вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Методы активной лекарственной терапии алкогольной зависимости Наибольшее распространение получила условнорефлекторная терапия с помощью сочетания алкоголя с рвотными средствами - ранее всего апоморфином. (1933г. И.Ф.Случевский и А.А. Фрикен). Лечение проводится в группе из 10-30 больных. Перед сеансом целесообразна водная нагрузка – больные выпивают 0,8-1,2 л теплой кипяченой воды или теплого чая, благодаря чему усиливается рвотная реакция. Дозы апоморфина подбираются индивидуально – от 0,2-0,4 мл 1% или 0,4-0,8 мл 0,5% раствора на первый сеанс. После инъекции апоморфина больной садится на стул около раковины или ставит перед собой ведро для рвотных масс, в руках больной держит кружку или стакан со спиртным напитком (40% спиртом, водкой, вином). С появлением тошноты больному предлагается нюхать спиртной напиток и прополаскивать им полость рта и глотки, а с появлением рвотных движений делать небольшие глотки. При этом рвотная реакция вырабатывается на зри- тельно-обонятельные и вкусовые раздражения. Усиливает рвотное действие апоморфина предварительное введение тиоловых препаратов -15-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно или 5-10 мл 5% раствора унитиола внутримышечно за 20-30 мин до инъекции апоморфина. При этом вырабатывается сильная тошнотно-рвотная реакция и вырабатывается она не только на запах и вкус спиртных напитков, но и на представление об алкоголе. Сеансы УРТ проводится ежедневно, при слабой рвотной реакции доза апоморфина на последующих сеансах увеличивается на 0,1-0,3 мл 1% раствора до 0,2-0,6 мл 0,5% раствора. Дозы апоморфина можно повышать до 1 мл 1% раствора или 2 мл 0,5% раствора. Курс лечения малыми и средними дозами апоморфина состоит в 15-25 ежедневных сеансах (во второй половине курса – через день), которые проводятся перед обедом или через 3-4 часа после приема пищи. Лечение проводится до выработки стойкого отвращения к запаху и вкусу спиртных напитков, возникающему при алкогольной пробе без введения рвотных средств. Методика и модификации сенсибилизирующей к алкоголю терапии Лечение тетурамом. Тетурам (международное название – дисульфирам, в различных странах выпускается под названием антабус, эспераль, антэтил и др.) выпускается в таблетках по 0,15; 0,25; 0,5 г. Действие дисульфирама основано на блокаде ацетальдегидрогеназы, которая участвует в метаболизме этанола. Это приводит к повышению концентрации метаболита этанола - ацетальдегида, вызывающего отрицательные ощущения (в т.ч. приливы крови к лицу, тошноту, рвоту, тахикардию, снижение АД), которые делают чрезвычайно неприятным употребление алкоголя после приема препарата. Это приводит к условно-рефлекторному отвращению к вкусу и запаху спиртных напитков. Максимальный терапевтический эффект достигается через 12 часов после приема препарата внутрь и может продолжаться в течение 10-14 дней после прекращения лечения. Метронидазол (трихопол, флагил, клион). Само средство приводит к повышенной чувствительности организма к алкоголю. Четыре дня подряд больному требуется 1, либо 2 раза нюхать спиртной напиток и ополаскивать им рот до того момента, пока не возникнет ощущение тошноты. Антибиотик действует следующим образом – он существенно уменьшает тягу больного к алкоголю и снижает уровень алкогольного опьянения. В итоге человек, в дальнейшем выпивая спиртные напитки, не испытывает эйфорию. Для сенсибилизации к алкоголю дозы метронидазола должны быть в три раза больше, чем при лечении инфекций - 2,0-2,5 г в сутки. Дозы метронидазола – 0,75 г 3 раза в день или 1 г 2 раза в день, в течение 15-20 дней (30-40 г на курс). На фоне приема метронидазола целесообразно проводить условно рефлекторные методы лечения и гипносуггестивную терапию. Фуразолидон – противомикробный и противопазитарный препарат, производное нитрофурана. Применяется для лечения кишечных инфекций. Препарат относится к ингибиторам моноаминоксидазы, с чем, вероятно, связана его способность