вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Социальный критерий – употребление средства приняло такие масштабы, что привело к социальным последствиям. Юридический критерий – средство официально признано наркотическим и внесено в государственный список наркотиков. В патогенезе наркомании и токсикомании участвуют: 1. Биологические факторы – дофаминовая (ДА) система в лимбических структурах мозга; – эндогенная опиоидная система; – ГАМК-ергическая система; – холинергическая система; – глутаматергическая система. 2.Генетические факторы 3.Личностные факторы 4.семейные факторы 5.Средовые факторы Стадии Организм взаимодействует с наркотиком, быстро формируется психическая зависимость. Реактивность не изменяется, но побочные эффекты быстро исчезают. Стойкое привыкание, физическая зависимость, компульсивный характер влечения. Изменение реактивности: повышается толерантность, наркотик перестает оказывать эффект в прежних дозах, возникает систематический прием наркотика и постоянное увеличение доз. Наркотик начинают принимать со стимулирующей целью. Изменение личности, мотивов. Истощение компенсаторных механизмов – наркотик используется для стимуляции, эйфории нет, снижается толерантность, эффект очень кратковременный, наркотик необходим постоянно Классификация наркотических веществ 1. Опийная группа (героин,кодеин) 2. Каннабиноидная группа(гашиш,спайс) 3. Психостимуляторы(амфетамин, кокаин) 4. Барбитуровая группа(фенобарбитал) 5. Галлюциногены(ЛСД) Опийная группа Опийная группа – героин, метадон, трамадол, кодеин, морфин, промедол, самодельные наркотики из головок мака (млечный сок, маковая соломка), дезоморфин. Через 10-20 сек после введения – тепло, гиперемия, эйфория и заторможенность, продолжающиеся 2-3 мин (приход). Далее эйфория усиливается, грезы, различные приятные галлюцинации, блаженство (кайф или волокуша). Длится до 3 часов, затем – постинтоксикационное состояние с прерывистым сном – 3-4 часа, дисфорией, головной болью. Абстиненция очень тяжелая – через 8-12 часов – зевота, слезотечение, бессонница, затем жар, потливость, слабость. Позднее – ощущение напряжения мышц, судороги, ломящие боли в мышцах и суставах, боли в животе с рвотой и поносом до 10 раз в сутки. В состоянии абсиненции больные очень агрессивны. Длится – до 5-7 суток при лечении и до 1,5 мес без лечения. Симптомы опьянения: узкие зрачки, бледность кожных покровов. Абсиненция очень тяжелая. Психическая зависимость развивается после 1-2 инъекций, физическая – после 3-5 инъекций. Терапия -выведение из состояния абстиненции -десенсибилизирующая терапия -реабилитация -психотерапевтическая помощь -лечение сопутствующих расстройств и заболеваний Наиболее эффективными средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются клонидин (клофелин) - агонист а2- адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал) - атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов и трамал (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее средство центрального действия. При наличии суставных болей используются также фенинбутазон (реопирин), ибупрофен (бруфен), а также теплые ванны, массаж и др. Для купирования опийного абстинентного синдрома можно применять геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин), нормализующий функцию катехоламиновой системы. Геминеврин оказывает влияние на такие расстройства, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения и тревога. -Также возможна комбинация антагонистов опиатов (налоксона, налтрексона) с клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5-6 дней. В первые дни терапии назначают максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные - гидрохлорида налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижают дозы первого и увеличивают дозы второго (до 1,8 мг/сут) с тем, чтобы к концу курса терапии больной получал только налоксон. Одним из перспективных направлений в лечении опийных наркоманий является применение нейропептидов. Среди них можно назвать холецистокинин (панкреозимин), близкий к нему по своему фармакологическому действию такус (церулетид), а также пептид, вызывающий дельта-сон (ПВДС). Лечение наркоманий и токсикоманий Лечение необходимо проводить в стационаре со строгим режимом При острой наркотической интоксикации: дезинтоксикация в/в 5-10% глюкоза, тиосульфат натрия – 10%, 5% унитол – 10 мл, витамин С 5% - 5 мл, В1 5% - 3-5 мл, вит В6 5% - 5 мл Дегидратация: сульфат магнезии 25 % 10 мл в/в или в/м, триампур, лазикс Абстинентный синдром Антидепрессанты: амитриптилин до 75 мг, пиразидол 75-100 мг, азафен 75-100 мг Транквилизаторы бензодиазепинового ряда При нарушениях сна: нитразепам до 10 мг, сибазон 10 мг и т.д. Ноотропы Фенибут 0,5 3 раза *При употреблении наркотиков опийной группы одним из средств противорецидивной терапии является –налтрексон внутрь по 350 мг в неделю-антогонист опийных рецепторов(блокада рецепторов-опиаты не вызывают эффектов. 