вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
33. Эпилепсия. Этиология, патогенез, клиническая картина генерализованных приступов, изменения личности. Понятие об эпилептической реакции, эпилептиформном синдроме Эпилепсия – хроническое заболевание ГМ, характеризующееся повторными (реккурентными; два и более) непровоцируемыми приступами с нарушениями двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вледствие чрезмерных нейрональных разрядов в коре головного мозга. Этиология Наследственная Полигенная – церебральное макро- и микродисплазии (Х-сцепленные билатерально перивентрикулярные гетеротопии) Моногенная – при идиопатических формах аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный тип наследования Сочетание наследственного фактора с другими тригеррами Перинатальные факторы Антенатальные Внутриутробные инфекции: цитомегаловирцс, токсоплазмоз, сифилис, краснуха, герпес Экзогении: токсины, радиация, злоупотребление психоактивные вещества Хромосомные атомалии: делеции 4p 17p13, трисомии 13, 18, 21 Наследственные метаболические заболевания – болезнь Менкеса, митохондриальные и др. Пороки развития мозга: (мальформации): микроцефалия, шизенцефалия, полимикрогирия, агнезия мозолистого тела, гипоплазия белого вещества и др Аномалии миграции нейронов (гетеропатии) Натальные Кровоизлияния ГМ, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, асфиксии плода, конфликты по АВО и резус фактору и др. Постнатальные прогрессирующие шидроцефалии, инфекционные заболевания (герпес, сифилис, нейроинфекции и др), тяжелые соматические заболевания (нейрометаболические нарушения), поствакцинальные осложнения, фебрильные судороги (мезиально-висчный склероз) и др. Органические поражения ГМ (структурные изменения мозга) Экзогении: ЧМТ, нейроинфекции, токсины, употребление ПАВ и др. Эндогенные факторы: цереброваскулярные заболевания (инсульты, атеросклероз), дегенеративные заболевания мозга, туберозный склерох, нейробироматоз, опухоли ГМ, тяжелые соматические заболевания мозга, (нейрометаболические нарушения) и др. Патогенез: Так, факторами, провоцирующими припадки, считают накопление ацетил-холина в мозге, увеличение концентрации ионов натрия в нейронах, нарастающий алкалоз (накопление аммиака), дефицит витамина B6. Обнаружено, что в мозге существуют структуры (хвостатое и клиновидное ядра, некоторые отделы варолиева моста), которые оберегают мозг от избыточного возбуждения. Предполагают слабость этих структур при эпилепсии. Механизм действия большинства противосудорожных препаратов направлен на предотвращение дисбаланса между системой возбуждающих (глутамат) и тормозных (ГАМК) аминокислот. Классификация эпилептических приступов: Генерализованные эпилептические приступы – эпилептическое возбуждение в обоих полушарий мозга (иктальная ЭЭГ – генерализованные или билатерально-синхронные эпилептические вспышки) Отсутствие сознания в момент приступа (гипорефлексия, отсутствие ответов на вопросы, отсут-е выполнения команд, конградная амнезия) Абсансные приступы Миоклонические приступы Атонические приступы Клонические приступы Тонические Тонико-клонические Абсансы Внезапное начало Незначительная продолжительность от нескольких секунд до 1-1,5 мин Быстрое восстановление сознания ЭЭГ: генерализованные вспышки О-МВ или МВ 3 в 1 сек Больной «застывает», прерывая предыдущие действия (речь, чтение, письмо, движение, еду), глаза устремляются в одну точку, контакт с окружающими прерывается, взгляд становится отсутствующим, лицо бледнеет Миоклонические приступы Резкие внезапные вздрагивания всем телом, м.б. падение Миоклонии в конечностях: толчкообразное разведение или сближение рук с выпадением предметов из рук, резкое сгибание колен, иногда падение ЭЭГ: генерализованные ОВ пики, полиспайки Атонические приступы Резкое внезапное падение, расслабление (обмякание) всего тела, падение Пропульсивные присутпы – направленные вперед движения головы «кивки», туловища и всего тела «салаамовы поклоны», падение Ретропульсивные приступы – закатывание глаз, резкое отклонение головы назад, запрокидывании вверх и назад рук, падение ЭЭГ: генерализованные комплексы ОВ, МВ, ОВ-МВ Тонико-клонический приступ Тоническая фаза (20-30 сек) внезапно выражение лица становится отсутствующим, глаза закатываются, лицо искажается гримасой, больной падает «как подкошенный», издавая при этом истошный крик – «вокализация» (тонический спазм мышц голосовой щели), симметричное разгибание конечностей, голова запрокинута назад, м.б. прикус языка, мочеиспускание (редко дефекация) затруднение дыхания с резким цианозом (тонические судороги диафрагмы) Клоническая фаза (1,5-2 мин) короткие, вибрирующие симметричные сокращения мышц сгибателей, пенистыми выделениями изо рта ЭЭГ: генерализованные билатерально синхронные комплексы ОВ, ОВ-МВ Послеприступный сон (2-3 ч) Изменения личности при эпилепсии – эпилептические психозы: 1. Острые: С помрачением сознания – сумеречные расстройства сознания (проявляется дезориентировкой в окружающем пространстве с сохранностью привычных автоматизированных действий), онейроид.(сопровождается фантастическими галлюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным восприятию сферам (псевдогаллюцинации)) Без помрачения сознания – аффективные расстройства.