сенсибилизировать организм к алкоголю. Для получения достаточной сенсибилизации назначают фуразолидон в суточной дозе 0,6-0,8 г в 3-4 приема в течение дня, при меньших дозах - эффект недостаточный. Препарат принимают после еды. На этих максимальных дозах лечение проводят от 12 до 25 дней, при более длительных курсах дозы уменьшают. При приеме фуразолидона моча окрашивается в ярко-желтый цвет, чем можно контролировать аккуратность приема препарата. Побочные явления – потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, аллергические реакции – относительно редкие. Лекарственные методы лечения алкоголизма, психофармакотерапия, использование немедикаментозных методов лечения Первый этап включает купирование острых явлений алкогольной интоксикации и абстиненции, нормализацию психического состояния Длительность первого этапа при амбулаторном лечении от 3-5 до 10-15 дней. Второй этап включает использование методов активной противоалкогольной терапии, направленной на подавление болезненного влечения к алкоголю, выработку отвращения к спиртным напиткам и непереносимости их. Третий этап включает различные реабилитационные мероприятия: воздействие на микросреду больного с целью ее оздоровления, участие в работе клубов трезвости, устойчивых психотерапевтических коллективов и пр. Основная задача третьего этапа - предупреждение срывов, а тем более – рецидивов алкоголизма, т.е. формы вторичной профилактики. В идеальном случае третий этап длится все 3 года наблюдения и заканчивается снятием больного с наркологического учета. Первый этап лечения больных с алкоголизмом обязательно включает дезинтоксикационную и симптоматическую лекарственную терапию. Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюкина - 5% глюкозы. Используются также инъекции больших доз витаминов - тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты. Сульфат магния – универсальное дезинтоксикационное средство, способствующее нормализации баланса электролитов крови, снимает эмоциональное напряжение, дисфорию, снижает артериальное давление. Назначается в/м 25% р-р по 5-10 мл – 10-15 инъекций через день. Можно применять в/в с 15-20 мл 40% р-ра глюкозы, через день, до 10 вливаний. Тиосульфат натрия – способствует повышению активности сульфагидрильных групп, входящих в состав белков и ферментов, что обеспечивает быстрое выведение из организма токсических продуктов, а также восстанавливают ферментные системы, нарушенные в период злоупотребления алкоголем 30% р-р, в/в по 15-20 мл ежедневно – 10-15 инъекций. Для купирования абстинентных явлений используют по 10-20 мл 5% р-ра в/м 3-5 дней. Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол). Для ускорения окисления и выведения из организма ацетальдегида. Витаминные препараты применяются на всех этапах терапии алкоголизма, особенно на первом, т.к. после длительного употребления алкоголя имеет место выраженный дефицит витаминов, особенно группы В. - витамин В1 (тиамин) – 2мл 5% р-ра 2-3 р/сут - Витамин В2 (рибофлавин) стимулирует обменные процессы в организме, восстанавливает нарушенную функцию печени - по 0,02 г 2-3 раза в день. - Витамин РР (никотиновая кислота, витамин В3) - восстанавливает функции печени, подавляет влечение к алкоголю. Внутрь – от 0,05 до 0,2 г на прием 3 раза в день. Парентерально 1% р-р по 0,5-1-2 мл. - Витамин В6 (пиридоксин) нормализует обмен веществ в ЦНС, улучшает белковый и липидный обмен, эффективен при полиневропатиях – внутрь по - 0,001-0,02г 2-3 раза в день, в/м по 1 мл 5% р-ра (не смешивать в одном шприце с витамином В1 и В12). - Витамин Вс (фолиевая кислота) улучшает гемопоэз, эффективен при полиневропатиях – внутрь по - 0,005г 1-2 раза в день 20-30 дней. - Витамин В12 (цианкобаламин) обладает высокой биологической активностью, участвует в гемопоэзе, синтезе аминокислот, улучшает функции нервной системы и печени – в/м по 200-500 мкг (1 мл 0,05% р-ра). - Витамин С (аскорбиновая кислота) широко применяется на всех этапах, т.