вопросы. Предмет и задачи психиатрии. Важнейшие этапы её развития
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Симптомы диссоциативного расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества: эти расстройства приносят вторичную выгоду (первичной выгодой является то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстройство, сопровождающееся параличом. Часто диссоциативные расстройства возникают в более молодом возрасте (до 40 лет), в отличие от органических. 1) Двигательные расстройства При осмотре конечностей больного с психогенным параличом часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия, в отличие от органических заболеваний, отсутствует. Психогенные нарушения походки, как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного. Психогенная афония не сопровождаются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Она обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органическими поражениями. 2) Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, а также изменяющейся интенсивностью. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте. Психогенные судороги обычно можно отличить от эпилепсии по 4 признакам: 1) Больной не теряет сознания, хотя и может быть недоступен контакту; 2) характер судорожных движений не имеет последовательной и стереотипной формы припадков; 3) отсутствуют недержание мочи, цианоз или травмы, не прикусывается язык. 4) Данные электроэнцефалографии также нормальны Также более выражен эмоциональный компонент 63. Стадии умирания. Психологические и деонтологические аспекты работы с неизлечимыми и умирающими больными. Первые три стадии составляют период кризиса. Первая стадия — стадия отрицания и неприятия трагического факта. Доминирующими в этот период являются высказывания: «Только не я», «Не может быть». У больного растет тревога и напряжение, страх перед будущим. Свойственно активное обследование у различных специалистов с применением новейших параклинических методов диагностики. Больной считает установленный диагноз ошибочным, происходит психологическая подмена диагноза на заболевание, не влекущее за собой роковых последствий. Другая группа пациентов, узнав о смертельном недуге ведет себя по–иному: они становятся равнодушными, обреченными, бездеятельными. Затем начинают говорить о своем скором выздоровлении. Эта своеобразная психологическая защита снижает мучительную тревогу и напряжение. Однако в сновидениях этих пациентов присутствует символика, указывающая на смертельный недуг (образ темного тоннеля с дверью в конце...). Вторая стадия — стадия протеста. «Почему именно я?», «Почему другие будут жить, а я должен умереть?». В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. Как правило, у него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи. Третья стадия — просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но «не сейчас, еще немного». Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры. Четвертая стадия — реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя. Пятая стадия — принятие собственной смерти. Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному. Типичная ошибка в общении с умирающими – сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. Умирающий человек хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих переживаниях помогает рассеять страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Основные принципы, которые следует учитывать специалисту в работе с умирающим человеком: 1) Следует быть всегда готовым оказать помощь: внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности. 2) Проявлять терпение, спокойно относиться к его гневу, объяснять, что испытываемые им чувства совершенно нормальны. 3) На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного неуместного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие. 4) Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего её понимания необходимо расшифровывать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится. 5) Не следует воспринимать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для человека. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности больного. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п. 6) Служение больному «присутствием» имеет мощный психологический эффект даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, не обязательно близко к кровати больного. Очень часто больные говорят, как это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо 64. Медико-психолого-педагогическая реабилитация пациентов с умственной отсталостью. Первый этап реабилитации Задачей первого этапа реабилитации является предотвращение формирования стойкого дефекта, приводящего человека к изоляции и инвалидизации. Этот этап предусматривает применение лекарственных средств в сочетании с различными методами психо-социального воздействия. Конечно, слабоумие представляет собой стойкий и необратимый дефект интеллекта, но оно не является застывшим состоянием. Опыт лечения детей, страдающих фенилпировиноградной, резус-несовместимой, олигофренией, как и слабоумием, обусловленным сифилитической и другой инфекцией, свидетельствует о возможности некоторой компенсации интеллектуального дефекта. Лекарственная терапия должна быть максимально дифференцированной и индивидуализированной в соответствии с этиологией дефекта и возрастом психически аномального. Ее следует начинать как можно раньше и проводить систематически, в неразрывной связи с общими реабилитационными мероприятиями. Лекарственная терапия тесно связана с воздействиями. Так, профилактика рецидивов, психогигиена и психотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура, логопедия, работа специальных детских садов и детских психоневрологических учреждений, санаториев психоневрологического профиля, медико-генетических консультаций и т. д. имеют в значительной мере и педагогическую направленность. Наибольшее распространение при олигофрении различной этиологии, в том числе болезни Дауна, получило лечение глутаминовой кислотой, дефицит которой лежит в основе многих признаков врожденного слабоумия. При интеллектуальных дефектах, обусловленных травмой, рекомендуется лечение небольшими дозами инсулина в сочетании с глюкозой и препаратами йода. Эффективно также применение общеукрепляющих и тонизирующих средств (фитина, препаратов железа, кальция глицерофосфата), психотропных препаратов как успокаивающего действия, так и стимулирующих центральную нервную систему, способствующих регуляции основных корковых процессов (бромидов, беллоида и др.). Для уменьшения расторможенности назначают бромиды и магния сульфат. Большое значение имеют мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления,— спинно-мозговая пункция, введение гипертонических растворов, рентгенотерапия. При болезни Дауна помимо указанных средств применяются также нейролептические (пропазин и др.), сосудорасширяющие и антигипертензивные средства (резерпин), а также гормональный препарат — тиреоидин. Опыт лечения детей, страдающих фенилпировиноградной олигофренией, свидетельствует о том, что чем раньше начато лечение рациональной диетой, исключающей продукты, содержащие фенилаланин, тем оно эффективнее. Второй этап реабилитации имеет профессионально-педагогическую направленность и включает коррекционно-воспитательную работу с целью обеспечения приспособляемости личности на биологически неполноценном уровне. На этом этапе должно преобладать психологическое, педагогическое и психосоциальное воздействие, направленное на стимуляцию социальной активности. Причем специальные психолого-педагогические мероприятия должны проводиться не только среди учащихся, но и среди их родственников. Обучение работать, общаться с людьми играет важную роль в ресоциализации умственно отсталого школьника. Третий этап реабилитации На третьем этапе реабилитации медикаментозная терапия применяется лишь как средство, предупреждающее или купирующее обострение дефекта. При этом ведущими являются различные социальные психолого-педагогические, психотерапевтические и трудотерапевтические мероприятия. Конечной целью и смыслом реабилитации умственно отсталых является их бытовое и трудовое устройство. Основное в реабилитации — это борьба за человека, а не борьба против болезни, дефекта. 65. Посттравматическое стрессовое расстройство. Этиопатогенез, клиника, терапия. Посттравматические стрессовые расстройства – комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальной ситуацией. Развиваются остро (менее 6 месяцев после травмы), при событиях, выходящих за рамки привычного человеческого опыта. Причины: Природные – климатические (ураганы, наводнения, смерчи и т.п.), сейсмические (цунами, вулканы, землетрясения) катастрофы. Техногенные – катастрофы на производстве, транспорте, пожары. Умышленные бедствия – теракты, социальные волнения, войны. Акты агрессии против человека – грабеж, изнасилование. В 1888г. Оппенгейм описал «травматический невроз», Крипелин описал подобное состояние у участников Первой мировой войны. Горовиц выделил ПТСР как отдельное заболевание и описал его на примере солдат, участвовавших в войне во Вьетнаме. В РФ симптомы ПТСР имеют около 0,5% мужчин и 1,5% женщин, т.е. около 300.000 человек. При тяжелом стрессе ПТСР развивается у 50-70% пострадавших, в концлагерях – 80-100% случаев, после войны в Афганистане – у 50-60% военнослужащих, у свидетелей тяжелых событий – в 50% случаев, у заложников – в 100% случаев формируется ПТСР. ФР: Личностные особенности – внушаемость, сенситивность, различные зависимости в анамнезе (особенно социопаты), сниженная самооценка Психологические травмы в детстве. Возраст – дети, молодежь, пожилые. Перенесенное психическое расстройство в анамнезе. Отсутствие социальной поддержки. Физическое и психическое неблагополучие. Диагностические критерии: 1. Расстройство возникает после психологической травмы, которая сопровождалась страхом, чувством растерянности и беспомощности. 