вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
72. Медикаментозная терапия шизофрении. Шоковые методы лечения (электросудорожная и инсулинокоматозная терапия). Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков . Купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпро-мазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. В последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол (флюанксол*), суль-пирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсониче-ские средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден (акинетон*), дифенгидрамин (димедрол*)]. Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозную терапию) в последние годы применяют довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и небольшой продолжительностью заболевания (первый или второй приступ). ЭСТ считают эффективным методом лечения фебрильной шизофрении. При этом атипичном варианте болезни также хороший эффект дает применение гемосорбции, плазмафереза и лазеротерапии. 73. Эпилептический статус. Определение. Заболевания, при которых он может наблюдаться. Методы купирования. Эпилептическим статусом называют серию повторяющихся больших судорожных припадков, между которыми не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы. Перерывы между отдельными припадками могут составлять 5-15 мин, в этот период восстанавливается нормальное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликвородинамики, вторичную гипертермию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть. Причиной эпилептического статуса могут быть внутричерепные опухоли и метастазы злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Довольно редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу статуса, чаще причиной этого осложнения у больных эпилепсией бывает резкое прекращение приема про-тивосудорожных средств (то же самое происходит при барбитуровой токсикомании). Состояние следует дифференцировать от коматозных состояний другой природы (таких как инсульт, асфиксия, остановка сердца, гипогликемия и др.). При эпилептическом статусе сердечная деятельность не прекращается, дыхание в перерывах между судорожными припадками не нарушено, кожные покровы сухие, имеют розовую окраску. Важно убедиться в этом, чтобы не упустить возможность своевременной помощи при асистолии, асфиксии и глубокой гипогликемии! Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно (!) внутривенно вводят 10-20 мг диазепама (седуксена*, реланиума*) в смеси с 10 мл 40% глюкозы*. При отсутствии эффекта через 30 мин проводят повторное вливание. Внутримышечные инъекции ди-азепама неэффективны. При отсутствии возможности ввести препарат в вену можно попытаться ввести противосудорожные средства per rectum (до 15 мг нитразепама, до 3 мг бромдигидрохлорфенилбензоди-азепина, до 4 мг флунитразепама или 20-30 мл свежего 6% раствора хлоралгидрата* с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарственных средств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиазепино-вых транквилизаторов) через назогастральный зонд. Если немедленного эффекта достичь не удалось, вызывают реанимационную службу. Для поддержания жизнеспособности проводят противошоковую и дегидратационную терапию: назначают магния сульфат (10-15 мл 25% раствора внутримышечно или внутривенно), фуросемид (лазикс* внутривенно струйно 20-40 мг), маннитол (200 мл свежего 15-20% раствора), глюкокортикоиды (1-2 мл 3% раствора преднизо-лона или 2-3 мл 0,4% раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин натрия (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, строфантин-К, ландыша листьев гликозид (коргликон*), аминофиллин (эуфиллин*), при артериальной гипотензии - фенилэфрин (мезатон*). Нельзя вводить средства, провоцирующие судороги [сульфокамфокаин*, камфору, кетамин, беме-грид*, никетамид, неостигмина метилсульфат (прозерин*)]. В условиях реанимационного отделения проводят ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами; в некоторых исследованиях хороший эффект был получен при управляемой гипотермии мозга и гемосорбции. В случае опухолей может быть проведена срочная операция, направленная на декомпрессию. 74. Этико-деонтологические проблемы современной медицины (эвтаназия, трансплантология, донорство органов, суррогатное материнство, генная инженерия) Эвтаназия За и Против За: Избавление больного человека от страданий, Избавление близких больного от весомого морального , физического и финасносвого груза; наличие четкой законодательной базы во многих странах, где проведение процедуры разрешено; Каждый человек имеет право решать жить ему или умереть. Против: Противоречит постулатам религий и общественным моральным устоям; Определённые сложности в контроле проведения процедуры в ряде стран; Вероятность ошибки в поставленном диагнозе и неправильно назначенное лечение – небольшая, но есть; Сомнительность объективности пациента, который страдает