к. при алкоголизме возникает гиповитаминоз С, предупреждает побочные действия других препаратов. Внутрь – 0,2 г 3 раза в день, в/м и в/в 1- 3 мл 5% р-ра. Устранение симптомов абстиненции: - При тревоге и беспокойстве - сибазон (седуксен, реланиум), тиоридазин (сонапакс), хлорпротиксен (труксал). - При тревоге и депрессии — амитриптилин, пиразидол, коаксил. - При бессоннице – реладорм, эуноктин (радедорм), имован, золпидем, феназепам. - При выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более показаны грандаксин, пирроксан, клоназепам. - При ярких красочных сновидениях, при гипнагогическнх галлюцинациях - тизерцин (левомепромазин), хлорпротиксен. - При дисфории с гневливостью – неулептил (перициазин), аминазин. При нарушениях, памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам), энцефаболом, инстеноном, пантогамом, пикамилоном и др. Реабилитация осуществляется методами психотерапии, социотерапии, трудотерапии. 82. Побочные эффекты при приеме нейролептиков. Нейролептический синдром. Методы коррекции. Механизм действия нейролептиков связывают с их способностью блокировать постсинаптические дофаминовые (D2) рецепторы ЦНС. У большинства нейролептиков обнаружены также способности блокировать другие виды рецепторов: пресинаптические дофаминовые (D3), серотониновые (5-HT), норадреналиновые (а1), гистаминовые (H1), ацетилхолиновые (M). Показания к назначению: продуктивные симптомы психоза, (бред, галлюцинации, кататония), возбуждение при психозе, бессонница при психозе, негативные симптомы при шизофрении, суицидальные попытки, расстройства поведения( склонность к конфликтам,неуправляемость, импульсивность), биполярное расстройство, вспышки агрессии,расстройства мышления при психозах и психопатиях (обсессии, сверхценные идеи) Побочные эффекты нейролептиков также многообразны. Наибольшее беспокойство вызывают неврологические расстройства (нейролептический синдром), ортостатическая гипотензия, нарушения обмена, сексуальные расстройства и холинолитические эффекты. Побочные эффекты нейролептиков Неврологические: •острая дистония (болезненные спазмы лица, шеи, языка, глаз, глотки, гортани); •паркинсонизм (тремор, общий гипертонус мышц, амимия, шаркающая походка); •акатизия и тасикинезия (неусидчивость, стремление к движению, беспокойство); •поздняя дискинезия (лицевые гиперкинезы, хореоидные и атето-идные движения в конечностях); •провоцирование эпилептических припадков. Соматические: •артериальная гипотензия (вплоть до коллапса), тахикардия, удлинение интервала Q-T; •холинолитические: сухость во рту (иногда слюнотечение), запор, тахикардия, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания (редко); •нарушение обмена веществ и гормонального статуса: прибавка массы тела, снижение толерантности к глюкозе, гиперпролакти-немия (гинекомастия, аменорея, сексуальные дисфункции); •лейкопения (редко). Психические: •общая психическая заторможенность, сонливость, снижение продуктивности; •депрессия (особенно при длительном приеме хлорпромазина). Острая дистония возникает на 2-5-й день лечения, она выражается в болезненных спазмах, которые причиняют серьезное беспокойство, иногда вызывают страх. Причиной такого расстройства считают резкое снижение концентрации препарата в крови после введения большой дозы. Медленное повышение дозы и частое дробное введение препарата предотвращают спазмы. В качестве средств экстренной помощи при дистонии назначают метоклопрамид, бензодиазепиновые транквилизаторы и инъекции биперидена (акинетона*). Паркинсонизм развивается при назначении высоких доз активных нейролептиков (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина, флуфеназина, зу-клопентиксола). Отмена или снижение дозы нейролептика приводят к исчезновению данного расстройства. В качестве корректоров при лекарственном паркинсонизме применяют холинолитические средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден (акинетон*), дифенгидра-мин (димедрол*)] или амантадин (мидантан*, ПК-Мерц*). Леводопу не назначают, так как она