стенотическая рвота. Причиной является стеноз выходного отверстия желудка (послеязвенные рубцы). В результате замедляется эвакуация пищи из желудка, стенки желудка растягиваются, что приводит к рвоте.
30
Признаки стенотической рвоты.
1
большое количество рвотных масс, превышающих объем только что съеденной пиши (остатки пищи съеденной накануне).
2
в связи с длительной задержкой пищи в желудке и гниением белков рвотные массы имеют неприятный запах - "запах тухлых яиц".
3
рвотные массы зачастую из-за очень высокого давления в желудке удаляются из него "под фонтаном", особенно у детей с врождённым пилоростенозом.
Если в рвотных массах большое количество желчи, это свидетельствует о дуодените, т.е. замедленном прохождении химуса через 12-перстиую кишку (панкреатит, желчнокаменная болезнь, спаечная болезнь, опухоли головки поджелудочной железы).
Часто наблюдается у лиц с хроническим алкоголизмом.
Наличие калового запаха рвотных масс - признак кишечной непроходимости или желудочно-ободочного свища.
Наличие крови в рвотных массах в любом виде - признак желудочного кровотечения.
Длительная, часто повторяющаяся желудочная рвота ведёт к:
1
истощению больного (трофической недостаточности);
2
дегидратации (потере внутриклеточной жидкости);
3
тяжёлым метаболическим нарушениям из-за потери ионов Сl
-
, Na
+
, К
+
- метаболический алкалоз, гипо-Na-емия (отёк головного мозга), гипо-K-емия (снижение
АД, нарушение сердечного ритма, а при недостатке Сl
-
- ОПН).
ТОШНОТА - тягостное неприятное чувство приближающейся рвоты. Тошнота при заболеваниях желудка обычно предшествует рвоте, но может и не заканчиваться рвотой.
Механизм возникновения тошноты объясняется поднороговым раздражением рвотного центра.
Сопровождается гиперсаливацией из-за рядом расположенного центра n. glossopharyngeus. Из-за возбуждения рядом расположенного сосудодвигательного центра и центра n. vagus появляются вегетативные реакции: головокружение, снижение АД, бледность кожных покровов, тахикардия, общая слабость. Этот симптомокомплекс носит название
"чувство дурноты". Тошнота часто сопровождается
анорексией - отказ или нежелание приёма пищи. Не следует путать с
цитофобией - отказ приема пищи из-за появления болей после еды. Является признаком язвы тела желудка, рака желудка и ишемии кишечника.
ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. Причины:
1
язва желудка и луковицы 12-псрстной кишки (приём НПВС);
2
эрозия желудка и луковицы 12-перстной кишки;
3
распад опухоли желудка;
4
разрыв варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка при портальной гипертензии;
5
синдром Меллори-Войсса;
6
нарушения в системе гемостаза (громбоцитопении, тромбоцитопатии и т.д.), васкулиты.
Отмечается 2 основных признака желудочного кровотечения:
1
кровавая рвота;
2
кровавый стул.
Цвет и характер рвотных масс при желудочном кровотечении определяется скоростью кровотечения и объемом крови излившейся в желудок.
Рвота алой неизменённой кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении из желудка в момент рвоты и о большом объёме излившейся крови за относительно короткий промежуток времени.
Тёмно-коричневый цвет рвотных масс (цвет "кофейной гущи") указывает на
относительно медленный теми кровотечения, и задержку крови в желудке в течение нескольких часов. За это время под действием НСl гемоглобин превращается в солянокислый гематин. Указывает на то, что кровотечение случилось несколько часов назад.
31
Если объём излившейся крови более 60-80 мл, то через 8-12 часов появляется второй признак желудочного (пищеводного, кишечною) кровотечения - чёрный кашицеобразный кал цвета дёгтя (мелена). В норме содержимое желудка доходит до прямой кишки за 20-24 часа. Кровь усиливает моторику кишечника, вода не успевает всасываться, и кал всегда кашицеобразный. Чёрный цвет калу придают некоторые продукты питания (смородина, черника, свекла, щавель) и лекарственные средства
(препараты висмута, железа), но такой кал всегда оформленный.
Если объём крови менее 60 мл (оккультное, скрытое кровотечение), го мелена и рвота отсутствуют, а кровотечение выявляется резко положительными реакциями кала на скрытую кровь (ионы Ре) и симптомами постгеморрагической анемии.
NВ! В норме реакция кала на скрытую кровь всегда слабо положительная, т.к. в пи- щевом рационе всегда находятся продукты, содержащие железо.
РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА. К основным жалобам больных при заболеваниях кишечника относятся:
1
боль в животе;
2
метеоризм;
3
урчание и переливание в кишечнике;
4
расстройства стула;
5
кровотечение.
БОЛЬ при заболеваниях тонкого кишечника локализуется в параумбиликальной области (вокруг пупка), а при заболеваниях толстого кишечника - в левой (чаще) и правой подвздошных областях, левом и правом подреберье. Самой частой причиной боли в правом подреберье являются заболевания толстого кишечника.
Отличительные признаки боли в кишечнике:
1
отсутствие связи с приёмами пищи (иногда трансверзит может давать усиление боли после еды из-за расширения желудка);
2
при органических заболеваниях кишечника боли появляются или усиливаются во 2-ой половине дня, ближе к вечеру, ночью. Это связано с суточным ритмом работы кишечника.
По причинам и механизмам возникновения выделяют:
1.
