вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Маниакальный Sd – карбонат лития и нейролептики. Биполярные расстройства – соли лития, финлепсин, вольпроаты. Реккурентные расстройства – карбамазепин + антидепрессанты. 79. Побочные эффекты и осложнения при лечении антидепрессантами и транквилизаторами. Антидепрессанты побочка ТЦА (трициклические антидепрессанты) При приеме амитриптилина, имипрамина и кломипрамина большинство больных жалуются на сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры. Опасные осложнения при использовании ТЦА - нарушения сердечного ритма (вплоть до внезапной остановки сердца) и дизурия (вплоть до острой задержки мочи). Нередко выявляют увеличение массы тела, снижение или повышение АД. Расширение зрачков может стать причиной острого приступа глаукомы. Эти побочные эффекты ограничивают возможность применения ТЦА у пациентов старше 40 лет. СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) побочные эффекты проявляются тошнотой, учащением стула, головной болью. Мужчины, принимающие СИОЗС, нередко жалуются на некоторые трудности в сексуальной сфере (задержанную или преждевременную эякуляцию) Противопоказания антидепрессанты: Сердечные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронические запоры - противопоказания к назначению ТЦА. Сочетание ингибиторов МАО с другими психотропными средствами считают потенциально опасным! После отмены ингибиторов МАО следует выждать не менее 2 нед, прежде чем назначить другой психотропный препарат. Средства, обладающие выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, ингибиторы МАО, флуоксетин), могут вызывать нарушения сна, усиление тревоги и беспокойства, иногда провоцируют обострение бреда и галлюцинаций. При тяжелых депрессиях с суицидальными намерениями эти препараты назначать нельзя, так как они повышают риск суицида. Седативные антидепрессанты (амитрипти-лин, миансерин, флувоксамин, миртазапин) рекомендуют при тревожных состояниях, их можно использовать в качестве снотворных средств. Однако при амбулаторном лечении они могут вызывать сонливость, заторможенность, эти лекарственные средства обычно назначают во второй половине дня. Больные, получающие антидепрессанты, должны находиться под постоянным наблюдением, так как прием лекарственных препаратов не исключает возможности суицида. Транквилизаторы побочка Побочные эффекты бензодиазепинов немногочисленны, но при их назначении следует соблюдать осторожность. Опасные для жизни осложнения (паралич диафрагмы) могут развиться у больных миастенией при назначении даже небольших доз бензодиазепинов. Внутривенное введение бензодиазепинов не должно быть быстрым, описаны случаи прекращения дыхания на фоне внутривенного введения диазепама, мидазолама и натрия оксибутирата. Больным с заболеваниями легких эти средства лучше не назначать, так как они угнетают дыхание и подавляют кашлевый рефлекс. Хотя транквилизаторы хорошо сочетаются с большинством лекарственных средств, их не следует комбинировать с седативными средствами и алкоголем, поскольку эффект в этом случае непредсказуемо усиливается. Употребление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном употреблении транквилизаторов, как правило, развивается толерантность к ним, при этом прежние дозы оказываются неэффективными, а повышение дозы часто становится причиной формирования зависимости1. При резком прекращении приема транквилизаторов развивается синдром отмены. Транквилизаторы не следует назначать на длительный срок (более 10- 15 дней), так как это может привести к формированию зависимости! Прекращение приема транквилизаторов должно быть постепенным во избежание синдрома отмены. Его признаки: • усиление тревоги; • бессонница; • судорожные припадки; • гипнагогические галлюцинации (редко делирий). Противопоказания Беременность, период лактации; Миастения; Глаукома; Печеночная недостаточность; Дыхательная недостаточность; Алкогольная, наркотическая зависимость (за исключением купирования абстинентного синдрома); Депрессия (для бензодиазепиновых транквилизаторов). Бензодиазепиновые транквилизаторы не назначают лицам, не достигшим восемнадцати лет. Лишь в случаях крайней необходимости может быть оправдано их назначение в этой возрастной группе. 