40. Прогрессивный паралич и сифилис мозга. Психические нарушения при врожденном сифилисе. Этиология, клиника, диагноз, терапия. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции Сифилис мозга (менинговаскулярный сифилис, ) - специфическое воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек головного мозга. Начинается - через 5 лет и более после инфицирования. Начало заболевания постепенное, с нарастанием признаков астении, таких как быстрая утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Характерно раннее возникновение эпизодов нарушения мозгового кровообращения (геморрагических микроинсультов, субарахноидаль-ных кровоизлияний). У многих больных после перенесенной апоплексии(Внезапный паралич вследствие кровоизлияния в мозг или закупорки мозгового сосуда) отмечают заметное улучшение и восстановление некоторых утраченных функций. Однако вскоре происходят повторные кровоизлияния, и быстро развивается картина лакунарного слабоумия. Органическое поражение мозга у больных может проявляться корсаковским амнестическим синдромом, эпилептиформными припадками, длительно протекающими депрессивными состояниями и психозами с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Чаще других возникают идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни возможны отдельные кататонические симптомы (негативизм-симптом расстройства воли; стереотипии-устойчивое бесцельное повторение движений, слов или фраз, наблюдающееся при умственной отсталости; импульсивность-склонность действовать без достаточного сознательного контроля, под влиянием внешних обстоятельств или в силу эмоциональных переживаний). Почти всегда присутствует диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика с асимметричными нарушениями моторики и чувствительности, а также анизокория(разный размер зрачков), неравномерность зрачков, снижение их реакции на свет. Течение менинговаскулярного сифилиса медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда смерть наступает внезапно, после очередного инсульта. Своевременно начатое специфическое лечение может не только остановить прогрессирование болезни, но и сопровождаться частичным обратным развитием симптоматики. На поздних этапах возникает стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия. Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva alieno-rum)- сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением ин-теллектуально-мнестических функций и разнообразной неврологической симптоматикой. Отличие данного заболевания - непосредственное поражение вещества мозга, в сочетании с множественными симптомами выпадения психических функций. Признаки прогрессивного паралича: • Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10-15 лет после первичного заражения (большая часть заболевших - в возрасте от 30 до 50 лет). • неспецифические симптомы органического психического расстройства (раздражительность,быстрая утомляемость, сонливость); -симптомы неврологических расстройств (нарушение реакции зрачков на свет, анизокория;зрачки могут быть узкими по типу булавочного укола) • отсутствие критики, полное отрицание болезни; • нарушения речи (дизартрия, логоклония- с прерывистым повторением отдельных слогов, слов;гнусавость); -Довольно быстро заболевание достигает фазы полного расцвета. Изредка переход к этой фазе сопровождается преходящими психотическими эпизодами с помрачением сознания, дезориентацией или бредом преследования • нарушение понимания ситуации, снижение интеллекта; Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного. • бредовые идеи величия и богатства. (Пациент не просто обещает сделать всем окружающим дорогие подарки, а хочет «осыпать их бриллиантами»)- Подобный вариант прогрессивного паралича обозначается как экспансивная форма Может наблюдаться преобладание расстройств интеллекта в клинической картине без сопутствующего расстройства настроения (дементная форма). Редко встречаются варианты болезни с понижением настроения, идеями самоуничижения и ипохондрическим бредом (депрессивная форма) или отчетливыми идеями преследования и отдельными галлюцинациями (параноидная форма). • неврологические симптомы : -симптом Аргайла Робертсона-двусторонние маленькие зрачки, которые уменьшаются в размерах, когда пациент фокусирует взгляд на близком объекте («аккомодируют»), но не сужаются при воздействии яркого света (не «реагируют» на свет) -асимметрия сухожильных рефлексов; • При письме обнаруживают как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв) • На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки. Своевременное лечение заболевания позволяет не только сохранить жизнь больных, но и в некоторых случаях достичь отчетливой положительной динамики состояния. Скрининговые тесты: микрореакция преципитации и реакция связывания комплемента (реакция Вассермана); реакции пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции; анализ СМЖ Лечение нейросифилиса проводят с помощью антибиотиков.