вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
44. Токсикомании, определение, клиника. Терапия. Токсикомании – это заболевания, вызванные хроническим употреблением психоактивных веществ, не включенных в список наркотиков;характеризуются развитием психической и в ряде случаев физической зависимости, изменением толерантности к потребляемому веществу, психическими и соматическими расстройствами изменением личности. К психоактивным веществам относят средства бытовой химии, бензин, пропан, бутан, гелий, клей, насвай. Эффект летучих растворителей проявляется– в первые минуты после начала ингаляции. 1)В первой фазе интоксикации (фазе местных и защитных реакций), которая возникает после одного-двух вдохов ЛОС, отмечаются соматоневрологические расстройства (головная боль, головокружение, тошнота, слабость нарушение координации движений). Ярко проявляются расстройства, связанные с местно - раздражающим действием летучих растворителей: слезо- и слюнотечение, ощущение комка в горле, чувство резкого болезненного жжения по ходу трахеи и бронхов. 2)Вторая фаза интоксикации. Возникает только во время третьей или четвертой ингаляции. В эйфорической фазе имеется два последовательно сменяющих друг друга этапа: возбуждение и заторможенность; Этап возбуждения характеризуется повышенным настроением, беспричинным смехом, дурашливой веселостью, двигательным возбуждением, субъективным ощущением ускорения темпа течения мыслей и повышения сообразительности. Указанные ощущения постепенно ослабевают и на смену им приходят заторможенность, благодушие и безразличие. Длительность изменения сознания у начинающих токсикоманов обычно не превышала пяти минут. Расстройства восприятия проявляются слуховыми иллюзиями и тактильными галлюцинациями, локализованными в полости рта. Ощущается присутствие инородного тела – «комка ваты», «выпавшего зуба» и др. Больные отмечают появление монотонного шума, напоминающего гудение проводов, звука льющейся воды. В ряде случаев имеет место своеобразный феномен «эха» – многократное повторение отдельных громких звуков. 3)У большинства токсикоманов через одну-две недели злоупотребления в ходе интоксикации возникает - психотическая фаза со стажем злоупотребления более трех месяцев галлюцинации появляются после трех-пяти глубоких вдохов ЛОС. Первоначально психотическая фаза представлена зрительными галлюцинациями, возникающими только при закрытых глазах или в темноте, которые легко исчезают при воздействии посторонних раздражителей. Зрительные галлюцинации сначала оказываются черно-белыми и становятся цветными только при углублении интоксикации. Первоначально возникают простые зрительные галлюцинации: линии, точки. В динамике развития токсикомании элементарные зрительные галлюцинации сменяются сложными, которые сначала представлены статичными картинами, напоминающими иллюстрации из книг. Затем появляются сложные динамично изменяющиеся галлюцинации, имеющие определенный сюжет. Они как бы возникают на экране и не проецируются в окружающую обстановку. Больные сравнивают их с кино - или мультфильмами. Подростки четко отграничивают галлюцинаторные образы от объективной реальности. У больных с большей длительностью злоупотребления возможно развитие онейроидоподобного синдрома, который характеризуется обилием зрительных галлюцинаций фантастического содержания. Больные оказываются в других эпохах, в экзотических странах, на морском дне или в космосе. Они выступают либо сторонними наблюдателями, либо активными участниками событий, хотя при этом видят себя со стороны. Галлюцинации возникают уже при открытых глазах. + входят слуховые галлюцинации. В структуру онейроидоподобного синдрома в отдельных случаях входят и деперсонализационные расстройства: больные ощущают себя расщепленными на две половины – «хорошую» и «плохую», их душа совершает «экскурсию» по внутренним органам и головному мозгу. При дальнейшем нарастании интоксикации в психотической фазе помрачение сознания углубляется и возникает делирий. Он характеризуется полной дезориентировкой во времени и месте, обильными тактильными, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера. Поведение больных полностью определяется психотическими переживаниями; стремясь спастись, они бегут, защищаются. При этом ингалиции прекращаются. 4)фаза включающая два этапа: сопор и кому. Глубокая степень помрачения сознания обычно наблюдается в начале злоупотребления летучими растворителями. Часто они теряют сознание - как правило, на несколько минут. В таких случаях глубокое помрачение сознания развивается после непродолжительной эйфорической фазы, минуя психотическую фазу. У подростков с большой длительностью злоупотребления летучими растворителями возникновению сопора или комы предшествует психотическая фаза интоксикации. При этом ингаляции не прекращались. 