80. Антидепрессанты, механизм действия, показания к применению, характеристика препаратов. Оказывают влияние на состояние стойкого снижения настроения (депрессию). Эти средства не вызывают подъема настроения у здоровых людей. Антидепрессивный эффект всегда развивается медленно, в большинстве случаев первые признаки улучшения состояния появляются не ранее 10-15-го дня от начала лечения, а для достижения стойкой ремиссии препарат приходится принимать более месяца. Традиционные препараты: Трициклические – амитриптилин, анафранил, имипрамин. Эффективны, но вызывают множество ПЭ - запоры, затруднение мочеиспускания, сухость во рту (антиадренергический эффект), нечеткое зрение, нарушения мышления, координации, повышение массы тела. Используются при тревожных депрессиях, тяжелых депрессиях. Имипрамин (мелипрамин) – используется при тоскливых, с апатическим компонентом депрессиях, хроническом болевом Sd, энурезе. Обладает стимулирующим действием. Доза – 200 мг в сутки. Амитриптилин – имеет хороший седативный эффект, снижает страх, тревогу. Используется при тревожных депрессиях с возбуждением. Доза – 150-300 мг в сутки. Анафранил – используется при эндогенных, тревожных депрессиях. Тетрациклические – миансерин. Новые препараты: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, парексетин. ПЭ – головные боли, ЖК расстройства, бессонница, снижение либидо. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) – коаксил (прозак). ПЭ антидепрессантов: седация и вялость, антихолинергическое действие, нарушение сердечной проводимости (при применении трицикликов – тахикардия), центральный антихолинергический эффект (зрительные галлюцинации, нарушения памяти, дезориентировка), норадренергический эффект (тревога, тахикардия, тремор), серотониновый Sd. Большая часть средств способна потенцировать моноаминовые медиаторные системы мозга (в основном норадреналиновую и серотониновую, меньше дофаминовую). Этот механизм направлен противоположно по отношению к действию нейролептиков, чем можно объяснить тот факт, что некоторые нейролептики потенцируют депрессию, а антидепрессанты с неселективным действием обычно обостряют психоз. Наиболее мощные антидепрессанты предотвращают обратный захват (reuptake) моноаминов в синапсе (ТЦА), усиливают выброс моноаминов за счет блокады пресинаптических а2-рецепторов (миансерин и миртазапин) или ингибируют МАО (фермент, разрушающий моноамины). Кратковременным антидепрессивным действием обладают также некоторые психостимуляторы (амфетамин*9, сиднофен*) и предшественник серотонина L-триптофан*, однако эффект эти препаратов нестоек, поэтому в клинической практике их не используют. Показания к применению: при классических депрессивных состояниях при неврозах (особенно при обсессивно-компульсивных расстройствах и приступах паники), для коррекции поведения у дистимических и тревожно-мнительных личностей, при многих соматических и психосоматических заболеваниях. Тоска при депрессии бессонница при депрессии тревожность, как черта личности панические атаки ТЦА (трициклические антидепрессанты) относятся к неселективным ингибиторам обратного захвата моноаминов. По химическому строению они близки к фенотиазиновым нейролептикам. Высокая эффективность сочетается с выраженными побочными эффектами, причиной которых считают отчетливое холинолитическое действие. При приеме амитриптилина, имипрамина и кломипрамина большинство больных жалуются на сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры, нарушения сердечного ритма (вплоть до внезапной остановки сердца) и дизурия (вплоть до острой задержки мочи). Нередко выявляют увеличение массы тела, снижение или повышение АД. Расширение зрачков может стать причиной острого приступа глаукомы. Сердечные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронические запоры - противопоказания к назначению ТЦА. В качестве альтернативы ТЦА в последние годы часто используют мощные антидепрессанты из группы