В) Немедикаментозное лечение ХСН:ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН - до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности. Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида - объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная - (блокаторы бета-адренорецепторов). Препараты для лечения ХСН: Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире. Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения. Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями. Основные средства: Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. β-АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды - в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора. Антагонисты рецепторов к АII (АРА) могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией. Дополнительные средства: статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии. Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации): периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии. блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях. аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ. негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким. 4. Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан. Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na+ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в головном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффекте, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза. Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II В клинической практике применяют селективные блокаторы рецепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные группы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические соединения (валсартан). Фармакокинетика Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или неконкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и активный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31. Показания и режим дозирования Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель. Побочное действие и противопоказания Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях. Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение. Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота. Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, депрессии, судороги. Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемоглобина. Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит. Аллергические реакции. Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии. Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ). Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан также противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей. Лекарственное взаимодействие Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками. 5. . Клиническая фармакология нитратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами. Нитрозовазодилятаторы - это лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор). I. Органические нитраты (синтез NO при участии SH-групп) 1. Нитроглицерин Короткодействующие формы (через 2-3 минуты, длится 10-60 минут) таблетки для сублингвального приема (500 мкг) капсулы (1 мг) раствор (0,1-1%) Пролонгированные формы (через 10-15 минут, длится 1-6 часов) Пероральные пролонгированные формы: Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак (2,6 - 6,4 мг) Буккальные пролонгированные формы (!): Тринитролонг (1-2 мг) Пластыри и диски: Депонит, Нитродерм ТТS Накожные пролонгированные формы (6-24 часа): Нитро-мазь, Мазь нитробид, Мазь нитронг 2. Изосорбид динитрат (1-6 часов, эталонный препарат для приема внутрь). Аэросонит, ТД-спрей Изо Мак, Изодинит. Пролонгированные формы (6-24 часа): Нитросорбид (20 мг), Изо Мак, Изокард, Изокет, Кардикет, Динитросорбилонг (букк.) 3. Изосорбида-5-мононитрат (акт. метаболит И-Д) Пролонгированные формы (6-24 часа): Монизол, Моносан, Моночинкве, Оликард, Эфокс 4. Пентаэритритила тетранитрат Пролонгированные формы (4-6 часов): Пенталонг, Эринит II. Нитратоподобные средства Нитропруссид натрия (для внутривенного медленного введения) Амилнитрит (только в военной медицине) Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп) Диласидом, Корватон, Сиднофарм Никорандил (также - активатор калиевых каналов) Нитрозотиолы (в стадии изучения) Фармакодинамика: Влияние на коронарное кровообращение: нитраты оказывают мощное коронаровазодилатирующее действие на крупные ветви, по-видимому, только при нарушенной функции эндотелия (атеросклероз), поэтому их эффект стали называть "заместительным", т.е. подобным эффекту эндогенного "фактора релаксации эндотелиального происхождения", структурно напоминающий окись азота (NO); антиагрегационная активность, вероятно связанная также с ФРЭП; способствуют улучшению коллатерального кровотока за счет расширения и увеличения количества действующих коллатералей; перераспределяют коронарный кровоток в сторону субэндокардиальных отделов; Влияние на гемодинамику. Венозная дилатация приводит к: снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка, уменьшению размеров сердца; снижению напряжения стенки миокарда, укорачивается период изгнания, уменьшению ударного объема. Влияние на потребность миокарда в кислороде: уменьшение конечно-диастолического и систолического давлений (пред- и постнагрузки) - приводит к снижению потребления кислорода миокардом. Другие свойства: проявляют антиоксидантное действие; снижают вероятность развития аритмий по типу re-entry; оказывают фибринолитическое действие; предотвращают коронароспастические реакции. |