2. Травмирующее событие переживается больным снова и снова, возникают flash-back симптомы, когда при восстановлении в памяти травмирующих событий, человек по новой каждый раз переживает все чувства и эмоции, сопровождающиеся вегетативными проявлениями. 3. Человек избегает стимулов, связанных с травмой, людей, вызывающих воспоминания о травме. Человек не может вспомнить важные аспекты психотравмирующей ситуации. 4. Снижение интереса к значимым видам деятельности, отчуждение или зависимость от окружающих людей. 5. Психогенная депрессия с чувством отсутствия будущего. 6. Критерии возбуждения – бессонница, пробуждения ночью, дисфория, трудности в концентрации внимания с нарушением работоспособности, повышенная бдительность с постоянной готовностью к бегству. 7. Длительность не менее 1 месяца. 8. Нарушается адаптация. Виды ПТСР: 1. Тревожный вариант – постоянные flash-back симптомы, тревога, раздражительность, напряжение, бессонница, ночные кошмары, приступы с нехваткой воздуха, вегето-висцеральными симптомами. 2. Дисфорический вариант – возникает после войн, появляется агрессивность, возбудимость, раздражительность, постоянное недовольство. Больной замкнутый, жалоб не предъявляет. Постоянные flash-back симптомы. 3. Астенический вариант – слабость, вялость, безразличие ко всему, пассивность, снижение работоспособности. Flash-back симптомы неяркие. 4. Соматоформный вариант – могут возникать боли в области сердца, в животе, снижение настроения, ипохондричность. Flash-back симптомы неяркие, нетягостные. Данный вариант ПТСР часто хронизируется и переходит в постстрессовое личностное расстройство. Лечение ПТСР: Помощь лучше всего оказывать в специализированных учреждениях (обычно военного профиля). 1. Тревожный вариант – коаксил/ амитриптилин, тагретол (финлепсин) 2. Дисфорический вариант – тагретол. 3. астенический вариант – флуоксетин/ сертралин (антидепрессант со стимулирующим эффектом). 4. Соматоформный вариант – сертралин/ коаксил + БДП транквилизаторы + психотерапия (краткосрочная – НЛП, суггестивные методики, семейная, групповая психотерапия), которая направлена на формирование адекватного отношения к произошедшему. Прогноз: выздоровление наступает у 30-40% больных, у 40% больных сохраняются отдельные симптомы, у 15-20% больных сохраняются симптомы средней тяжести, у 5-10% больных наступает ухудшение. При своевременном лечении острого заболевания прогноз значительно лучше, чем при хронизации процесса. 66. Методики для обследования личности. Исследование уровня притязаний, исследование самооценки по методике Дембо-Рубинштейна, личностный опросник Айзенка. Проективные методы исследования (дом, дерево, человек, несуществующее животное). Особенности выполнения данных методик при различной патологии. Личность является наиболее сложным психическим конструктом, в котором тесно переплетаются множество социальных и биологических факторов. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражается на его взаимоотношениях с другими факторами и на личности в целом. С этим связано многообразие подходов к изучению личности — различные аспекты изучения личности исходят из разных концепций, они отличаются методологически соответственно тому, объектом какой науки оказывается исследование личности. В настоящее время известно множество экспериментально-психологических приемов, методов, методик, направленных на исследование личности. Они, как уже указывалось, различаются особенностями подхода к самой проблеме (речь идет о различии принципиальном, методологическом), разнообразием интересов исследователей (личность изучается в педагогической психологии, в психологии труда, в социальной и патологической психологии и т. д.) и направленностью на различные проявления личности. Конечно, интересы исследователей и стоящие перед ними задачи нередко совпадают и этим объясняется то, что методики исследования личности в социальной психологии берутся на вооружение патопсихологами, методики патопсихологии заимствуются специалистами, работающими в области психологии труда. Не существует даже сколько-нибудь четкой и тем более общепринятой классификации методов, используемых для исследования личности. Нами (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1978) предложена в качестве условной следующая классификация методов исследования личности: 1) наблюдение и близкие к нему методы (изучение биографий, клиническая беседа, анализ субъективного и объективного анамнеза и т. д.); 2)специальные экспериментальные методы (моделирование определенных видов деятельности, ситуаций, некоторые аппаратурные методики и т. д.); 3) личностные опросники и другие методы, базирующиеся на оценке и самооценке; 4) проективные методы. |