блокаторов пресинаптических адренорецепторов: миансерин (леривон*) и миртазапин (ремерон*, мирзатен*). Они лишены холинолитического действия, легче переносятся пожилыми пациентами и лишь немного уступают ТЦА по силе антидепрессивного действия. СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) Преимущество этих препаратов состоит в сочетании достаточно высокой эффективности с хорошей переносимостью и малым количеством побочных эффектов. Низкая токсичность позволяет назначать эти средства пожилым и соматически ослабленным пациентам. Большинство препаратов данной группы действует длительно, так что их достаточно принимать 1 раз в день (или даже 1 раз в 2 дня). Повышение дозы не приводит к усилению эффекта (обычно назначают 1 или 2 стандартные таблетки в день). Редкие побочные эффекты проявляются тошнотой, учащением стула, головной болью. Мужчины, принимающие СИОЗС, нередко жалуются на некоторые трудности в сексуальной сфере (задержанную или преждевременную эякуляцию). Ингибиторы МАО в последнее время используют довольно редко. Эти препараты обладают не только антидепрессивным, но и отчетливым активизирующим, стимулирующим эффектами. Они уменьшают заторможенность больных, но усиливают тревогу и бессонницу. Способность ингибировать МАО отмечают и у многих лекарственных препаратов, применяемых в соматической практике (тубазида*, фтивазида, фуразолидона, фуразидина и др.). Классические ингибиторы МАО (ни-аламид*) оказывают неизбирательное действие на различные ферментативные системы, из-за этого они вызывают непереносимость многих лекарственных средств [ТЦА, СИОЗС, нейролептиков, психостимуляторов, эпинефрина (адреналина*), резерпина и др.] и пищевых продуктов (сыра, бобовых, сырокопченого мяса и рыбы, шоколада, некоторых сортов вин и дрожжевых продуктов). Более безопасными считают селективные обратимые ингибиторы МАО (пирлиндол, моклобемид), однако они являются относительно слабыми антидепрессантами. Сочетание ингибиторов МАО с другими психотропными средствами считают потенциально опасным! После отмены ингибиторов МАО следует выждать не менее 2 нед, прежде чем назначить другой психотропный препарат. Из наиболее мощных средств - венлафаксин (велафакс*, эфевелон*). Этот препарат может вызвать повышение АД, а также спровоцировать эпилептиформные припадки, однако его нежелательные эффекты проявляются только при приеме высоких доз. Милнаципран (иксел*) и дулоксетин (симбалта*) обладают также отчетливым антидепрессивным эффектом за счет сочетания серотонинерги-ческого и норадреналинергического действия. Однако головная боль, дизурия и сухость во рту при их приеме возникают чаще, чем при назначении СИОЗС. Агомелатин (вальдоксан*) - первый из антидепрессантов, действие которого реализуется через активизацию мелатониновых рецепторов, он нормализует циркадные ритмы, обеспечивает стабильный ночной сон, хорошо переносится пациентами, однако уступает по мощности ТЦА. Средства, обладающие выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, ингибиторы МАО, флуоксетин), могут вызывать нарушения сна, усиление тревоги и беспокойства, иногда провоцируют обострение бреда и галлюцинаций. При тяжелых депрессиях с суицидальными намерениями эти препараты назначать нельзя, так как они повышают риск суицида. Седативные антидепрессанты (амитрипти-лин, миансерин, флувоксамин, миртазапин) рекомендуют при тревожных состояниях, их можно использовать в качестве снотворных средств. Однако при амбулаторном лечении они могут вызывать сонливость, заторможенность, эти лекарственные средства обычно назначают во второй половине дня. Больные, получающие антидепрессанты, должны находиться под постоянным наблюдением, так как прием лекарственных препаратов не исключает возможности суицида. При отсутствии эффекта от применения различных антидепрессантов больным проводят ЭСТ. 81. терапия алкоголизма Индивидуальная рациональная психотерапия Врач находит пути воссоздания у больного критики к своему заболеванию, установки на трезвость и подготовки к трудностям трезвой жизни. Основная направленность этого раздела – убеждение больного в