(изменение эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема) 2. Хронические: -Паранойяльный Sd,(носит любой характер бреда) -Галлюцинаторно-параноидный Sd, (галлюцинации +бред) -Парафренный Sd,(сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явления психического автоматизма, аффективных расстройств,конфабуляций (нарушение памяти, ложное событие в которое человек верит) -Кататонический Sd.(нарушения в двигательной сфере-заторможенность или возбуждение) Эпилептическая реакция – возникают эпизодически, тесно связаны с действием внешнего патогенного фактора, приотсутствии этого фактора могут никогда больше не повторяться. Приступы могут вызываться электротравмой, промышленной интоксикацией (свинцом),приемом некоторых ЛС (камфоры) Эпилептиформный синдром – отличается стойкостью, повторяемостью припадковвозникновение судорожных пароксизмов при нейроревматизме, другом хроническом заболевании, опухоли. 34. Парциальная (фокальная) эпилепсия. Клиника. Терапия эпилепсии. Парциальные приступы: -Простые (моторные(фокальные моторные без марша/с маршем; версивные; постуральные; фонаторные), сенсорные, вегетативные,психические) -сложные –с нарушением сознания (начало с простых парциальных приступов;сразу сложные парциальные приступы) -парциальные приступы со вторичной генерализацией-(начало с простых парциальных приступов; сразу сложные парциальные приступы; начало с простых парциальных приступов с переходом в сложные парциальные приступы) Парциальные (фокальные) приступы – эпилептическое возбуждение возникает в области одного полушария мозга (иктальная ЭЭГ – локализованный очаг эпилептических вспышек) Клинические проявления определяются зоной эпилептического очага в головном мозге Сознание сохранено или нарушено частично (отсутствие ответов на вопросы, отсутствие выполнения команд, частичная амнезия) Моторные Сенсорные Вегетативные психические Моторные парциальные(фокальные) приступы Фокальные клонические (Джексоновские) приступы – повторные ритмичные сокращения отдельной части тела (кисть, стопа, щека) с последующим распространением на другие части тела той же стороны «Джексоновсикй марш» контрлатеральный эпилептическому очагу. ЭЭГ: эпилептический очаг в прецентральной извилине Фокальные тонические приступы Версивные приступы – тоническое отведение головы, конечностей и всего тела в сторону противоположную (контрлатеральную) эпилептическую очагу. ЭЭГ: эпилептический очаг в лобной, височной, затылочной зоне. Постуральные приступы – тоническое напряжение групп мышц с изменением позы и положения, м.б. падение. Фонаторные приступы Пароксизмальная дизартрия – нарушения артикуляции при сохранении способности говорить (нечеткость, смазанность речи) Пароксизмальная моторная афазия – нарушение устной речи в сочетании с нарушением чтения и письма, при сохранности понимания обращенной речи при сохранении способности говорить многоречивость с грубыми аграмматизмами (изв. Вернике) Стериотипное вербальное поведение – ответ одним и тем же словом на любой вопрос. Вокализация – непроизвольное произнесение звуков. Палилалия – непроизвольное многократное повторение звуков, слов, фраз. Вегетативные эпилептические приступы Пароксизмальные проявления в виде резкой гиперемии или побледнением лица, расширения зрачков, выраженного гипергидроза, тахикардии, кардиалгии, повышение АД, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, абдоминальными алгиями. Диагностические критерии Отсутствие провоцирующих факторов для их возникновения, в т.ч. психогенных Кратковременность (не превышает 5-10 мин) Судорожные подергивания во время приступа Склонность к серийному протеканию приступов Постпароксизмальная оглушенность и дезориентировка в окружающем Сочетание с другими эпилептическими припадками Стереотипность ЭЭГ: иктальные эпилептические вспышки в височных, теменных, лобных отделах, гипокампальная область Сенсорные приступы Элементарные парестезии – ощущения онемения, покалывания, «ползания мурашек», ожога, локального холода, жара, болезненности. Возможно распространение по той же стороне тела контрлатеральной эпилептическому очагу. ЭЭГ: эпи-й очаг в постцентральной извилине. Зрительные приступы – пароксизмальный амовроз, искры, вспышки света (затылочные) Слуховые – шум, треск, звон в ушах (извилина Гешля) Обонятельные – приступообразное ощущение неприятного вкуса во рту, гречи, горелой резины и др. Эпилептическое головокружение – ощущение падения, вращения своего тела или окружающих предметов (передняя центральная извилина) Психические эпилептические приступы Дисмнестические приступы – «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», сопровождаются сумеречным расстройством сознания. Во время приступа больные чувствуют себя в другом измерении, застывают на месте, слышат обращенные к ним слова, однако их смысл доходит с трудом. Взгляд становится неподвижным, устремляется в одну точку, наблюдаются непроизвольные глотательные движения ЭЭГ: эпилептический очаг в амигдало-гиппокампальной области Терапия : -подбор дозы с наименьших, путес медленного повышения дозы -длительный прием:при малых формах не менее 3 лет; при больших-5 лет *препараты универсального действия (для всх видов пароксизмов): -Вальпроаты (ацедипрол;конвулекс) -ламотриджин -топирамат -леветирацетам *большие судорожные припадки -барбитураты:фенобарбитал -фенитоин(дефенин) -ацетозоламид (диакарб) *малые припадки -сукцинимиды (этосуксимид) -бензодиазепины (клоназепам) *парциальнын припадки с последующей генерализацией и без нее -карбамазепин -габапентин Профилактика: -ноотропы (энцефабол;пикамилон:детям-глутаминовая кислота) -витамины(пиридоксин) -курсы инъекций магния сульфата -диета с ограничением соли и жидкости Дополнительно??   