вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
83. Психотерапия. Основные методы и показания к применению. Психотерапией называют самые различные методы целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности), направленные на улучшение состояния его здоровья и повышение устойчивости к стрессу. КЛАССИФИКАЦИЯ 1) - Директивные методы заключаются в том, что врач активно высказывает свою точку зрения в виде советов, наставлений, распоряжений, безапелляционных утверждений. Пациент выступает в этом случае пассивным слушателем, объектом эмоционального воздействия. - Недирективную психотерапию проводят в виде целенаправленного расспроса. Врач не дает никаких советов, он только задает вопросы, чтобы узнать мнение самого пациента, вовлечь его в самостоятельный поиск выхода из ситуации, выявить те идеи больного, которые являются сомнительными и ненадежными, обнажить шаткие положения в его концепции. 2) - Экспрессивные методы позволяют выявить подсознательные механизмы, лежащие в основе страдания пациента, поддерживающие его «душевную слепоту», мешающие ему окончательно избавиться от внутреннего конфликта. - Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившуюся систему защит, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком суппортивной терапии считают тот факт, что она мешает пациенту разглядеть реальность, удерживает его от активных действий. 3) - Активизирующие (энергизирующие) методы призваны подталкивать пациента к действию, борьбе, самореализации. - Успокаивающие (релаксирующие) методы избавляют его от внутреннего напряжения, тревоги, бесполезной суеты. 4) -Групповые методики - Индивидуальная терапия 5) - косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, демонстрируемые отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарственных средств, дополнительные лечебные методики (физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и др.). Примером косвенной психотерапии также служит использование плацебо. ПОКАЗАНИЯ В качестве единственного метода лечения ее используют редко, в основном при мягких функциональных психических и психосоматических расстройствах (неврозах, конверсионных расстройствах, психопатиях, болезнях зависимости, расстройствах вследствие эмоционального стресса). При эндогенных и органических заболеваниях психотерапию применяют одновременно с лекарственными средствами, она нацелена на вовлечение пациента в процессы психофармакотерапии и реабилитации. В состоянии острого психоза проводить эффективную психотерапию невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больным. Существующие методики можно условно разделить на несколько групп. Группа когнитивных методов предполагает обращение к логике пациента, активизацию процессов мышления в противовес неконтролируемым эмоциям. Такие методы более эффективны у взрослых пациентов, обладающих достаточной способностью к размышлению. Лечение обычно проводят индивидуально. В эту группу можно отнести рациональную психотерапию (Дюбуа П., 1912) и когнитивную психотерапию (Бек А., 1979). Методика Дюбуа более директивна, в ней врач выступает как разумный арбитр, который объясняет и логически доказывает больному его ошибки. Метод Бека, напротив, предполагает, что больной сам должен обдумать свои высказывания, найти в них неточности, разложить все по полочкам. Врач лишь предлагает ему схему, по которой следует проводить такой анализ («Разделите все события прошлой недели на трагические, приятные и индифферентные»). Эффективна при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии. Когнитивную психотерапию Бека также используют для привлечения психотических больных к лекарственному лечению. Группа суггестивных методов включает различные способы внушения, то есть словесного и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению (преобладание первой сигнальной системы), чем слабее контроль за сознанием больного. Этот метод довольно эффективен у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичными, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Внушение можно проводить опосредованно, например, одновременно с применением плацебо («Вы сразу почувствуете эффект этих таблеток!»). Контроль за сознанием может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза. Метод гипноза, создание которого связывают с работами Джеймса Брейда (1795-1860) и Жана М. Шарко (1825-1893), основан на возникновении особого состояния сознания (транса) при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите на маятник!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачиванием, повторением фраз, мигающим светом). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную - аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). В состоянии гипноза больной может испытывать расслабление («Теплая морская волна раскачивает вас!») или искать выход из ситуации («Откройте ту дверь, которая вам больше нравится!»). Милтон Х. Эриксон (1901-1980) разработал менее директивную методику гипноза, при которой введение в состояние транса происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта, что уменьшает естественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц! Суггестивные методы эффективны при истерии, алкоголизме, у людей со снижением интеллекта. Группа бихевиоральных методов Бихевиоральную (поведенческая) психотерапию (Лазарус А., Айзенк Г., 1950) проводят путем научения (многократного повторения) или посредством конфронтации (столкновения с неприятной ситуацией). В процессе систематической десенсибилизации (Вольпе Дж., 1958) конфронтация происходит не резко, а постепенно, последовательно. В работе с детьми часто используют метод жетонной экономики, который состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками, звездочками на доске) отмечают желательные поступки. В дальнейшем жетоны используют в соревновании за первенство или обменивают на мелкие поощрения (сладости, мороженое, поход в кино, театр, цирк). В процессе условно рефлекторной терапии алкоголизма (Контарович Н.