ликвидации влечения к алкоголю при использовании этого метода лечения, выработка отвращения к спиртным напиткам и непереносимости алкоголя. Методики групповой психотерапии Формы групповой психотерапии, осуществляемые преимущественно в стационарных условиях, заключаются в создании психотерапевтических открытых групп от 7-8 человек до 30-40 человек, проведение с ними групповых сеансов. Для занятий составляются программы, включающие разыгрывание сцен «застолья», в которых вновь поступившие больные уговаривают, заставляют «выпить» больных, готовящихся к выписке. Отказ от выпивки больные строят с оборонительно- оправдательных позиций. Такие «ролевые игры» сочетаются с сеансами групповой аутогенной тренировки. При всех формах групповой психотерапии используются дискуссии, обмен мнениями между больными, обсуждение вопросов лечения. Семейная психотерапия Рекомендуется исследовать психологический климат в семье и на основании этого проводить индивидуальную психотерапию с пациентом и его женой, постепенно включая в психотерапевтическое воздействие семейную пару. Суггестивная терапия алкоголизма Суггестивная терапия (лечение словесным внушением) – вырабатывается "запрещающая" отрицательная эмоциональная реакция на алкоголь или тошнотно-рвотная реакция на запах и вкус спиртных напитков, приводящие к непереносимости алкоголя и страху его употребления. Императивное внушениепроводится больным, погрузившимся в гипнотический сон достаточной глубины. В начале курса гипносуггестивной терапии в амбулаторных условиях сеансы проводятся ежедневно или через день, далее 1-2 раза в неделю, а в дальнейшем 3 раза в месяц, всего 12-15 сеансов на протяжении 3-4 месяцев. Курс гипнотерапии необходимо сочетать с симптоматическим лечением, назначением тиоловых препаратов и сенсибилизирующих к алкоголю средств. Более выраженное отвращение к алкоголю во время гипносуггестивных сеансов возникает при одновременном введении тиоловых препаратов (тиосульфата натрия, унитиола), приеме никотиновой кислоты, метронидозола. Коллективная (групповая) гипносуггестивная терапия Коллективная суггестивная терапия методом внушения наяву Методика внушения наяву (без погружения в гипнотический сон) При внушении наяву решающую роль играет личность и авторитет врача, основным лечебным фактором является вера больного во врача как "целителя". Поэтому проводить ее может только психотерапевт-гипнолог, имеющий достаточный опыт гипнотерапии и других методов психотерапии, несомненно, пользующийся авторитетом у больных. Стресспсихотерапия или "кодирование" по А.Р. Довженко Сущность метода заключается в том, что путем эмоционально-стрессового воздействия на пациента "вводится программа" возникновения тяжелых психоневрологических расстройств при действии "кода", т.е. попадания алкоголя в "гипнотический очаг возбуждения", сформированный в мозгу пациента врачом- психотерапевтом на определенный срок, установленный самим пациентом. Представляет собой эмоционально-стрессовую процедуру, со- провождающуюся использованием плацебо. Больные дают расписку о том, что они предупреждены об опасности для здоровья употребления спиртных напитков на срок "кодирования", который они устанавливают сами себе. Сеанс "кодирования" продолжается 2-4 минуты и заключается в том, что больной остается один на один с врачом (возможно присутствие помощника врача). Сидящему на стуле больному врач закрывает рукой глаза, резко запрокидывает голову больного назад, оказывает энергичное давление на точки выхода тройничного нерва до болевого ощущения, предлагает больному открыть рот, после чего полость рта и глотки орошается струей хлорэтила (0,2-0,3 мл препарата в течение 1-2 сек). Вся процедура сопровождается соответствующей суггестией об опасности употребления спиртных напитков во время действия "кода". После сеанса у большинства больных исчезает влечение к алкоголю. Как правило, оно исчезает непосредственно после сеанса ("как отрезало"), в некоторых случаях – через 1-3 месяца. У части пациентов сохраняется страх перед опасностью осложнений, возникающих после употребления спиртных напитков. |