(цефалоспорины-цефтриаксон- назначают в виде ежедневных инъекций по 2 г двумя курсами по 14 дней. При отсутствии эффекта возможно внутривенное введение препарата до 4 г в сутки.) На фоне массивной гибели возбудителя высока вероятность инфекционно-аллергического шока, который может стать причиной смерти больного, поэтому назначению антибиотика должна предшествовать и сопутствовать терапия преднизолоном! При менинговаскулярном сифилисе большое значение имеют восстановление нормального кровообращения и предотвращение последствий инсультов. Для этого назначают вазопротекторы [винпоцетин, ксантинола никотинат, ницерголин, инстенон*] и ноотропы [семакс*, актовегин*, церебролизин, пирацетам]. Для коррекции поведения больных применяют нейролептики( аминазин,резерпин) Психические расстройства при ВИЧ-инф. В начальном периоде наблюдают явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. На раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения сознания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки. В последующем быстро может нарастать негативная симптоматика в виде слабоумия [F02.4] развивается приблизительно у 20% больных (многие больные не доживают до этой стадии болезни). Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При фокальных процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) возможны очаговые выпадения отдельных функций (нарушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи). Диффузное поражение (диффузный подострый энцефалит, менингит, церебральный артериит) проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. Характерны двигательная заторможенность, неловкость), изменения почерка, позже присоединяются нарушения глотания и артикуляции. В исходе развиваются нарушения функций тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфекции и злокачественные новообразования. Органические психические расстройства практически постоянно сопровождаются психологически переживаниями больных Лечение -При острых психозов применяют нейролептики [галоперидол, аминазин, дроперидол] и транквилизаторы в дозах, уменьшенных в соответствии со степенью выраженности органического дефекта. - При признаках депрессии назначают антидепрессанты .(амитриптилин) - Коррекцию личностных расстройств проводят с помощью транквилизаторов (диазепам,оксазепам) и мягких нейролептиков (рисперидона, тиоридазина, кветиапина). -психотерапия 41. Нехимические зависимости (гэмблинг, интернет-зависимость), клиника, диагностика, терапия. Компульсивное поведение – бездумное навязчивое повторение одного и того же действия. При этом психика частично или полностью отключает сознание и временно облегчает напряжение. Признаки: изменение сознания; продолжается длительное время; сложно или невозможно остановить с помощью силы воли; незапланированное, часто противоречит заранее построенным планам; бесцельно, в нем нет других целей, кроме самого поведения (хотя может быть рационализация – придумывание себе рациональных причин и целей такого поведения); ему предшествует, а часто и сопровождает, психологическое напряжение (в виде тревоги, стресса, скуки, раздражения и т.д.); характеризуется навязчивостью; когда человек пытается воздержаться от компульсивных действий, вызывается состояние дискомфорта. Компульсивное поведение дает временное освобождение от психологического напряжения, а в итоге его только усиливает. Оно может проявляться в виде нехимических зависимостей: переедание, похудание, азартные игры, трудоголизм, поиск приключений, поиск возбуждающих занятий (адреналиномания), шопинг, сидение за компьютером и телевизором. От компульсивного поведения не получится избавиться с помощью удержания от него на силе воли, так как это приводит просто к подавлению и накоплению психологического напряжения, и оно потом проявляет в другой форме. Как избавляться от компульсивного поведения: 1.) осознать причины своего поведения 2.) попытаться сбросить психологическое напряжение другими, более полезными способами (обсуждение с другими, самоанализ, релаксация, просто отдых и т.д.); 3.) если не удается избавиться от компульсивного поведения, заниматься им творчески, ставить цели и т.д.; 4.) находить менее вредные способы компульсивного поведения Профилактика компульсивного поведения: 1.) личностное развитие (выздоровление); 2.) обучение здоровым способам снятие напряжения (общение, самоанализ, релаксации, здоровый отдых); 3.) профилактика стресса и напряжения (не накапливать). Гэмблинг (игромания, лудомания) Заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей Признаки, характерные для человека увлеченного азартными играми : •постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры •изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями. •«потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей •состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре •характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление к более высокому риску •быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну; это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется |