МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ. РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
К желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) относятся полость рта, глотка, пищевод, желудок и кишечник, включающий тонкую кишку (4,5-5 м) и толстую кишку ( 1.5 м у взрослого человека).
РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА.
К основным жалобам больных с заболеваниями пище вода относятся:
1
дисфагия;
2
боль;
3
изжога;
4
отрыжка и срыгивание;
5
рвота;
6
кровотечение;
7
икота.
Общие жалобы: снижение массы тела, общая слабость, повышение температуры.
ДИСФАГИЯ - это затруднение прохождения пищи по пищеводу.
По причинам возникновения дисфагия делится на:
1. функциональную; 2. органическую.
Функциональная дисфагия возникает вследствие нарушения механизмов нервной регуляции акта глотания и координированной деятельности сфинктеров.
Чаще всего причиной функциональной дисфагии является спазм нижнего пищеводного сфинктера (ахолазия кардия, кардиоспазм).
Признаки функциональной дисфагии:
1
чаще встречается у лиц с лабильной вегетативной нервной системой, при неврозах, неврастениях, отравлении ботулизмом;
2
чаще наблюдается у лиц молодого возраста;
3
носит парадоксальный характер - нарушается прохождение жидкой пищи, во время как твёрдая пища проходит без затруднения;
4
горячая или холодная пища особенно часто провоцирует функциональную дисфагию;
5
функциональная дисфагия является пароксизмальной - возникает эпизодически,
25 непостоянная, часто бывает при поспешной еде. Органическая дисфагия возникает вследствие механического сдавления пищевода изнутри или снаружи. Причины: 1 опухоли пищевода; 2 дивертикулы пищевода; 3 грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно фиксированные); 4 постязвенные и постожоговые рубцовые стенозы; 5 сдавление пищевода извне (при митральном стенозе дилатированиое левое предсердие отодвигает и сдавливает пищевод, аневризма аорты, метастазы в лимфатические узлы средостения). Признаки органической дисфункции: 1 встречается чаще у лиц пожилого и среднего возраста; 2 в начале затрудняется прохождение твёрдой, сухой пищи. Пациенты вынуждены размягчать её путём запивания жидкостями; 3 по мере прогрессирования постепенно затрудняется прохождение измельчённой пищи, а затем и жидкой; 4 носит прогрессирующий характер (самостоятельное восстановление проходимости пищевода, зачастую является признаком распадающейся опухоли). БОЛЬ (ОДИНОФАГИЯ) при заболеваниях пищевода часто сочетается с дисфагией. Локализуется за грудиной. Иррадиирует в межлопаточное пространство, левую половину грудной клетки. Характерным её признаком является появление или усиление при глотании во время еды! Характер боли определяется механизмами ее возникновения. По механизму возникновения выделяют следующие виды боли: 1. спастическая боль – обусловлена спазмом гладкой мускулатуры пищевода. Обычно сочетается с функциональной дисфагией. Эта боль острая, приступообразная. Иррадиирует в позвоночник. Проходит самостоятельно. Причины: 1 спазм нижнего пищеводного сфинктера (боль локализуется в нижней 1/3 грудины); 2 эзофагоспазм (боль локализуется за грудиной на всём её протяжении); 2. дистензионная боль (от лат. "distensio" - растяжение) - обусловлена растяжением стенок пищевода. Чаще сочетается с органической дисфагией. Возникает при стенозе, опухолях пищевода, и обусловлена накоплением пищи выше сужения пищевода и растяжением его стенок. Как правило, сочетается с рвотой, после которой уменьшается или полностью купируется; 3. боль, обусловленная непосредственным раздражением нервных окончаний слизистой оболочки пищевода. Часто причиной является раздражение рецепторов слизистой пищевода кислым содержимым, забрасывающимся из желудка. В пищеводе в норме нейтральная или щелочная среда. По характеру эта боль жгучая, обычно сочетается с изжогой (трудноотличимы друг от друга). Её необходимо дифференцировать с коронарогенными болями, от которых данная боль отличается следующим: 1 появляется после приёма пищи, особенно обильной, газированных напитков; 2 усиливается или появляется в горизонтальном положении, в положении с наклоном туловища вперёд: 3 купируется приёмом антацидов (молоко). NB! Заброс кислого содержимого желудка в пищевод носит название гастроэзофагального рефлюкса. 