от боли. Основные аспекты трансплантологии IV Морально-этические и юридические проблемы: -необходимость констатации «смерти мозга» потенциального донора при сохранении кровообращения и органной жизнеспособности -решение вопроса о праве личности распоряжаться собственным телом и органами после смерти и др. Разработаны специальные этические правила и юридическое( законодательное) регулирование процесса трансплантации органов человека -констатация смерти( биолог. Или смерть мозга) -дефицит донорских органов( запрет торговли органами и др.) -согласие наиизъятие органа и потенциального донора или ближайших родственников( отсутствие согласия илил «неспрошенное согласие») -Право больного на единый доступ к траснплантационной программе и право на получение донорского органа вне зависимости от финансового и социального статуса больного Аргументы «за» и «против» суррогатного материнства ЗА: Для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный спосбо получить ребёнка, который будет «генетически своим» хотя бы для мужа Это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сострадания, участие в котором для суррогатной матери не более рисковано, чем для большинства женщин. Для части сурмам – это единственный способ получения значительной суммы денег, необходимый для дальнейшего существования В стране наблюдается спад рождаемости, суррогатное материнство – один из шагов к увеличению численности населеения. Закреплено законом, значит , имеет право на существование ПРОТИВ: Потребительское отношение к детям Женщина как «Инкубатор» Суррогатному материнству существует более гуманная и верная с точки зрения общества альтернатива – усыновление Развращает общество, усиливает дегуманизацию и безнравственность общества, подрывает многие моральные устои, в том числе святость брака и семьи Некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать ребенка, с которым они сроднились за время беременности. Отказ сурмамы от ребёнка травмирует ребенка психиологически Дети, рождённые суррогатной мамой более склонны к депрессии и тревожности по сравнению с детьми , рождёнными традиционным спосбом, или с использованием донорской спермы или яйцеклетки Психологические травмы детей от осознания факта , что их родила не их родная мать ЭКО может спровоцировать инцест Возможность передачи генетических заболеваний детям от сурмамы Неодобрение религиозных организаций 75. Психические нарушения при травматических поражениях головного мозга (клиника острого и начального периода). В динамике ЧМТ выделяют периоды: Начальный( острейший) первые минуты, часы Острый – до 2-4 мес. Подострый ( поздний, период реконвалесценции ) – до 2-3 лет. Отдалённых последствий ( резидуальный) Психические расстройства при ЧМТ отмечается практически у всех больных проявляется сразу в последующем отмечается их частичный или полный регресс всегда сочетаются с неврологичесими, офтальмо-неврологическими и различными висцеро-вегетативными расстройствами Начальный ( острейший) период Нарушение сознания ( оглушение, сопор, кома) Острый период Астенический синдром Нарушение памяти( ретро, антеро, конградные амнезии) Корсаковский синдром -фиксационная амнезия -ретро, антероградная амнезия - псевдореминисценции и конфабуляции Аффективные рассройства по типу фазных( астено-депрессивные, астено-маниакальные) Аффективная неустойчивость ( раздражительность, дистимия) Синдромы помрачнения сознания( аментивно-делириозные расстройства, онейроид, сумеречное состояние сознания). Острый период Бредовые психозы ( различного содержания – «кухонные» идеи, материального ущерба, идеи ревности, сутяжно-кверулянтные идеи, сенесто-ипохондрические, может формироваться параноидный компонент – преследования, отравления) Эпилептиформное возбуждение Пароксизмальные расстройства ( судорожные припадки) Вербальный галлюциноз ( на фоне ясного сознания, нейтрального содержания, чаще комментирующий, реже угрожающего характера) Острый состояния дереализации и деперсонализации. 76. Транквилизаторы, механизмы действия, показания к применению, характеристика препаратов, их использование в психиатрической и соматической практике. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ Транквилизаторы - психотропные средства. способные избирательно устранять тревогу, страх, напряженность. Эффективны при неврозах. хлордизепоксид=хлозепид=элениум диазепам=сибазон=седуксен=реланиум клоразепат медазепам=рудотель феназепам флуразепам амиксид либракс Бензодиазепины - наиболее важные и многочисленные препараты этой группы. Основные эффекты. 1. Анксиолитическое действие = Противотревожное действие = Антифобическое действие Обусловлено влиянием на бензодиазепиновые рецепторы. Характеризуется снятием психического напряжения, тревоги, страха. Эмоции отрицательного характера ведут к мобилизации защитно-приспособительных механизмов и сопровождаются моторными, вегетативными и эндокринными сдвигами. Часто повторяясь , отрицательные эмоции могут создавать доминантный очаг в структурах лимбической системы и приводить к стойким невротическим состояниям (неврозам) с соответствующими соматическими проявлениями. Механизм действия - см. метод. пособие «Снотворные средства». 