вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
При лечении При лечении реактивный психозов применяются антипсихотические средства в средних дозах в комбинации с антидепрессантами. Лечение анти- депрессантами аналогично тому, что проводится при эндогенных психозах. Выбор препарата зависит от глубины депрессии, ее структуры. Чаще всего используются классические антидепрессанты — амитриптилин (в дозе от 50 до 150-200 мг/сут), мелипрамин (100-200 мг/сут), миансан (60-90 мг/сут), паксил (10—30 мг/сут). По мере удаления по времени от психической травмы наблюдается раз- решение депрессии, после чего снижается дозировка антидепрессантов (до 25-50 мг/сут амитриптилина или мелипрамина). После исчезновения сим- птомов эмоционального угнетения антидепрессанты постепенно отменяют 59. умственная отсталость эндогенной природы, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз. Умственная отсталость —это врожденное или рано-приобретенное (до 3-х лет) снижение интеллекта, при котором нарушается как мышление, так и предпосылки интеллекта, т.е. это общепсихическое недоразвитие с преимущественным поражением интеллекта. Ранее данное состояние обозначалось термином «олигофрения», в настоящее время он изъят из МКБ10. Главными критериями умственной отсталости всегда считались: - тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактно-логического мышления - непрогредиентный характер интеллектуальной недостаточности. Для умственной отсталости характерен полигенный тип наследования, т.е. у родителей, имеющих компенсированные отклонения, может родиться больной ребенок По этиопатогенезу состояния умственной отсталости разделяют на три основные группы (Г.Е. Сухарева): 1. состояния, обусловленные наследственными (генными и хромосомными) заболеваниями. К этой группе относят: синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Мартина-Белл, истинную микроцефалию, энзимопатические формы, связанные с наследственными обменными нарушениями (фенилкетонурия, галактозурия и пр.), наследственные неврологические и нервно-мышечные заболевания с умственной отсталостью. 2. состояния, вызванные действием различных вредностей во время внутриутробного развития (эмбриопатии и фетопатии). Сюда относят состояния, вызванные внутриутробными инфекциями (вирусы краснухи, гриппа, паратита, цитомегаловирус, возбудители сифилиса, токсоплазмоза и пр.), интоксикациями (например, алкогольной), гемолитической болезнью плода и пр. 3. состояния, вызванные действием различных вредностей во время родов или в первые месяцы и годы жизни. Выделяют умственную отсталость, связанную с родовой травмой и асфиксией в родах, с черепно-мозговыми травмами и нейроинфекциями, перенесенными в раннем детстве. Степени умственной отсталости Глубокая умственная отсталость (ранее именовалась идиотия) - IQ до 20 баллов. Речь отсутствует, чужую речь не понимает. Поведение обусловлено инстинктами. Мышления нет. Навыки самообслуживания сформировать не удается. Эмоциональная сфера примитивна (не узнают близких, на неудовлетворенность чем-либо реагируют криком). Могут либо совершенно не реагировать на все происходящее вокруг, либо проявлять неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, не на одном из них не задерживаясь. Характерна некоординированность движений. Состояния двигательного возбуждения возникают периодически, часто без видимых причин. Больные не дифференцируют ощущения (не различают горячее и холодное, съедобное и несъедобное), в том числе болевые (возможны самоповреждения). Часто отмечаются извращенные влечения: булимия, парафагия (копрофагия - употребление в пищу несъедобных предметов). В большинстве случаев наблюдаются дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и аномалии развития, нередко 86 сочетающиеся с парезами и параличами. Тяжелая умственная отсталость (ранее именовалась выраженная имбецильность) - IQ 20-34 баллов. Лексикон пациентов мал и беден (несколько слов), речь косноязычная (плохая артикуляция). Пациенты могут проявлять простейшие эмоции и чувства (узнают близких), понимают простейшие фразы. Формируются минимальные навыки самообслуживания (больной может надеть рубашку и ботинки, но застегнуть пуговицы и завязать шнурки не может). Мышление - 87 зачатки наглядно-действенного. Эмоции примитивные, недифференцированные. Обучению не подлежат. Умеренная умственная отсталость (ранее именовалась умеренная имбецильность) - IQ - 35-49 баллов. Речь у таких пациентов более развитая, но с аграмматизмами, словарный запас бедный, могут использовать простые фразы. У некоторых больных достаточно развита механическая память. Мышление - зачатки конкретнообразного. В беседе с этими больными можно заметить, что на вопросы, требующие напряжения, они отвечают: «не могу», «не знаю», «не хочу». Обучение различным навыкам идет через показ, словами ничего объяснить невозможно. Пациенты могут овладеть простыми видами труда, но их работа носит механический характер, необходим квалифицированный надзор. Навыки самообслуживания формируются позже. Эмоции более дифференцированные (проявляют радость при положительной оценке их действий и обиду когда их ругают). Многие больные эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания. Характерна повышенная внушаемость. При условии обучения в классах поддерживающего обучения в коррекционных школах 8 вида, могут научиться за несколько лет читать по слогам, писать простейшие слова печатными буквами, считать на пальцах. К самостоятельной жизни эти больные, как правило, не приспособлены и нуждаются в постоянной опеке. Легкая умственная отсталость (ранее именовалась дебильность) – IQ - 50-69 баллов Речь пациентов фразовая, но шаблонная, они не понимают юмора, отсутствует чувство дистанции. Словарный запас недостаточен. Речевые навыки формируются с задержкой. Пациенты способны к полной независимости в сфере самообслуживания. Часто наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, выявляется недостаточная способность к самообладанию и подавлению влечений, импульсивность, у больных повышена внушаемость, склонность к подражанию вследствие чего пациенты могут попадать в асоциальные компании. Больные часто имеют достаточно хорошую механическую память, способствовует формированию у родителей иллюзии нормального интеллекта ребенка. Однако наличие конкретно-образного мышления с невозможностью формирования абстрактно-логического делает невозможным обучение в общеобразовательной школе, поэтому больные обучаются в коррекционных школах 8-го вида (акцент при этом ставится на формирование трудовых навыков). Пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение, вычитание), получают элементарные знания о природе. Обучение носит наглядный характер. Умственная отсталость – понятие стационарное, степени не переходят одна в другую. Специфическая терапия проводится при некоторых видах умственной отсталости с установленной причиной (врождённый сифилис, токсоплазмоз и др.); при умственной отсталости, связанной с нарушениями метаболизма (фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (микседема) — гормональное лечение. Лекарственные средства назначают также для коррекции эмоциональной лабильности и подавления извращённых влечений (неулептил, феназепам,сонапакс). Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление. В реабилитации и социальной адаптации умственно отсталых пациентов наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др. С целью восстановления когнитивных функций используют ноотропы, такие препараты как гаммалон, аминалон, энцефабол, пантогам, фени- бут, церебролизин, акатинол-мемантин и другие. Значимы реабилитационные мероприятия, тренировка памяти, развитие навыков самообслуживания, расширение кругозора ребенка, проведение психотерапии, использование обучающих методик. Системность, последовательность, методичность при этом имеют решающее значение и дают во многих случаях выраженный результат вследствие формирования положительной эволютивной динамики умственной отсталости. 60. Диссоциативные (истерические) расстройства. Вопросы этиопатогенеза. Основные клинические проявления, терапия. Диссоциативное расстройство - полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела. Истерические психозы наблюдают у людей, оказавшихся в ситуации, реально угрожающей их социальному статусу (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, развод и др.). Пациенты видят, что могут лишиться свободы, средств к существованию, уважения общества, поддержки семьи. Как и другие истерические расстройства, эти психозы представляют собой функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие вследствие самовнушения и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения. При этом степень выраженности симптомов достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности повышают риск возникновения истерических психозов. Клинические их проявления крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса: детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Описано несколько характерных вариантов истерических психозов. Пуэрилизм1 проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу От лат. puer - «дитя, мальчик». коробочки как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы. Псевдодеменция - мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоотве-ты). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и др. Обращают внимание на утрату тех навыков и знаний, которые настолько прочны, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком органическом слабоумии. Истерическое сумеречное расстройство (фуга, транс, ступор) [F44.1- F44.3] возникает внезапно в связи со стрессовым событием, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмиру-ющую ситуацию. После психоза отмечают амнезию. Обычно присутствует нарушение ориентации: больные не могут сказать, где находятся, путают время года. При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетаются у данных больных с детскостью и дезориентацией. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Возможны галлюцинации. Впервые синдром описал С. Ганзер в 1898 г. у людей, оказавшихся в ситуации судебного разбирательства. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром одичания, проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках, лакает еду из тарелки, воет, как волк, скалит зубы, пытается укусить. Типичный бред при истерических психозах развивается редко, чаще наблюдают бредоподобные фантазии (см. в разделе 9.2 «Бред») в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес. Лечение: психотерапия,гипноз медикаментозно:антидепрессанты,транквилизаторы 61. Атрофические заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера и Пика) Закономерность течения , клиники. Терапия. Характерно возникновение в пресенильном возрасте, постепенное развитие, прогредиентное течение без ремиссий, приводит к полной деменции. Субстрат заболевания – первично-атрофический процесс. Стадии: 1. Начальная – изменение интеллекта, памяти, внимания без выраженных очаговых симптомов. 2. Выраженное слабоумие, фокальные симптомы – аналитические, агностические, атактические. 3. Терминальная – глубокий психический распад, вегетативное существование. Болезнь Альцгеймера. Выявлен дефект в 21 хромосоме, отвечающий за развитие этого заболевания, который приводит к образованию амилоида в задне-лобных областях доминирующего полушария. Также выявлена связь с дефицитом ацетилхолинтрансферазы, злоупотреблением алкоголем. Описаны семейные формы. Женщины страдают чаще в 2-3 раза. Длительность заболевания – 2-10 лет. 2 варианта возникновения: пресенильный (до 65 лет), сенильный (после 65 лет). Выделяют следующие стадии заболевания: 1. В первой стадии наблюдаются прогрессирующие нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, растущая амнестическая дезориентировка. Могут появляться конфабуляции при нарастании амнезии. Нет патологического оживления, псевдодеятельности, недостаточности интеллекта. Эти расстройства удается скрывать от окружающих. На замечания близких реагируют очень болезненно, впадают в раздражительность или в депрессию. Больные чувствуют данные изменения, испытывают растерянность в связи с этим. Появляется «альцгеймеровское изумление» - своеобразное изменение мимики. Возникает расстройство оптической фиксации (ложные узнавания), аутоагнозия. В конце появляются признаки перерастания симптомов в очаговые, например, нарушение ориентировки с грубыми оптическими нарушениями, апраксия, семантическая афазия. 2. На второй стадии появляется явная алексия, аграфия, апраксия, афазия. Выпадение той или иной функции зависит от локализации атрофического очага. Происходит нарушение понимания речи, не могут назвать предметы (агностическая афазия). Наблюдаются логоклонии: в начале заболевания больной повторяет первые слоги слов, в конце – окончания. Появляется насильственное словоговорение. Разрушаются моторные навыки. Распад письма – микрография, стереотипия, трудности в написании отдельных цифр. Распад чтения (алексия) и счета (акалькулия). Характерное свойство – рудиментарность проявлений. Возникает отрывочный бред (например, ущерба, воровства) без систематизации. Могут возникать делирий, тревога, депрессии. Появляется агрессивность, психомоторное возбуждение, непродуктивная активность. Неврологическая симптоматика – повышение тонуса мышц, эпилептиформные припадки, Sd Паркинсона. 3. В третью стадию наблюдается тяжелая деменция с полным распадом личности. Стратегии лечения: заместительная терапия ингибиторами ацетилхолинтрансферазы (амиридин, домифезил), нейропротективная терапия (церебролизин). При появлении продуктивных расстройств проводится психофармакотерапия, при депрессии назначают антидепрессанты 2 поколения. Проводят тренинг когнитивных функций. В разработке – НПВС, гормоны. Болезнь Пика – дегенеративный процесс локализуется в лобных областях. Выявлена генетическая природа заболевания, но в патогенезе может принимать участие повышенное содержание цинка в почве. Особенности заболевания: * Преобладают эмоционально-волевые расстройства. Больные безучастны, пассивны, у них отсутствуют внутренние побуждения к деятельности. Снижается морально-этический уровень личности, наблюдается интеллектуальная недостаточность. * Нарушения памяти вторичны, отсутствуют конфабуляции. * Часты эйфорические состояния. * Характерны изменения речи – симптом «граммофонной пластинки», упрощение речи, стереотипные фразы (феномен «стоячих оборотов», переходящий в мутизм и эхолалию), персеверации. * На второй стадии наблюдаются апраксия, атаксия, афазия, алексия. * На третьей стадии возникает маразм и вегетативная кома. Эффективных методов лечения нет. Назначают симптоматические средства для коррекции поведения (нейролептики). 62. Диф.диагноз диссоциативных (истерических) расстройств от соматических и неврологических. Несмотря на то, что диссоциативные симптомы не продуцируются сознательно, они отображают представления больного о заболевании. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальными знаниями о ней, например у детей или умственно отсталых, и наиболее точным — у обладающих специальными знаниями. Как правило, существуют явные расхождения между признаками и симптомами диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами органического заболевания; например, зона распространения анестезии не соответствует анатомической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщательное медицинское обследование. |