может спровоцировать обострение психоза. Акатизия выражается в том, что больной постоянно стремится менять положение тела, беспрерывно находится в движении, иногда не может заснуть из-за того, что ворочается в постели. Для ее лечения также применяют холинолитики и р-адреноблокаторы. Поздняя дискинезия - стойкие гиперкинезы, в основном в области лица и головы (жевание, облизывание губ, моргание и др.). Причиной гиперкинезов считают компенсаторное повышение чувствительности ЦНС к дофамину посредством создания дополнительных рецепторов, поэтому после отмены нейролептика гиперкинезы не исчезают, а усиливаются. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес) приема нейролептиков, с большей вероятностью у женщин и пациентов старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамнезе. Для ее лечения используют бета-адреноблокаторы, бензодиазепиновые транквилизаторы, ноотропы, седативные антидепрессанты. В целом вероятность развития нейролептического синдрома при использовании антипсихотических средств последнего поколения (клозапина, рисперидона, оланзапина, зипрасидона, амисульприда) существенно ниже. Среди традиционных средств неврологические побочные эффекты меньше выражены при приеме препаратов с заметным холинолитическим эффектом [хлорпромазина, левомепрома-зина, перициазина (неулептила*), хлорпротиксена]. Отмечают, что некоторые нейролептики могут провоцировать появление эпилептических припадков, поэтому при эпилепсии нейролептики назначают с осторожностью. Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Снижение АД, ортостатические коллапсы чаще вызывают средства с выраженным седативным эффектом (резерпин, хлорпромазин, левомепромазин, дроперидол, клозапин). Для предотвращения коллапса дополнительно назначают никетамид (кордиамин*), больных предупреждают, чтобы они не вставали резко с постели. Причинами нарушений обмена считают гиперпролактинемию и повышение аппетита, вызванное антигистаминным действием. Некоторые больные за курс лечения могут прибавить до 10 кг. Необходима коррекция диеты. Седативное действие нейролептиков и повышение концентрации пролактина также рассматривают как причины сексуальных нарушений. В большинстве случаев коррекция дозы и психотерапевтическая поддержка позволяют справиться с этой проблемой. Холинолитические эффекты проявляются сухостью во рту, усилением запоров, расстройством аккомодации, изредка нарушениями мочеиспускания. У некоторых больных возникает холинолитический делирий. Редким, но чрезвычайно опасным осложнением бывает злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, артериальной гипертензией, нарушением сознания, психомоторным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контролируют жизненно важные функции. Отравление нейролептиками из группы фенотиазинов [хлорпромазином, левомепромазином, прометазином (пипольфеном*)] проявляется коматозным состоянием с резкой артериальной гипотензией, расширением зрачков, замедлением дыхания, гипотермией, тахикардией, олигурией или анурией. Проводят промывание желудка и высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД [фенилэфрин (мезатон*), норэпинефрин (норадреналин*), никетамид, кофеин, глюкокортикоиды]. Для борьбы с парезом кишечника назначают неостигмина метилсульфат (прозерин* в дозе 1 мл 0,05% раствора подкожно). При сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды [строфантин-К, ландыша листьев гликозид (коргликон*)] и антиаритмические средства [3-5 мл 10% раствора прокаинамида (новокаинамида*) внутривенно медленно]. При неэффективности проведенных мероприятий показан срочный перевод в отделение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, плазмаферез). Отравление бутирофенонами (галоперидолом) практически никогда не приводит к смерти. Клиническая картина отравления сходна с описанной выше. Часто отмечается резкая мышечная ригидность (паркинсонизм, острая дистония), поэтому назначают антипаркинсонические средства (бипериден) и миорелаксанты (диазепам). |