вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
69. Типы подростковых реакций. Патохарактерологические и патохарактерологическое развитие. Патохарактерологический диагностический опросник Личко-Иванова (ПДО). Типы подростковых реакций Психологические особенности подросткового возраста, когда они резко выражены, получили название "подросткового комплекса", а обусловленные ими нарушения поведения - "пубертатного криза". Подростковый комплекс включает перепады настроения от безудержного веселья к унынию и обратно без достаточных причин, а также ряд других полярных качеств, выступающих попеременно. Чувствительность к оценке посторонними с излишней самонадеянностью. Сентиментальность с поразительной черствостью, болезненная застенчивость - с развязностью, желание быть признанным и оцененным другими - с показной независимостью и т.д По Личко: 1) Реакция эмансипации проявляется стремлением высвободиться из-под опеки, контроля, покровительства старших - родных, учителей, воспитателей, наставников, старшего поколения вообще. Реакция может распространяться на установленные старшими порядки, правила, законы, стандарты их поведения и духовные ценности. Потребность высвободиться связана с борьбой за самостоятельность, за самоутверждение как личности. 2) Реакция группирования со сверстниками. Существуют два типа подростковых групп. Одни отличаются однополым составом, наличием постоянного лидера, довольно жестко фиксированной ролью каждого члена, его твердым местом на иерархической лестнице внутригрупповых взаимоотношений. Другой тип подростковых групп отличается нечетким распределением ролей, отсутствием постоянного лидера - его функцию несут разные члены группы в зависимости от того, чем в данный момент группа занята. Состав группы обычно разнополый и нестабильный - одни уходят, другие приходят. 3) Реакция увлечения - хобби-реакция Подростковый возраст без увлечений подобен детству без игр. В важнейшую черту. отличие от влечений, хобби не имеют непосредственной связи с инстинктами, со сферой безусловных рефлексов. В отличие же от интересов и наклонностей, увлечения всегда более эмоционально окрашены, хотя и не составляют главную трудовую направленность личности, не являются профессиональной деятельностью, средством заработка Классификация: Интеллектуально-эстетические, Телесно-мануальные, Лидерские, Накопительские, Эгоцентрические, Азартные увлечения, Информативно-коммуникативные. 4) Реакции, обусловленные сексуальным влечением. Сюда могут быть отнесены не только непосредственные проявления сексуальной активности - онанизм, включая совместный и взаимный с другими, петтинг, и т.д. Помимо них встречаются нарушения поведения, внешне не имеющие сексуальной окраски, но которые в действительности должны быть отнесены к рассматриваемому кругу явлений (некоторые случаи избирательной агрессии, демонстративных суицидальных действий). Сексуальное поведение подростков отличается чрезвычайной неустойчивостью и легко может приближаться к патологическим формам. Причиной этой неустойчивости является недифференцированная сексуальность подростков. Половое возбуждение у мальчиков-подростков может вызываться множеством раздражителей - мышечным напряжением в борьбе с товарищем, тряской при езде на транспорте, даже болью и страхом. Характерологическая реакция — часто встречающееся преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка, проявляющееся главным образом при определенных обстоятельствах. Она психологически понятна, не приводит к нарушениям приспособления и не сопровождается соматическими расстройствами. Патохарактерологическая реакция — психогенная личностная реакция, проявляющаяся отклонениями в поведении ребенка; она приводит к нарушениям приспособления к окружающей обстановке и сопровождается соматовегетативными расстройствами. Обычно патохарактерологическая реакция развивается на основе характерологической, и происходит это на неблагоприятном фоне: акцентуации (своеобразии) характера, психопатических чертах личности, органической недостаточности центральной нервной системы, дисгармонически протекающем возрастном кризе. О переходе характерологической реакции в патохарактерологическую судят по тому, что при последней нарушения поведения наблюдаются и вне ситуации, в которой они первоначально возникли, частично утрачивается также психологическая понятность, эмоциональные нарушения становятся более выраженными, а соматовегетативные — явными. При них закрепляется болезненный стереотип, выражающийся в том, что по разным поводам возникает одна и та же реакция. Патохарактерологическое развитие. При патологическом развитии в условиях столкновения с чрезвычайными или длительными объективно или субъективно неразрешимыми ситуациями происходит усиление и закрепление черт личности, свойственных ей изначально, в результате чего возникает дезадаптация. Понятие патологического развития личности является сборным и включает различные варианты психогенных патологических формирований личности. В.В.Ковалевым выделены: невротические, постреактивные, патохарактерологические варианты развитии, а также предложенный им вариант развития личности дефицитарного типа - патологическое развитие личности у больных с физическими уродствами и хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями, которое позже стали называть психосоматическим развитием Патохарактерологический диагностический опросник Личко-Иванова предназначен для определения в возрасте 14–18 лет типов акцентуации характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации...). Личко были составлены наборы фраз, отражающие отношения при разных типах характера к ряду жизненных проблем: оценка собственных витальных функций (самочувствие, сон, аппетит, сексуальное влечение) отношение к окружению (родителям, друзьям, незнакомым и т.д.) и к некоторым абстрактным категориям (к правилам и законам, к опеке и наставлениям, к критике в свой адрес и др.). Результаты обследования определяются с помощью кода. Буквенные символы кода соответствуют баллам в пользу соответствующих типов:Г — гипертимный Ц — циклоидный Л — лабильный А — астено-невротический С — сенситивный П — психастенический Ш — шизоидный Э — эпилептоидный И — истероидный Н — неустойчивый К — конформный. 70. Терапия психических расстройств вследствие травматических поражений головного мозга (в остром и отдаленном периодах). Типичные проявления черепно-мозговой травмы [Т90] Острый период: • потеря сознания (оглушение, сопор, кома); • помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние); • транзиторная амнезия; • гипоманиакальные состояния. Период реконвалесценции: • астенический синдром; • депрессии и субдепрессии. Отдаленный период: • изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, стойкая астения); • корсаковский амнестический синдром; • слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти, эйфорией или апатией и абулией); • ипохондрический синдром; • эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречные состояния, дисфории); • бредовые и галлюцинаторные состояния. ЛЕЧЕНИЕ больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2-4 нед). При глубокой коме необходимы реанимационные мероприятия (восстанавливают дыхание, проводят оксигенацию). При упорной головной боли назначают обезболивающие препараты (парацетамол, метамизол натрия), возможно назначение дегидратационной терапии [магния сульфата, ацета-золамида (диакарба*), фуросемида (лазикса*), глицерола (глицерина*)] и ноотропных средств [ГАМК (аминалона*), пирацетама, пиритинола, актовегина*, церебролизина, семакса*, мемантина, этилметилгидрок-сипиридина сукцината (мексидола*), ипидакрина]. Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток [винпоцетин (кавинтон*), ницерголин (сермион*), гинкго двулопастного листьев экстракт (танакан*), инстенон*]. При бессоннице на короткое время назначают быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон). В случае возникновения эпилеп-тиформных пароксизмов необходимы противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроаты). Следует учитывать, что карбамазепин (тегретол*, финлепсин*) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз-мальной симптоматики. При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдают препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (рисперидону, кветиапину, хлорпро-тиксену, перициазину, тиоридазину, сульпириду). Избыток седатив-ных веществ может усиливать расстройства памяти. При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов. Средств с выраженным холинолитическим действием следует избегать из-за опасности развития делирия. 71. Судебно-психиатрическая экспертиза, критерии невменяемости. Военная экспертиза. Медико-социальная экспертиза. Судебно-психиатрическую экспертизу назначают для решения следующих вопросов. • В уголовном процессе: о вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости лиц в момент совершения общественно-опасного деяния [статьи 21 и 22 Уголовного кодекса РФ (УК РФ)]; об ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения (статья 23 УК РФ); об освобождении от наказания в связи с болезнью (статья 81 УК РФ); о назначении и проведении принудительных мер медицинского характера (статьи 97-104 УК РФ). • В гражданском процессе: о гражданской недееспособности лиц [статья 29 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)] и назначении над ними опеки (статьи 31, 34, 35, 36 ГК РФ)1; о признании недействительной сделки, совершенной недееспособным лицом (статья 171 ГК РФ) либо дееспособным в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ); о признании брака недействительным (статья 27 Семейного кодекса РФ); отнятие ребенка у родителей в связи с психическим расстройством без лишения их родительских прав (статья 73 Семейного кодекса РФ). Невменяемость - состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. • Медицинский (биологический) критерий опирается на наличие у больного хронического психического расстройства (шизофрении, МДП, хронического галлюцинаторного или бредового психоза, психических расстройств вследствие эпилепсии и других органических заболеваний), временного психического расстройства (делирия, сумеречного помрачения сознания, других пароксизмов, патологического опьянения и патологического аффекта), слабоумия (олигофрении или деменции) или иного болезненного состояния психики (тяжелых форм психопатии, расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания и др.). • Юридический (психологический) критерий состоит в том, что человек не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Наличие психического расстройства (медицинский критерий) само по себе не может быть достаточным для установления факта невменяемости без юридического критерия. Вопрос о вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого1 Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно. При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось, врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ1. Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению и трудовой деятельности. Каждое из ограничений имеет три степени выраженности: • I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; • II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; • III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной посторонней помощи, полностью зависит от других людей. Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой (тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания (деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме, мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии, прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической, простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания (такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии, эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и абулии, деменции, нарушения памяти). Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного профиля, в него входнят три психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и разработка индивидуальной программы реабилитации. Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из пяти вариантов: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе. Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют следующие категории граждан: I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу; II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы; IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках. V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию, указывается следующее. Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации - Б, при легких кратковременных проявлениях - Г, при умеренно выраженных расстройствах - Б, при стойких резко выраженных - не годен. Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях. Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии: приблизительно так же, как в статье 14. Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства: при легких расстройствах, завершившихся выздоровлением, - А или Б, при кратковременных и длительных умеренно выраженных расстройствах - В, при стойких резко выраженных - не годен. Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно компенсированных - Б, при склонности к частым декомпенсациям - не годен. Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными психическими нарушениями - В, при выраженных и стойких нарушениях - не годен. Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности - В, в глубокой, тяжелой и умеренной степени выраженности - не годен. Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных) приступах - В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах - не годен. ЭТА ДИЧЬ ИЗ УЧЕБНИКА)))) |