вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
20.Виды психомоторного возбуждения, причины, клиника, неотложная терапия. Маниакальное возбуждение возникает на высоте развернутой мании и тесно связано с повышенным настроением. Редко наблюдается злоба и разрушительные действия (только при гневливой мании). Такой пациент стремится всем заняться, во все вмешаться. Поступки пациентов целенаправленны, они хотят продемонстрировать окружающим свои способности, стремятся всем помочь, встревают в разговоры, рассчитывают, что ни одно событие не произойдет без их участия. Эпилептическое возбуждение возникает на фоне дисфории, сопровождается неуправляемой агрессией, жестокостью. Истерическое возбуждение всегда является реакцией на психотравмирующую ситуацию и выражается в самых ярких и демонстративных формах поведения («истерический театр») Пациенты падают на пол, громко кричат, рыдают, хватаются за волосы, рвут на себе одежду, готовятся к самоубийству, наносят себе поверхностные порезы на предплечьях и т.д. Неожиданные события и действия других людей могут привести к резкому завершению данной ситуации (резкий хлопок, брызги холодной воды). Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Психогенное возбуждение или аффективно-шоковое возбуждение возникает в рамках острой реакции на стресс. Обычно проявляется в виде страха и беспорядочного, хаотического бегства (например: человек бежит не от огня, а в огонь). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на фоне галлюцинаций и бреда. Фабулы бреда персекуторные. В целом возбуждение направлено на объекты, включенные в галлюцинаторно-бредовые представления. При наличии бреда преследования пациент убегает, старается спрятаться, убегает от преследователей и т.д. Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус). Этот вид возбуждения связан с тревогой, отчаянием, невыносимой тоской, душевной болью. Пациенты мечутся, не находят себе места, рвут на себе волосы, катаются по полу, наносят самоповреждения, бьются головой о стену, совершают суицидные попытки. Гебефреническое возбуждение – пациенты дурашливы, манерны, нелепы, наблюдается немотивированная веселость, эйфоричность, хихикают, бегают, прыгают, кувыркаются. Веселость не вызывает сопереживания у окружающих, потому что выглядит нелепой и неестественной. В действительности пациенты не переживают радости, они скорее равнодушны к своему состоянию. Гебефренический синдром- признак злокачественной шизофрении. Тревожное возбуждение – пациенты мечутся, не находят себе места на фоне тревоги, неясных предчувствий по поводу того, что должно произойти что-то ужасное, непоправимое. Кататоническое возбуждение – стериотипные, автоматизированные нецеленаправленные действия , речевые и двигательные стереотипии, манерность, гримасы, речевая разорванность, импульсивные действия. Неотложная медицинская помощь Нужно предотвратить непосредственную агрессию со стороны больного ( уговоры, отвлечение внимания и удержание больного). Больных помещают в психиатрическую больницу, на этапе госпитализации для купирования возбуждения используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков с выраженным седативным эффектом (аминазин - 50-75 мг, клозапин - 50 мг, левомепромазин - 50-75 мг, зук-лопентиксол). Если больной получал до этого нейролептическую терапию, то дозы увеличивают в два раза. Важно контролировать уровень АД (препараты данной группы могу вызвать гипотонию). Кроме того, можно использовать клопиксолакуфаз (1 мл раствора для в/м инъекций содержит 50 мг зуклопентиксола ацетата в растительном масле), являющийся препаратом пролонгированного действия. У пожилых и ослабленных больных лучше использовать транквилизаторы: диазепам - до 30 мг; мидазолам (дормикум) - до 15 мг, тиаприд - до 400 мг. На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временная мягкая фиксация больного, о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. 21.Критерии расстройства сознания. Выключение сознания (оглушение, сопор, кома), характеристика. Причины возникновения. Сознание- -способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Нарушение сознания- узкий круг острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир Нарушения сознания диагностируют на основе критериев: 1) отрешенность от реального внешнего мира- больные отрывочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность (выявляется после перенесенного приступа); врач не может установить контакт с пациентом; встречается у апатичных больных шизофренией и при тяжелой депрессии. 2) нарушение ориентировки во времени, месте, в собственной личности Может быть у страдающих корсаковским синдромом; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную окрошку»; 4) амнезия - расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в момент нарушения сознания. Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной; При атеросклерозе 5) нарушения целенаправленных действий – пациенты или обездвижены, или совершают неконтролируемые поступки. Синдромы снижения (выключения) уровня сознания 1. Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов и замедлением мышления. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь ,приходится повторять вопрос или говорить громче. Не в состоянии осмыслить сложные вопросы .Ориентировка во времени и месте затруднена( не понимаю в какую больницу привезли),однако общее понимание ситуации не нарушено (понимают, что их окружают врачи).Воспоминания о периоде оглушенности фрагментарны ,полной амнезии нет. Варианты легкого оглушения: -обнубиляции- сохраняется некоторая активность, встают с кровати, ходят по отделению, но имеют вид отрешенности, погруженности в себя. На вопросы отвечают невпопад, с большой задержкой -сомноленции.- больные все время спят, достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум. 2. Сопор - глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы (реакция зрачков на свет) и безусловные рефлексы . Могут реагировать стонами в ответ на боль; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. Но никакого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций.При выходе -полная амнезия. 