5)Пятая фаза – фаза выхода из интоксикации. С выдыхаемым воздухом быстро выделяется только та часть летучего растворителя, которая растворена в крови. Летучие растворители, растворенные в жировой ткани, выделяются значительно медленнее. В первые минуты после прекращения ингаляции летучими растворителями у ряда больных отмечает своеобразный феномен «двойника», когда больные воспринимают свое отражение в зеркале или блестящих предметах как чуждое в течении нескольких минут. Наблюдается: неустойчивость походки, сонливость, все помнит, снижение мышечного тонуса в сменяющееся его повышением в последствии. *Толерантность к вдыхаемому веществу возрастает достаточно быстро, уже через две-три недели больной может систематически вдыхать пары Терапия -выведение из состояния абстиненции -десенсибилизирующая терапия -реабилитация -психотерапевтическая помощь -лечение сопутствующих расстройств и заболеваний Лечение необходимо проводить в стационаре со строгим режимом При острой наркотической интоксикации: дезинтоксикация в/в 5-10% глюкоза, тиосульфат натрия – 10%, 5% унитол – 10 мл, витамин С 5% - 5 мл, В1 5% - 3-5 мл, вит В6 5% - 5 мл Дегидратация: сульфат магнезии 25 % 10 мл в/в или в/м, триампур, лазикс Абстинентный синдром Антидепрессанты: амитриптилин до 75 мг, пиразидол 75-100 мг, азафен 75-100 мг Транквилизаторы бензодиазепинового ряда При нарушениях сна: нитразепам до 10 мг, сибазон 10 мг и т.д. Ноотропы Фенибут 0,5 3 раза 45. Методики для исследования мышления (понимание рассказов и сюжетных картин, установление последовательности событий классификация, исключение, определение и сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц и метафор, пиктограммы, ассоциативный эксперимент). Особенности выполнения данных методик при различных заболеваниях. 1)методика "Классификация предметов" исследует уровень процессов обобщения, отвлечения, последовательность суждений, особенности памяти, нарушения внимания, эмоциональные реакции на выполнение задания (успех или неуспех), работоспособность. В клинических исследованиях применяют предметный (на карточках изображены конкретные предметы) и вербальный (на карточках написаны отдельные понятия) варианты классификации. Процедура проведения методики состоит из 3-х этапов. Тип обобщения- обобщенности или конкретности. Обязательно подлежат анализу ошибки, допущенные пациентом в процессе работы и все его высказывания. Больным олигофренией недоступны сложные обобщения, такие больные часто устанавливают конкретные ситуационные группы. Больные эпилепсией устанавливают слишком детализированные (дробные) группы. Для больных с сосудистыми заболеваниями характерна детализация при формировании групп, но эта детализация носит другой характер, больные создают одноименные группы, это возникает в результате сужения объема внимания, рассеянности, забывчивости. Больные шизофренией создают разноплановые группы, логически обосновывают их, дают причудливые названия группам, отсутствие критичности не позволяет им исправлять допущенные ошибки. Некритичность характерна и для больных с органическими поражениями мозга, которая проявляется в том, что для них не имеет значения оценка психолога, им безразлично достигли они правильного результата или нет. Наоборот, похвала психолога очень важна для больных психопатией, они стараются мобилизовать все свои ресурсы для успешного выполнения задания, к сожалению, их успехи в профессиональной деятельности гораздо хуже. 2) Методика "Исключение предметов" выявляет способность обследуемого к обобщению, умение выделять признаки предметов; с помощью этой методики можно исследовать процессы анализа и синтеза. Существует 2 варианта методики- словесный и предметный. Обследуемому говорят, чт 4 из 5 слов серии являются в какой то мере однородными понятиями,1 слово должно быть исключено. (смелый, храбрый, отважный, злой, решительный)Для больных со сниженным интеллектом сложные задания недоступны. Очень часто они не могут сформулировать общий признак для обобщения трех предметов и соскальзывают на ситуационное их объединение. Больные шизофренией производят обобщение предметов по скрытым, малозначащим признакам, обнаруживая разноплановость мышления. 3) Методика "определение и сравнение понятий" применяется для исследования процессов анализа и синтеза. Например, предлагают оценить сходства и различия однородных понятий: трамвай-тролейбус; попугай-ворона. В дальнейшем необходимо сравнить разнородные понятия: самолет-птица; часы-река.Здоровые люди, выполняя эту методику, сравнивают понятия, выделяют стандартные признаки. Больные шизофренией выделяют скрытые признаки; неумение выделять существенные признаки свидетельствует о конкретности их мышления. 4) Методика "Понимание рассказов и сюжетных картин" - умения выделять существенное из отдельных деталей, эмоциональных реакций. У больных олигофренов возникают трудности, связанные с пониманием сюжетных картинок (плохо разбираются в мимике изображенных на них людей, не понимают перспективу картинки, не могут воспринять сюжет в целом). Больные эпилепсией медленно схватывают основной сюжет картины, т. к. застревают на отдельных деталях. Больные шизофренией неадекватно воспринимают сюжет картины, придавая сюжету личностное значение. Больные в состоянии депрессии, как и больные с синдромом паралитического слабоумия, при рассматривании картинок ведут себя одинаково: они не проявляют никакой заинтересованности в работе, депрессивные больные адекватно воспринимают сюжет картинки, но отвечают медленно с паузами, тогда как больные с паралитическим синдромом не могут понять смысл сюжета, неадекватно воспринимают сюжет, делают заключения по случайным деталям картинки. 5) Методика "Ассоциативный эксперимент" исследование мышления, ассоциаций, на выявление преобладающих связей (содержательных или наоборот), инертности-подвижности нервных процессов. Испытуемым предъявляется список слов и говорится, что им необходимо ответить первыми приходящими в голову словами. Обычно каждому испытуемому даётся 100 слов и 7-10 минут на ответы. Для больных шизофренией характерны инертность, многословность. Больные с органическими заболеваниями испытывают трудности при выполнении методики, они очень медленно подбирают слова. Больные эпилепсией часто отвечают не одним словом, а целыми фразами. 