4. боль, обусловленная вовлечением в патологический процесс серозной оболочки, которая покрывает брюшную часть пищевода. Причины: 1 прорастающая опухоль; 2 пенетрация язвы пищевода. Она обычно постоянная, нарастающая по интенсивности, усиливающаяся при перемене положения тела, при тряской езде, прыжках, резких движениях. ИЗЖОГА - ощущение чувства жжения за грудиной. Изжога не свидетельствует об уровне кислотности желудочного сока! (При уменьшении выработки HCl происходит замедление двигательной активности желудка, т.к. она является естественным 26 стимулятором моторики. В результате в желудке повышается давление, открывается кардиальный сфинктер и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод.) Механизм возникновения изжоги связан с забросом содержимого желудка в пищевод и раздражение чувствительных рецепторов его слизистой оболочки. За сутки у здорового человека, особенно ночью, отмечается до 50 рефлюксов, при этом суммарное время рефлюксов за сутки не более 1 часа. Если отмечается большее количество рефлюксов и увеличивается их суммарное время, то говорят о патологии. В норме рефлюксат быстро нейтрализуется, благодаря выработке железами подслизистой оболочки пищевода бикарбонатов, а также проглатываемой слюне, имеющей щелочную реакцию (гиперсали- вация - один из признаков гастроэзофагальной болезни). Время, за которое пищевод освобождается от рефлюксата, называется пищеводным клиренсом. Причина изжоги - снижение тонуса или недостаточность нижнего пищеводного сфинктера: 1. Абсолютная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера: 1 грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 2 прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера при хирургических вмешательствах, бужировании пищевода, длительном стоянии назогастрального зонда. 2. Относительная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера: 1 повышение внутрижелудочного давления: 2 стенозы выходного отверстия желудка; 3 гипоацидные состояния; 4 замедление моторики желудка; 5 пожилой возраст; 6 ожирение, особенно по абдоминальному типу; 7 метеоризм; 8 запоры; 9 II пол. беременности (высокое стояние диафрагмы + массивная выработка про- гестеронов, снижающих тонус кардиального сфинктера); 10 приём ряда продуктов питания - томаты, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры (белковая пища - повышает тонус кардиального сфинктера) 11 приём ряда лекарственных препаратов: нитраты, антагонисты кальция, β- адреноблокаторы, спазмолитики, холинолитики, Эуфилин, Теофидрин. ОТРЫЖКА - непроизвольное отхождение газов из желудка в полость рта. Причины отрыжки: 1 недостаточность нижнего пищеводного сфинктера; 2 приём большого количества газированных напитков; 3 поспешная еда с приёмом сухой и твёрдой пищи. Диагностическое значение имеет наличие запаха: ☻ запах "тухлых яиц" отмечается при длительной задержке пищи в желудке: - стеноз выходного отверстия желудка; - замедление моторики желудка; - ахилия-отсутствие НСl и пепсиногена Возникает вследствие гниения белков с образованием Н23. ☻ запах "прогорклого масла" отмечается при снижении секреторной функции желудка, и образование в результате брожения органических кислот, которые и придают воздуху своеобразный запах; ☻ "горький привкус" - признак дуоденально-гастрального рефлюкеа. Отрыжка усиливается после еды, в положении с низко опущенной головой и наклоном туловища вперёд. При отрыжке может происходить регургитация части принятой пищи из желудка в пищевод и полость рта - это называется СРЫГИВАНИЕМ. Физиологическое срыгивание отмечается у новорожденных, поскольку нижний пищеводный сфинктер у них какое-то время не имеет вегетативной иннервации. У взрослых может быть при приёме очень больших количеств пищи. Причины срыгивания: 1 стеноз выходного отверстия желудка;
27 2
замедление эвакуации пищи из желудка.
Срыгивание сочетается с болями в пищеводе, отрыжкой и изжогой. Упорная отрыжка и срыгивание требуют исключить органическую патологию выходного отверстия желудка.