3. Кома - наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой отсутствует контакт с больным, исчезают реакции на сильные раздражители, утрачиваются безусловные рефлексы. Причины: самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушение водно- солевого баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). 22.Клиническая характеристика делирия и аменции. Нозологическая принадлежность. 1.Делирий (синдром помрачнения сознания) - острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями устрашающего и часто зоологического характера, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением. Типичная продолжительность - несколько (2-5) дней В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные не сразу слышат обращенную к ним речь. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо - реальные события. В развитии делирия выделяют несколько стадий. 1. Гиперестетическая (неврозоподобная). Начало связано с приближением вечера и ночи. Для полного формирования психоза требуется от нескольких часов до 2 суток. Ранние признаки: нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности(гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. При засыпании- яркие пугающие образы (гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие проснуться. Иногда продолжаются послепробуждения (гипнопомпические галлюцинации). Тревога нарастает, возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразованиев деталей обстановки (Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены). В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов - Липмана(после надавливания, на веки обследуемого предлагается сказать, что он видит.), -----------Рейхардта (бследуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано.) -и Ашаффенбурга(бследуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети.). 2.Иллюзорно-парейдолическая Продолжительность делирия - несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Днем ведет себя спокойнее, может лежать в постели в состоянии дремоты, вечером самочувствие ухудшается, появляются новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. 3.Галлюцинаторная Прекращение делирия критическое: больной засыпает на 8-12 часов и просыпается без признаков психоза. Некоторое время сохраняется убежденность, что все происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят. По кончанию психоза может много рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Лучше запоминается начало психоза, последующие воспоминания фрагментарны и непоследовательны. Завершается полным выздоровлением. Тяжелые формы могут привести к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже к смерти. Причина: экзогенная реакция на интоксикацию, тяжелое заболевание, инфекцию, ЧМТ, сосудистую патологию, алкоголь. Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией («копает землю», «укладывает кирпичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоминаний о перенесенном психозе не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось. 2.Аменция (синдром помрачнения сознания) - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения. Пациент обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны. Больной что-то произносит, но смысл непонятен. Слова не складываются во фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели. Возникает чаще всего как проявление длительных и тяжелых соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в качестве исхода часто формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния). 23.Клиническая характеристика онейроида и сумеречных расстройств. Нозологические особенности. Онейроид (синдром помрачнения сознания) –глубокое помрачение сознания, отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны: -двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, -ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно, -сопровождается обильными фантастическими галлюцинациями, -Пациенты дезориентированы в месте и времени, неправильно оценивают собственную личность. Симптом двойной ложной ориентировки- больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики»). - ощущения стремительного движения, больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель. - кататонический синдром в виде ступора с отрешенным взглядом, негативизмом, восковой гибкостью или в виде возбуждения со стереотипным раскачиванием, импульсивными поступками. - речь непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Наблюдается при остром приступе шизофрении. - психоз формируется быстро и может растянуться до нескольких недель -Первые признаки начинающегося психоза - нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. -Обеспокоенность перерастет в растерянность. -Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. -Выход из психоза постепенный: быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда довольно долго. По выходе могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний. Сумеречное помрачение сознания (синдром помрачнения сознания) - характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания. Общие черты: Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов, не способны контролировать действия. Нередко наблюдается продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций., контакт с ними в крайне затруднен. Врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза воспоминаний о психотических переживаниях также не остается. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. 2 варианта сумеречного помутнения сознания: 1.с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) 2. с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы). 1.Бредовый и галлюцинаторный варианты Характеризуется резким психомоторным возбуждением, брутальной агрессией, злобным аффектом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем, возможны диагностические ошибки. 2.Психомоторные приступы (амбулаторные автоматизмы) проявляются короткими периодами помрачения сознания без резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; куда-то идти. По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям психомоторных приступов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. |