35. Эпилептические психозы, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, терапия. Эпилептические психозы - Считают, что при длительном течении болезни вероятность возникновения психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Клинические проявления их крайне разнообразны. Примером острого эпилептического психоза служит сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой (возбуждением, бредом, галлюцинациями, агрессией). Сумеречное состояние сопровождается полной амнезией всего периода психоза. Однако при эпилепсии возможны и пароксизмально возникающие психозы, содержание которых остается в памяти больного. Обычно они сопровождаются довольно фантастическими переживаниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного содержания), или проявляются несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и зрительными галлюцинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических психозов подобные приступы отличаются внезапным началом, малой продолжительностью (от получаса до суток) и стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хронические психозы - Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией часто сопровождается брюзжанием, недовольством, раздражением (дисфорией), иногда злобой. Отграничение данного типа психозов от шизофрении иногда вызывает значительные трудности. В первую очередь ориентируются на отсутствие характерной для шизофрении негативной симптоматики. Терапия Для купирования острых эпилептических психозов применяют мощные нейролептики с седативным эффектом (хлорпромазин, лево-мепромазин, галоперидол, дроперидол, кветиапин, оланзапин). При хронических психозах назначают средства с преобладающим воздействием на продуктивную психотическую симптоматику (рисперидон, трифлуоперазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный прием некоторых нейролептиков (фенотиазинов, клозапина, олан-запина) и антидепрессантов (ТЦА, миансерина, миртазапина) может провоцировать эпилептические припадки. 36. Алкогольный делирий, закономерности клиники, течения, дифференциальный диагноз. Терапия. Алкогольный делирий (белая горячка) – психоз, протекающий с выраженным помрачнением сознания. В подавляющем числе случаев белая горячка возникает в первые 3 суток прекращения злоупотребления алкоголем, реже - на 4-6 сутки. Проявления белой горячки преимущественно состоят из сценоподобных картин, состоящих из иллюзий и истинных галлюцинаций. Поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов и свойственными ему личностными чертами. то есть боязливые убегают, любопытные исследуют, агрессивные нападают. Психоз формируется поэтапно. *продромальный этап, который может продолжаться от нескольких часов до 2 дней. В это время на фоне усиливающейся симптоматики (тремора, гиперемии кожных покровов, нарушения сна) появляются оживление, суетливость, взбудораженность, говорливость. Настроение становится неустойчивым и колеблется от эйфорического и восторженного до тревожного, боязливого или подавленного. Характерны отвлека-емость, неспособность вести связную беседу, неожиданное внимание к деталям и случайным событиям. *На втором этапе возникают парейдолические (фантастические) иллюзии, сон становится прерывистым, с обильными, калейдоскопически сменяющимися сновидениями. Внимание рассеяно, возникают тревога, чувство, что что-то произошло. Больные перебирают вещи, начинают исследовать квартиру в поисках злоумышленников. Такое состояние следует рассматривать как развернувшийся психоз. На этапе расцвета делириозной симптоматики появляются обильные зрительные, реже слуховые галлюцинации. Часто больные обнаруживают фантастические картинки на стене в рисунке обоев или обивке мебели, пятнах и трещинах на полу. Позже эти образы оживают и отделяются от реальных предметов.. Обычно присутствует бытовая тематика образов: теряя ориентировку, больные якобы в отделение полиции, участвуют в ссоре с соседями или собутыльниками, спасаются от грабителей. Однако иногда возникают и фантастические переживания: атака пришельцев из космоса, роботов, вурдалаков, вампиров, доисторических животных и др. Лишь при настойчивом привлечении внимания больного удается ненадолго отвлечь его от психотических образов, призвать к более правильному поведению и получить ответы на некоторые вопросы (симптом пробуждаемости). Предоставленный сам себе, пациент опять вовлекается в психотические переживания. Такое состояние сохраняется несколько суток. Все это время больные не спят, лишь днем они могут находиться в полудреме. усиление расстройств отмечают в вечернее время. Галлюцинаторные образы блекнут, однако их удается легко оживить с помощью внушения. Так, больной может читать текст и описывать рисунки на протянутом ему чистом листе бумаги (симптом Рейхардта) или разговаривать по телефону, не подключенному к сети (симптом Ашаффенбурга) и др. |