Пищеводная РВОТА встречается при значительном сужении пищевода. В связи с тем. что пища накапливается выше места сужения, стенка пищевода растягивается и вызывает появление антиперистальтических волн. Пищевые массы удаляются в полость рта. В отличие от рвоты желудочного происхождения пищеводная рвота:
1
наступает без предшествующей тошноты;
2
ей предшествует чувство тяжести, распирания за грудиной после приёма пищи;
3
рвотные массы состоят из только что съеденной, не переваренной пищи смоченной слюной (не имеют характерного кисловатого привкуса);
4
совершается без участия мышц передней брюшной стенки.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Причины:
1
эрозивно-язвеное поражение пищевода;
2
распадающаяся опухоль пищевода;
3
синдром Меллори - Вейса - продольные надрывы слизистой кардиального отдела пищевода или желудка, которые возникают при повторной рвоте, а чаще после приёма алкоголя, реже во время тяжёлой статической физической нагрузки;
4
разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
При пищеводном кровотечении выделяется чистая алая или вишнёвая кровь, не содержащая примеси желудочного сока и остатки пищи.
ИКОТА
Причины:
1
диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с раздражением n. vagus;
2
опухоли.
РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА.
К основным жалобам при заболевании желудка относятся:
1
боль;
2
тошнота;
3
рвота;
4
жалобы, обусловленные повышением давления в желудке (отрыжка, срыгивание, изжога);
5
нарушение аппетита;
6
кровотечение.
БОЛЬ - самая частая и иногда единственная жалоба больных при заболеваниях желудка. Она, как правило, локализуется в подложечной области и в левом подреберье.
Эпигастральная область - это "место встречи всех болей".
По причинам возникновения боли в эпигастрии делят на:
1. боли, связанные с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. боли, обусловленные поражением других органов брюшной полости: жёлчного пузыря и жёлчно-выводящих путей (холециститы, ЖКБ), поджелудочной железы, печени, селезёнки, почек.
3. боли, при острых заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность).
4. боли, иррадиирущие в эпигастрии при:
1
заболеваниях сердца (гастралгическая форма инфаркта миокарда);
2
расслаивающейся аневризме аорты;
3
воспалении базальных отделов плевральных листков (боль связана с дыханием).
NВ! Слизистая оболочка желудка болевых рецепторов не имеет.
Боль является признаком нарушения моторики желудка (вовлекается мышечные слои стенки) или поражения серозной оболочки.
Механизм возникновения боли при заболеваниях желудка (любого полого
28 органа!). 1. Спастическая боль - обусловлена спазмом гладкой мускулатуры желудка. Причина - гиперацидные состояния. С гиперацидными состояниями протекают заболевания, локализующиеся в антральном, препилорическом и пилорическом отделах желудка и двенадцатиперстной кишке (скопление О-клеток, продуцирующих гастрин —> обкладочные клетки желудочных желёз —> стимуляция выработки НСl). В антральном отделе чаще локализуются гастриты и язвенная болезнь. По характеру спастическая боль острая, интенсивная, приступообразная. Иррадиирует в позвоночник. Купируется теплом, спазмолитиками, антацидами. 2. Дистензионная боль - обусловлена растяжением стенки желудка. Причины: 1 стеноз выходного отверстия желудка (рубцовые деформации); 2 сдавление выходного отверстия желудка опухолью, крупным полипом; 3 замедление перистальтики желудка (гипо- и анацидные состояния); 4 сдавление выходного отверстия желудка извне увеличенной головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами. По характеру боль тупая, распирающая (обозначается пациентами как чувство тяжести). Возникает после приёма пищи, особенно обильной. Сопровождается быстрым чувством насыщения и тошнотой. Для снятия этих тягостных и неприятных ощущений больной искусственно вызывает рвоту, которая приносит облегчение. 3. Перитониальная боль - связана с раздражением или вовлечением в патологический процесс брюшины. Может быть 2-х видов: А. Острая. Причина - прободение стенки желудка при язве или росте опухоли. Наступает внезапно, неожиданно. Носит острый, интенсивный характер. Её сравнивают с ударом кинжалом, поэтому она носит название "кинжальной боли". В. Хроническая. Механизм её возникновения связан с прорастанием стенки желудка и серозной оболочки при опухолях или перигастрите. Эта боль умеренная (при раке - интенсивная), постоянная при опухолях или провоцируется приёмом пищи, переменой положения тела, резкими движениями, прыжками, ходьбой. При детализации боли необходимо выяснить: 1. Локализацию патологического процесса. 