2. Седативный эффект. Состоит в ослаблении общего уровня реагирования на раздражители. Механизм связан с действием на другой тип бензодиазепиновых рецепторов, локализованных в ретикулярной формации ствола мозга, в неспецифических ядрах таламуса. 3. Снотворный эффект 4. Миорелаксирующий эффект Обусловлен усилением тормозных влияний вставочных ГАМК-ергических нейронов на мотонейроны спинного мозга. 5. Противосудорожное действие Одно из самых ценных качеств бензодиазепинов, при неотложной помощи - препараты выбора. В основе - способность подавлять судорожные разряды в гиппокампе, который первично вовлекается в патогенез большинства судорожных реакций. 6. Потенцирование наркоза и аналгезии Показания к применению. 1. Неврозы, невротические реакции. 2. Судорожный синдром, мышечный гипертонус при травмах ЦНС,нсультах, при лечении столбняка (Сибазон). 3. Нарушения сна. 4. В составе премедикации перед наркозом. 5. Атаралгезия = Транквилоаналгезия Сибазон с опиоидным аналгетиком (фентанилом, промедолом). 6. Стрессовые ситуации у здоровых людей. Побочные эффекты 1. Возможность развития зависимости. 2. Синдром отмены. Проявляется нарушением сна, возвращением тревожности, вегетативными нарушениями, судорогами при внезапной отмене препарата. 3. Привыкание. Специфический антагонист бензодиазепинов - флумазенил Схож по структуре с бензодиазепинами, действует через БДЗ-рецепторы. 77. Нормотимики. Показания к применению, характеристика препаратов, побочные эффекты. НОРМОТИМИКИ = ПРЕПАРАТЫ ЛИТИЯ лития карбонат лития оксибутират ламотриджин карбамазепин топиромат Нормотимики - препараты, стабилизирующие настроение. Узкое применение в психиатрической практике - предупреждение и устранение маниакальных фаз психозов с их характерной симптоматикой ( эйфория, легкомысленность, неоправданный оптимизм, бредовые позитивные идеи, речевое и двигательное возбуждение). МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Действие на электролиты и ионный транспорт: Ионы лития способны постепенно замещать ионы натрия и калия в клетках, полностью не выполняя их функцию. Литий выступает как антагонист кальция и магния (и понижает активность зависимых от них ферментов). При мании содержание натрия в клетках втрое выше, литий постепенно вытесняет натрий, оказывая влияние на функцию натриевого насоса. Скорость выхода лития из клетки в фазу реполяризации в 10 раз ниже, чем натрия. Действие на нейромедиаторы: Возникают вторичные сдвиги, препятствующие гиперфункции моноаминергических систем мозга и возбудимости нейронов (которые повышены при маниях) При длительной терапии литием происходит потеря организмом натрия, магния, воды и задержка кальция. ПРИМЕНЕНИЕ Профилактика и лечение маниакальных состояний. Профилактическое действие: развивается медленно (к концу второго года) ремиссия носит стойкий характер (10 лет) Лечебное действие: проявляется через 5-25 дней Суточные дозы индивидуальны (600-1600 мг) для поддержания концентрации лития в мозгу. Контроль - содержание лития в плазме крови. (0,14-1,4 мкмоль/л) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ диспептические явления тремор конечностей (выражен слабо) сонливость дисфункция щитовидной железы нарушение функции почек 78. Терапия аффективных расстройств (этапы). Лечение: Депрессия: 1. Первый этап – купирующая терапия, цель его – установление ремиссии, купирование острых симптомов. Принципы лечения: гибкий подход к терапии, адекватный рост дозировок, переход к интенсивной терапии при неэффективности предыдущих схем лечения. Основные препараты – антидепрессанты. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной: • Апатия – мелипрамин, • Тревога – амитриптилин, • Классическая – анафранил (балансирующий препарат), • Чем тяжелее депрессия, тем больше показаний к применению ТЦА. При легкой депрессии используются современные препараты (СИОЗС, САОЗС). • Проводится учет сопутствующих заболеваний, возраста больного. При биполярном расстройстве дополнительно назначают нормотимики (препараты лития), предотвращающие смену фаз. Назначают сопутствующую терапию. 2. Второй этап – долечивающая терапия. Она продолжается после наступления ремиссии или спонтанного прекращения фазы не менее 4-6 недель при биполярном расстройстве и 5-6 месяцев – при реккурентном расстройстве. Психотерапия. 3. Третий этап – профилактическая терапия, предотвращение развития рецидива. Его назначают при перенесенном первом тяжелом эпизоде, более 2 эпизодов в год, при сохранении субклинических симптомов. Длительность лечения не менее 1 года. Прекращение терапии: более 5 лет отсутствуют аффективные расстройства даже на субклиническом уровне. |