вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
28. Невротические синдромы (астенический, обсессивно-фобический, истерический, ипохондрический). 1. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) : Истощаемость психических процессов проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности в работе. Характерно нарушение внимания, оно истощаемо, отвлекаемо, неустойчиво. Больные часто испытывают затруднение в выражении своих мыслей. Затруднено запоминание новой информации и воспроизведение уже накопленных знаний. Характерна суточная ритмичность (утром больные чувствуют себя лучше, а вечером хуже). Аффективные расстройства проявляются вспыльчивостью, раздражительностью, слабодушием. Вегетативные расстройства наиболее часто встречаются в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, лабильность пульса, колебания артериального давления, повышенная потливость). Характерны зябкость и приливы жара. Часто отмечаются функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, запоры), половой сферы (снижение либидо, импотенция).. Наблюдается при неврастении, соматических заболеваниях, легких вариантах экзогенно-органических расстройств. 2. Обсессивно-фобический синдром : Для данного синдрома характерны различные варианты навязчивостей( навязчивые сомнения, воспоминания, навязчивый счет.) Фобические расстройства в начальных проявлениях обычно представлены недифференцированными страхами, опасениями, которые затем трансформируются в какую-то конкретную фобию. Больные осознают нелепость своих страхов, однако ничего не могут с собой поделать. При фобиях и других навязчивостях характерно образование ритуалов, которые приносят больным кратковременное облегчение. Обсессивному синдрому часто сопутствует субдепрессивное настроение, астения. На высоте переживаний фобии всегда отмечаются вегетативные проявления (тахикардия, покраснение или бледность кожных покровов, потливость, колебания артериального давления). Может отмечаться головокружение, ощущение дурноты, чувство нехватки воздуха, полиурия, усиление перистальтики. Обсессивный синдром встречается при психопатиях, в клинике неврозов, при шизофрении, эпилепсии, органической патологии головного мозга. 3. Истерический синдром. – основными проявлениями являются разнообразные соматические ,неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения. Демонстративный характер поведения. Истерический невроз может проявляться: - неврологическими расстройствами(парезами, параличами (не соответствуют зонам иннервации, сохраняются рефлексы и мышечный тонус, отсутствуют трофические расстройства)., припадками, нарушениями походки и координации движений, нарушениями кожной чувствительности, слепотой, глухотой, немотой, потерей голоса) - соматическими нарушениями (болью, расстройством глотания, чувством нехватки воздуха, рвотой, запором или диареей, расстройтсвом мочеиспускания, ложной беременностью и др) - психическими расстройствами (возбуждением, лабильностью эмоций, рыданием, эпизодами галлюцинаций и нарушением сознания, амнезией) Больные несклонны ограничивать контакты в связи с заболеванием. 5.Ипохондрический синдром – это состояние постоянного преувеличенного опасения за свое здоровье, безосновательная уверенность в наличии у себя той или иной серьезной болезни. Для ипохондрического синдрома характерны следующие особенности поведения пациента: больной категорический отказывается посещать врача в связи со страхом обнаружения какого-либо серьезного заболевания, либо же наоборот, обращается за медицинской помощью гораздо чаще, чем это необходимо; больной часто сосредоточен на какой-либо конкретной болезни (например, считает, что у него рак) либо на патологии определенного органа (думает, что у него больное сердце, желудок и так далее); при описании жалоб врачу больной не может их конкретизировать, а характеризует общими фразами (желудок остановился, в груди болит и подобными); одного врачебного мнения больному, как правило, недостаточно; в случае необнаружения врачом никакой серьезной, ожидаемой больным, патологии, он обращается ко второму, третьему специалисту в надежде на установление того самого, «правильного» диагноза Выделяют : навязчивая (обессивная) ипохондрия; сверценная ипохондрия; бредовая ипохондрия; сенестепатически- ипохондрический синдром 29. Маниакальный синдром, его психопатологическая структура. Клинические особенности при различных нозологических формах. Этот синдром также описывается типичной триадой признаков: повышение настроения (гипертимия), ускорение мышления, психомоторное возбуждение. Гипертимия при этом состоянии выражена постоянным оптимизмом, пренебрежением к трудностям, отрицается наличие каких-либо проблем. Пациенты постоянно улыбаются, у них нет никаких жалоб, они не считают себя больными. Ускорение мышления проявляется в быстрой скачущей речи, повышенной отвлекаемости, поверхности ассоциаций. При выраженной мании речь настолько дезорганизуется, что напоминает « словесную окрошку». Речевой напор столь велик, что пациенты теряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Их деятельность из-за выраженной отвлекаемости становится хаотичной, непродуктивной. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дома, просят отпустить их из больницы. Наблюдается переоценка собственных возможностей. Пациенты считают себя удивительно обаятельными, привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы имеющимися у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. Признаком чрезвычайно выраженной мании является бред величия. Характерно повышение всех инстинктивных влечений: возрастает аппетит, может быть злоупотребление алкоголем. Больные не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе не соблюдают необходимую дистанцию. Пациенты выглядят помолодевшими, уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, одеждой, стараются подчеркнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью им не хватает времени. Они транжирят деньги, делая ненужные покупки. При чрезмерной активности им не удается завершить ни одно из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания). Для маниакально синдрома характерно резкое снижение длительности ночного сна. Поздно ложатся, утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность, при этом не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно. При мании может быть прибавка массы тела, однако в случае выраженного психомоторного возбуждения больные худеют, несмотря на «волчий аппетит». Мягкое субпсихотическое повышение настроения (гипомания) в отличие от тяжелой мании может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бред при этом не наблюдается. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остроумием, однако их отвлекаемость сильно мешает работе. Маниакальный синдром чаще бывает проявлением биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные состояния, вызванные органическим поражением мозга или интоксикацией (фенамином, кокаином, циметидином, галлюциногенами). Мания является признаком острого психоза. Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально-бредовый синдром помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизированными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены невероятными способностями. На высоте маниакально-бредового приступа может наблюдаться онейроидное помрачение сознания. 30. Синдром галлюциноза. Клиническая характеристика, виды. Нозологические особенности. Синдром галлюциноза - характеризуется стойкими галлюцинациями (чаще вербальными), которые появляются на фоне ясного сознания. Галлюцинации – психопатологический феномен, характеризующийся появлением чувственного восприятия без наличия реального раздражителя в объективной среде - "обман" восприятия («восприятие без объекта»). 1) Острый галлюциноз - возникает внезапно, длится несколько дней, недель. При острых интоксикационных, реактивных, экзогенно-органических психозах 2) Хронический галлюциноз продолжается многие годы. Больные свыка- ются со своими голосами или видениями. Наблюдается при сосудистых психозах, хронических интоксикациях /алкоголизм/, шизофрении, органическом поражении ЦНС. Виды галлюциноза: Вербальный галлюциноз. (слуховой)Сопровождается выраженным аффектом страха, тревоги. На фоне нарушенного восприятия вторичные бредовые идеи преследования, уничтожения и т.д. Так, при алкогольном галлюцинозе голоса, окружающие больного, договариваются его уничтожить. Наблюдается также при алкоголизме, интоксикационных психозах, сосудистом поражении головного мозга, черепно-мозговых травмах и т.д. Тактильный галлюциноз - ползание червей, насекомых, микробов по коже, пациенты не критично к этому относятся. Отмечен при психозах позднего возраста. Зрительный галлюциноз - при сосудистых, соматогенных, инфекционных психозах. У пожилых людей при потере зрения могут наблюдаться галлюцинации Шарля Бонне, когда больные видят на стене, в комнате яркие солнечные пейзажи, цветы и т.