1 локализация в теле желудка (слева от срединной линии или в левом подреберье) - рак или язвенная болезнь (обкладочные клетки в этой зоне располагаются более поверхностно и поражаются первыми); 2 кардиальный отдел желудка (сразу под мечевидным отростком) - рак; 3 пилоро-дуоденальная зона (на 5-6 см выше пупка справа от срединной линии). 2. Характер боли (определятся механизмом ее возникновения). 3. Иррадиацию боли. 1 при локализации патологического процесса в теле, дне и кардиальном отделе желудка боль иррадиирует в левую половину грудиной клетки (у людей пожилого возраста её необходимо дифференцировать с интракардиальными болями); 2 при локализации патологического процесса в антральном отделе боль иррадиирует в правое подреберье. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется болями, локализующимися в правом подреберье. 3 при локализации патологического процесса на задней стенке желудка боль иррадиирует в позвоночник, поясницу. Иногда носит опоясывающий характер, т.к. задней стенкой желудок соприкасается с поджелудочной железой (особенно пенетрирующие язвы). 4. Связь с приёмами пищи. Для желудочных болей характерна чёткая связь с приемами пищи. А. Ранние боли - возникают через 30-60 мин после еды, длятся 1-1,5 часа и 29 постепенно уменьшаются по мере эвакуации пищи из желудка. Характерны для заболеваний, локализующихся в нижней и средней '/з тела желудка. Сверхранние боли (сразу после еды, "за столом") характерны для заболеваний с локализацией патологического процесса в кардиальном отделе желудка или пищевода. В. Поздние боли - возникают через 1,5-2 часа после еды и характерны для заболеваний, сопровождающихся гиперсекрецией НСl. После приёма пищи уменьшаются. Для гиперацидных состояний характерны т.н. "голодные боли", возникающие через 4-6 часов после еды, чаще ночью. Уменьшаются после еды или приёма антацидов. 5. Факторы, усиливающие или ослабляющие боль. Усиливают боль: 1 положение на спине при локализации патологического процесса на задней стенке желудка; 2 приём кислой пищи при гиперацидных состояниях; 3 приём больших объёмов пищи; 4 изменение положения тела; 5 подъем тяжестей. 6. Чем купируется боль. 1 антацидами при гиперацидных состояниях; 2 тепло, спазмолитики при спастических болях; 3 наркотические анальгетики при злокачественных новообразованиях. РВОТА - это сложно-рефлекторный акт непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод, полость рта и носа. Механизм появления рвоты при заболеваниях желудка обусловлен 2-мя факторами: 1 повышение давления в желудке и растяжение его стенок вследствие чего происходит раздражение чувствительных рецепторов, являющихся окончаниями п. Уа§из (холинорецепторы); 2 непосредственное раздражение чувствительных рецепторов слизистой оболочки химическими веществами (недоброкачественная пища). Механизм развития. Импульсы от чувствительных рецепторов слизистой желудка по афферентным нервным волокнам поступают в рвотный центр продолговатого мозга. Он возбуждается, и импульсы по эфферентным нервным волокнам поступают к гладким мышцам желудка, диафрагме, передней брюшной стенке. Вследствие их ритмичного одновременного сокращения создаётся положительное давление, как в брюшной, так и в грудной полости. Происходит расслабление пищеводного сфинктеров, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует выходу содержимого желудка в полость рта. Т.е. при рвоте возникает нарушение моторики ЖКТ. Тонус мышц дна желудка и общая перистальтическая активность желудка снижаются, а тонус 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка и тощей кишки повышаются, что приводит к рефлюксу тонкокишечного содержимого в желудок и далее в пищевод. Признаки желудочной рвоты. 1 желудочная рвота возникает через 30-60-90 мин после приёма пищи, т.е. на высоте пищеварения. 2 рвоте, как правило, предшествует тошнота и чувство тяжести в подложечной области, левом подреберье, т.е. дистензионная боль. 3 рвотные массы обильные, содержат остатки пищи принятой накануне. 4 рвотные массы имеют характерный кислый запах, содержат НС1. 5 желудочная рвота, как правило, приносит облегчение, т.е. уменьшается или исчезает боль в эпигастрии, купируется тошнота, гиперсаливация. При рвоте, в связи с близким расположением рвотного центра с ядрами n. glossopharyngeus и центром, контролирующим дефекацию, отмечается гиперсаливация и стимуляция акта дефекации (особенно у детей). Выделяют особый вариант желудочной рвоты - | 
Скачать 0.86 Mb.