В., 1929) вырабатывают рвотный рефлекс в ответ на прием алкоголя путем многократного сочетания приема спиртного с введением апоморфина*. Предложены также бихевиоральные методы, которые больной использует самостоятельно, без участия врача. Они нацелены на релаксацию путем самонаблюдения и самовнушения с последующим условно рефлекторным подкреплением. Одна из наиболее популярных техник релаксации - аутогенная тренировка (Шульц И.Г., 1932). В этой методике предлагают выработать способность регулировать непроизвольные функции (мышечный тонус, дыхание, сердцебиение) посредством пассивного самонаблюдения и концентрации внимания. Эта методика напоминает восточные техники медитации. Она состоит из шести упражнений, и пациенту следует почувствовать: расслабление в мышцах тела, тепло и тяжесть в конечностях, редкое и уверенное сердцебиение, ровное и спокойное дыхание, приятное тепло в области чревного сплетения и приятную прохладу в области лба. Парадоксальные техники заключаются в том, что больному навязывают то поведение, от которого он хочет избавиться. В результате оказывается, что те поступки, которые прежде совершались автоматически, более не выполняют своей роли, поскольку не приносят желанной эмоциональной разрядки, и человек вынужден искать другой, более продуктивный способ разрешения внутреннего конфликта. Групповые методы психотерапии основаны на положении Карла Р. Роджерса (1902-1987) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе избавления от него. Предполагают, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, то есть найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого участника группы позволяет обнаружить способ решения проблем в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголизмом в группах взаимопомощи, например, в обществе «Анонимные алкоголики». Гештальт терапия - это метод практической психологии, направленный на осознание и анализ пациентами всего невысказанного, подавленного и незавершенного в жизни, с целью избавления от проблем и гармонизации личности. Сочетает принципы межличностного взаимодействия (групповой метод) и активного самонаблюдения и самоанализа. Задача лечения - осознание своих важнейших потребностей (гештальта), выделение их из массы несущественных целей и задач (фона). Избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достичь эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее сопротивление при усвоении новой концепции «Я». Психодрама (Морено Я.Л., 1921) была одной из первых методик групповой психотерапии. Она заключается в спонтанном, импровизационном взаимодействии пациентов, в процессе которого происходит отреагирование, внутреннее очищение (катарсис) и внезапное обретение нового понимания проблемы (инсайт). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, при этом участники могут меняться ролями. Первой методикой психодинамической терапии был психоанализ, разработанный Фрейдом. В процессе данной терапии необходимо вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания и интегрировать их в общую структуру личности. Доступ к неосознаваемой информации осуществляется в процессе образования свободных ассоциаций (больной высказывает любые мысли, которые возникают у него в голове, когда он лежит на кушетке и не смотрит на врача). Другими источниками информации служат сновидения, случайные оговорки и ошибки. Сеансы проводятся 4-5 раз в неделю в течение 3-4 лет. 84. Деонтология в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. 85. Понятие о медицинской этике и деонтологии. Врачебный долг, этика, врачебная тайна. Особенности работы с пациентами с психическими расстройствами. 86. Акцентуации характера, определение. Работы К. Леонгарда и А.Е. Личко. Классификация по А.Е. Личко. Влияние воспитания на формирование акцентуаций в детском и подростковом возрасте. Акцентуация характера — крайний вариант нормы, когда отдельные черты характера особенно развиты, отчего появляется уязвимость в отношении определенных психогенных воздействий при нормальной или повышенной устойчивости к другим. Немецкий психиатр К. Леонгард предложил использовать для обозначения необычной, отличающейся от большинства людей личности термин «акцентуация». В условиях фашистского режима, проповедовавшего уничтожение душевнобольных, для него было важно показать, что многие необычные люди в действительности не являются больными. Он продемонстрировал, что чрезмерная выраженность какой-либо одной черты не делает человека беспомощным, такой человек остается приспособленным во многих ситуациях, хотя и отличается несколько большей ранимостью. Акцентуированными называют личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, т.е. рассматриваются как здоровые. В России варианты акцентуаций у подростков подробно исследовал известный ленинградский психиатр А.Е. Личко. В табл. 3.2 дана характеристика нескольких наиболее часто встречаемые акцентуаций. Основные типы личностных акцентуаций по Личко
Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют особенности реагирования пациента на существующую у него болезнь - внутреннюю картину болезни. Также акцентуация может указывать на предрасположенность к определенным психическим и соматическим заболеваниям. Так, среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде (периоде, предшествовавшем возникновению болезни) у людей с МДП (маниакально-депрессивный психоз), обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение (умеренное или слегка повышенное жироотложение, укороченные конечности) и склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету, гипертонической болезни). Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так, психотерапия рационально-логического направления больше подойдет пациентам с преобладанием второй сигнальной системы (интровертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внушении, - пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным, возбудимым). При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости (такими как алкоголизм, наркомании) обращают внимание на тот факт, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной незрелостью (возбудимых) или повышенной тревожностью (педантичных, дистимичных). Люди, обладающие высокой волей и самостоятельностью (застревающие, интровертированные), хорошо противостоят соблазнам и могут полностью отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, если замечают, что им угрожает формирование зависимости. А.Е.Личко (1979) и Э.Г.Эйдемиллер (1980) предлагают классификацию стилей семейного воспитания подростков с акцентуациями характера, прослеживая связь того или иного стиля с формированием определенных акцентуаций: 1. Гипопротекция - недостаток опеки и контроля за поведением доходящий иногда до полной безнадзорности; чаще проявляется как недостаток внимания и заботы к физическому и духовному благополучию подростка, делам интересам, тревогам. Скрытая гипопротекция наблюдается при формально присутствующем контроле, реальном недостатке тепла и заботы, невключенности в жизнь ребенка. Этот тип воспитания особенно неблагоприятен для подростков с акцентуациями по неустойчивому и конформному типам, провоцируя асоциальное (побеги из дома, бродяжничество, праздный образ жизни), и как следствие, - аддиктивное поведение. В основе этих типов акцентуаций может лежать фрустрация потребности в любви и принадлежности, эмоциональное отвержение подростка, невключение его в семейную общность. 2. Доминирующая гиперпротекция - обостренное внимание и забота о подростке сочетаются с мелочным контролем, обилием ограничений и запретов, что усиливает несамостоятельность, безынициативность, нерешительность, неумение постоять за себя. Особенно ярко это проявляется у подростков с психастенической, сенситивной и астено-невратической акцентуациями. У гипертимных подростков такое отношение родителей вызывает чувство протеста против неуважения к своему «Я», резко усиливает реакцию эмансипации. 3. Потворствующая гиперпротекция - воспитание по типу «кумир семьи», потакание всем желаниям ребенка, чрезмерное покровительство и обожание, результирующие непомерно высокий уровень притязаний подростка, безудержное стремление к лидерству и превосходству, сочетающиеся с недостаточным упорством и опорой на собственные ресурсы. Это способствует формированию акцентуаций и психопатий истероидного круга. 4. Эмоциональное отвержение - игнорирование потребностей подростка, нередко жестокое обращение с ним. Скрываемое эмоциональное отвержение проявляется в глобальном недовольстве ребенком, постоянном ощущении родителей, что он не «тот», не «такой», например, «недостаточно мужественный для своего возраста, все и всем прощает, по нему ходить можно». Иногда это маскируется преувеличенной заботой и вниманием, но выдает себя раздражением, недостатком искренности в общении, бессознательным стремлением избежать тесных контактов, а при случае освободиться как-нибудь от обузы. Эмоциональное напряжение одинаково пагубно для всех детей, однако оно по-разному сказывается на их развитии: так, при гипертимной и эпилептоидной акцентуациях ярче выступают реакции протеста и эмансипации, истероиды утрируют детские реакции оппозиции, шизоиды замыкаются в себе, уходят в мир аутичных грез, неустойчивые находят отдушину в подростковых компаниях. 5. Повышенная моральная ответственность - не соответствующие возрасту и реальным возможностям ребенка требования бескомпромиссной честности, чувства долга, порядочности, возложение на подростка ответственности за жизнь и благополучие близких, настойчивые ожидания больших успехов в жизни – все это естественно сочетается с игнорированием реальных потребностей ребенка, его собственных интересов, недостаточным вниманием к его психофизическим особенностям. Подростки с психастенической и сенситивной акцентуациями, как правило, не выдерживают бремени непосильной ответственности, что приводит к образованию затяжных обсессивно-фобических невротических реакций или декомпенсации по психастеническому типу. У подростков с истероидной акцентуацией объект опеки скоро начинает вызывать ненависть и агрессию, например старшего ребенка к младшему. 87. Нейролептики, механизмы действия, показания к применению, характеристика препаратов. 88. Внутренняя картина болезни. Взаимосвязь особенностей личности и внутренней картины болезни. Типы отношения к болезни. Понятие об анозогнозии, ипохондрическом синдроме. 89. Психосоматические заболевания. Значение эмоций для формирования психосоматических заболеваний. Теории возникновения и этиопатогенез психосоматичеких заболеваний. 90. Методики для исследования личности. Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера. Особенности выполнения данных методик при различной патологии. |