6) Методика "понимание переносного смысла метафор и пословиц". Методика применяется для исследования особенностей мышления-уровня обобщений, абстрагирования. Например-каменное сердце, яблоко от яблони недалеко падает. Больные олигофренией -мышление их конкретно, суждения носят поверхностный характер. Суждения больных с органическими поражениями мозга, сосудистыми заболеваниями неопределенны и диффузны. У больных шизофренией обнаруживаются соскальзывания, нелогичные суждения. 7)Методика «Пиктограммы»-напралена на исследование особенностей запоминания, его продуктивности, особенностей мыслительной деятельности. Испытуемому дается 10-15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия.Через 40-60 минут обследуемому предлагается вспомнить заданные слова.Например-веселый праздник; тяжелая работа; вкусный ужин и т.д. Могут быть нарисованы: абстрактные изображения(линии, неоформленные в какой либо узнаваемый образ); знаково-символичнские; конкретные(конкретные предметы); сюжетные; метафорические(изображены в виде метафор);стандартные(рисунки совпадают с культурально обусловленными-шары-праздник) В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы. Для органических поражений головного мозга-стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении-вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков 46. Клиника психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (формы и варианты течения). ЧМТ – механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы ГМ, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В динамике ЧМТ выделяют периоды: Начальный (острейший) – первые минуты, часы Острый до 2-4 мес Подострый (поздний, период рековалесценции) – до 2-3 лет Отдаленных последствий (резидуальный) Период отдаленных последствий Варианты течения: Прогредиентный Регредиентный Резидуальные (остаточные) симптомы Травматическая деменция (слабоумие) – состояние с крайней степенью дезорганизации психической деятельности с распадом простейших стереотипов жизнедеятельности. Нет корреляции между тяжестью перенесенной травмы и выраженностью последствий. Травматическая астения (церебрастения). раздражительность и истощаемость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружение, плохо переносят жару, транспорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой. Эпилептические припадки в отдаленном периоде могут быть обусловлены травматическим абсцессом, хронической субдуральной гематомой, рубцово-спаечными образованиями. Возникают через несколько лет. Синдромы аффективных нарушений: супдепрессия, гипоманиакальный синдром Синдромы пограничных психических нарушений (неврозоподобные и психопатоподобные расстройства) Галлюцинатрно-бредовые расстройства -Галлюцинаторно бредовые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с определенной переодичностью. отмечается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного При этом галлюцинации( обычно истинные) просты по содержанию. -Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами памяти и интеллекта - Депрессивный синдром проявляется снижением на¬строения, тоскливостью с наличием ипохондрических и дисфорических симптомов. При маниях повышение настроения сочетается с раздражительность. При первых приступах нередко наблюдаются помрачения сознания. -Психозы возникают обычно внезапно после экзо-гении (легкие травмы головы, нетяжелые инфекции и т. д.). Симптоматика разворачивается остро Психоз длится обычно до 3—4 мес 47. Клиника психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь). Церебральный атеросклероз -Развитие психических расстройств постепенное. -Сначала возникает длительный период псевдоневрастенических жалоб на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость. Характерны нарушения сна. -Первым признаком органических изменений в мозге становятся - жалобы на снижение памяти. Позже развивается прогрессирующая амнезия. -Критика сохраняется. Подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Склонны к ипохондрии. - слабодушие с сентиментальностью, слезливостью и неустойчивым настроением. - Нередко возникает депрессия - чувствительность больных к изменениям погодных условий -на фоне терапии состояние может улучшиться -Резкое ухудшение мозговой гемодинамики может приводить к развитию острых преходящих психозов, чаще возникают приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу делирия или сумеречного состояния. Причинами возникновении психозов у больных с сосудистой патологией могут стать сопутствующие соматические заболевания (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, злокачественные опухоли и др.) и реакции на прием лекарственных средств (гипотензивных, противопаркинсонических и антиастматических препаратов). -Негативная симптоматика выражается в нарастающих изменениях личности: ворчливость, подозрительность, мелочность, дают советы окружающим, не желают выбрасывать старые вещи -В исходе болезни наступает деменция. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и частые гипертонические кризы. -В результате микроинсульта может появиться очаговая неврологическая симптоматика (гемипарезы);нарушение речи; потеря способности писать. -деменции могут сопутствовать бредовые психозы с преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом могут быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно бывают истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. |