д. При этом больные понимают, что видения, вследствие потери зрения невозможны Обонятельный- Он встречается довольно редко и являются симптомом шизофрении. Выявление расстройств восприятия: В остром состоянии пациенты обычно не могут скрыть своих галлюцинаторных переживаний. В дальнейшем на фоне терапии появляется критичное отношение к ним и стремление к их сокрытию. О наличии галлюцинаций свидетельствует поведение пациентов (человек часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя, прикрывает уши руками, с кем-то разговаривает, от кого-то отмахивается, неадекватно смеется). При выявлении галлюцинаций необходимо определить их локализацию, содержание, отношение к ним. Возможно проведение проб на галлюцинаторную готовность: если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что пациент видит (симптом Липмана) пациента просят «прочитать» что «написано» на листе белой бумаги (симптом Рейхардта) предложить поговорить с собеседником по отключенному телефону (симптом Ашафенбурга). 31. Пресенильные психозы. Основные клинические формы и ведущая психопатологическая симптоматика различных форм инволюционных психозов. Депрессии и параноиды позднего возраста. Особенности терапии. Пресенильный психоз (инволюционный)– это группа психических заболеваний, проявляющаяся в позднем возрасте. Развиваются обычно в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин. По клиническим особенностям выделяют: *поздние (инволюционные) депрессии, *параноиды позднего возраста Поздние депрессии (инфолюционная меланхолия) Начальная стадия заболевания чаще всего проявляется картиной затяжного субдепрессивного состояния с жалобами на вялость, различного рода неприятные ощущения в теле (локальная ипохондрия), иногда чрезмерной раздражительностью, недовольством внешними обстоятельствами.Постоянная тревога. Впоследствии обнаруживаются признаки тревоги, которая , имеет тенденцию к нарастанию. Далее развивается картина депрессивного бреда с идеями виновности, осуждения, гибели. Они преисполнены страха, отчаяния.. У многих из них возникают бредовые идеи ипохондрического характера с картиной мегаломании — их кажется, что их тело гниет, что у них нет костей, внутренностей (синдром котара)— нет ничего, в том числе и мира, в котором они жили (идеи гибели мира). Несмотря на подавленное настроение, у подобных больных нет двигательной заторможенности, они беспокойны, суетливы, Обращает на себя внимание соматическое состояние:глубокие морщины, седина, падение масы тела даже при не нарушенном аппетите. При дальнейшем развитии синдрома Котара обнаруживается особый вид мегаломанического бреда с идеями бессмертия и времени: нет Вселенной, нет Луны, Земля мертвая, но больной приговорен «жить вечно» и вечно мучиться, вечно страдать, он обречен на такие мучения, которые не с чем сравнить. В некоторых случаях на высоте бреда Котара происходит развитие так называемого бреда трансформации. Больные убеждены, что превратились в чудовищных, безобразных животных. Характерен также симптом Шарпантье, или симптом нарушения психической адаптации. Он проявляется в том, что больные в ответ на незначительные изменения обстановки реагируют усилением тревоги. Полного выздоровления при инволюционной меланхолии обычно не наступает, остаются пониженное настроение и явления психической слабости, снижение активности и критического отношения к болезни. Большинство исследователей считает, что инволюционная меланхолия характеризуется одним приступом. В случае повторения депрессии следует говорить о монополярном депрессивном психозе. Пресенильный психоз Развивается односторонний бред, бред малого размаха, небольшого масштаба, бред обыденных, житейских отношений. Он характеризуется конкретностью, детализацией. Содержанием бреда является первоначальна узкий круг житейских отношений, в котором сам больной непосредственно находится. Болезненное состояние определяется бредовыми идеями ущерба, преследования, ревности. Больные заявляют, что их имуществу наносится ущерб: портят вещи, ломают их, крадут. Им кажется, что к ним в моменты их отсутствия через окна проникают посторонние.Затем они начинают «понимать», что соседи хотят завладеть их квартирой, а их самих выгнать из дома. Нередко идеи ущерба сочетаются с ипохондрическими бредовыми идеями, убеждением в наличии различных несуществующих заболеваний внутренних органов (чаще всего желудка, кишечника). В некоторых случаях развивается бред ревности паранойяльной структуры^больные убеждены, что «враги» хотят нанести ущерб их семейной жизни, соблазняют мужа (жену), зять якобы бросает дочь, сходится с другой женщиной и т.д. Характерна детализация бреда, больные утверждают, что соседи просверливают стену, чтобы наблюдать за ними, зайти в комнату, когда их нет, они указывают конкретно, сколько и каких вещей не хватает, вплоть до мелочей. Заболевание течет медленно, постепенно, больные долгое время сохраняют трудовые навыки. Развития аутизма не наблюдается. Некоторые больные жалуются на тяжелые условия жизни из-за обманов восприятия (элементарные слуховые, обонятельные, тактильные , иногда зрительные галлюцинации). Вербальные галлюцинации чаще всего бывают эпизодическими. Отсюда характерные заявления больных о том, что «нечем дышать», «мешают стуки, неприятные звуки, шумы». Особенностью галлюцинаций:возникают неприятные ощущения в голове, сердце, на коже. Подобные ощущения могут быть локальными или разлитыми. Их поведение направлено на предотвращение подобных ощущений, переживаний (они закрывают уши, постоянно проветривают комнату, один больной даже купил противогаз, в котором ложился спать, выставляя шланг в форточку, чтобы легче было дышать, и т.д.) Лечение *Лечение депрессий позднего возраста проводится антидепрессантами.Предпочтение отдается препаратам нового поколения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и обратимые ингибиторы моноаминоаксидазы. Лечение начинают с применения малых доз и постепенно увеличивают дозировку до необходимых величин. Используют тетрациклические препараты (лудиомил-ингибитор МАО, леривон), кроме того, показаны тианептин, золофт (стимулон) -селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: пиразидол-ингибитор мао. При выраженных ипохондрических симптомах назначают анафранил. (ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина) В тех случаях, когда преобладают тревожно-бредовые состояния, назначаются антидепрессанты противотревожного действия в больших дозах (леривон до 200-300 мг/сут, синекван до 100-150 мг/сут). К ним можно добавлять транквилизаторы (феназепам, клоназепам, бромазепам). Целесообразно использовать и мягкие нейролептики (неулептил, труксал, тизерцин). При резистентных депрессиях показана электросудорожная терапия.. *Лечение параноидов проводится нейролептиками с антибредовым эффектом действия (галоперидол, трифтазин, рисполепт, зипрекса, сероквель). 32. Биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство. Этиология, клиника, диагностика, типы течения. Биполярное аффективное расстройство проявляется сменой депрессивных и маниакальных эпизодов. *Отмечана связь с наследственностью. Варианты течения биполярного аффективного расстройства: периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы; периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы; правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя отмечается и продолжительность более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеаторное возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий: Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна. Стадия выраженной мании: Больные непрерывно шутят, смеются, возможны вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности могут появляться бредовые идеи величия. На работе больные строят грандиозные планы, вкладывают деньги в иллюзорные проекты. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Двигательное возбуждение приобретает беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Депрессивная фаза триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии: Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита. Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе. Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть , чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность. Лечение Биполярноого аффективного расстройства: При депрессивных эпизодах могут быть использованы антидепрессанты, при этом необходимо учитывать риск инверсии фазы. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной: -апатия-метилпрамин -тревога-амитриптилин -классическая-анафранил При маниакальных эпизодах сочетания карбоната лития(нормотимики) и нейролептиков (галоперидол). С целью профилактики обострений применяют нормотимики - карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития. Немаловажную роль имеет психологическая поддержка. РЕКУРРЕНТНОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (монополярная депрессия)- синдром, характеризующийся депрессивной триадой: подавленным настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Этиология генетическаяпредрасположенность Лечение. После прекращения лечения обострения (рецидива), которое продолжается не менее 4—5 месяцев, необходимо проведение профилактики препаратами лития или трициклическими антидепрессантами (имипрамин,клопрамин,амитриптилин,азафен). |