Спастические боли 1
воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит);
2
глистные инвазии;
3
отравления солями тяжёлых металлов (ртуть, мышьяк, сулема);
4
синдром раздражённого кишечника (СРК).
Боль не имеет строгой локализации, часто носит опоясывающий характер. Резкая, приступообразная, уменьшается или купируется спазмолитиками, или проходит самостоятельно. Такая спастическая боль носит название кишечной колики.
2.
Дистензионные боли 1
метеоризм;
2
запоры;
3
органические препятствия по ходу кишечника (кишечная непроходимость).
Боль тупая, распирающая, чаще в подреберьях. Усиливается обычно ночью, после приёма продуктов провоцирующих метеоризм. Купируется после отхождения газов, дефекации, очистительной клизмы.
3.
Перитониальные боли А. Острая:
1
прободение стенки
кишки при неспецифичсском язвенном колите,
2
прободение стенки кишки при распаде опухоли,
3
перфорация стенки кишки инородным телом (рыбья кость),
4
переход воспалительного процесса на брюшину при болезни Крона.
Наступает внезапно, неожиданно. Носит острый, интенсивный характер.
В. Хроническая:
1
спаечная болезнь брюшной полости;
32 2
асептическое воспаление брюшины (периодическая болезнь);
3
перипроцесс.
Обычно резко усиливается после физической нагрузки, после клизм, рентгенологических исследований.
УРЧАНИЕ И ПЕРЕЛИВАНИЕ В КИШЕЧНИКЕ Причины:
1
ускорение моторики кишечника;
2
скопление в просвете кишки жидкого химуса с большим количеством газов.
Урчание и переливание провоцируются приемом продуктов усиливающих газообразование (бобовые, чёрный хлеб) или продуктов усиливающих брожение. При лактазной недостаточности развивается непереносимость натурального молока, что ведет к усилению процессов брожения в кишечнике и появлению урчания и переливания, ощущаемых больными. Т.о. это характерный признак ферментативной недостаточности.
МЕТЕОРИЗМ - скопление газов в ЖКТ за счёт усиления газообразования или недостаточного выведения газов из кишечника. Этот симптом встречается у большинства гастроэнтерологических больных.
Пути попадания газов в ЖКТ:
1
аэрофагия (наблюдается и у здоровых людей при употреблении сухой пищи в спешке, но воздух не должен опускаться ниже желудка);
2
газы, образующиеся в просвете самой кишки;
3
газы, диффундирующие из крови.
В норме в ЖКТ содержится - 200 мл газов. За сутки выделяется в среднем 600 мл газов (зависит от индивидуальных особенностей рациона и может колебаться в пределах
20-2000 мл). Газы выделяются следующими путями:
1
через рот в виде отрыжки;
2
всасываются обратно в кровь и выделяются лёгкими (Н1, ОСЬ). Существуют специальные методы
исследования степени колонизации кишечника микрофлорой, основанные на определении концентрации Н в выдыхаемом воздухе.
3
из прямой кишки.
Причины метеоризма:
1. алиментарные - связаны с приёмом продуктов богатых целлюлозой (хорошая питательная среда для бактерий - бобовые, черный хлеб, яблоки, капуста). При употреблении бобовых газообразование возрастает в 10 раз,
2. дигистивные - нарушение полостного пищеварения.
1
ферментативная недостаточность желудка, поджелудочной железы;
2
дефицит жёлчи.
3. дисбиотические - метеоризм возникает вследствие избыточного роста микрофлоры в гонком кишечнике, где ее в норме быть не должно, и бактериальное расщепление продуктов начинается преждевременно.
4. механические - нарушение эвакуаторной функции кишечника:
1
спаечная болезнь;
2
опухоли;
3
стриктуры, стенозы.
5. динамические - нарушение двигательной функции кишечника (спастические и гипомоторные дискинезии кишечника).
6. циркуляторные - нарушение оттока венозной крови от кишечника. Это первый признак портальной гипертензии. "Ветер предшествует дождю" - метеоризм предшествует асциту.
7. психогенные - возникают вследствие нарушения вегетативной иннервации кишечника.
РАССТРОЙСТВА СТУЛА при заболеваниях ЖКТ проявляется в виде поносов, запоров или их чередования. Для заболеваний тонкого кишечника наиболее характерна диарея. Запоры при заболеваниях тонкого кишечника возникают чаще всего при кишечной непроходимости. Для заболеваний толстого кишечника характерны как диарея, так и запор или их чередование.
Диареей принято называть:
33 1
более жидкий стул;
2
выделение кала в большом количестве (в норме 100-200 гр., более 300 гр. - полифекалия);
3
частый стул (чаще 2 раз в день).
По причинам и механизмам возникновения выделяют следующие виды диареи:
1.
Моторная - усиление моторики кишечника (это обязательное условие всех видов диареи). Часто является вторичным. Моторная диарея - это первичное повышение моторики кишечника. Ускорение перистальтики ведёт к быстрому продвижению химуса по кишечнику, вследствие чего пищевые инкременты не успевают перевариться, а вода и продукты гидролиза не успевают всосаться.
Причины:
1
неврозы ("медвежья болезнь") - повышенное содержание ацетилхолина в стенке кишечника;
2
гастриномы (гастрин непосредственно действует на мышечные элементы, повышая их активность);
3
тиреотоксикоз
4
СРК
Диарея непостоянная, периодическая; провоцируется психо-эмоциональным возбуждением; часто возникает по утрам ("симптом будильника" - признак СРК), позывы на дефекацию 1-2-3 раза с выделением небольшого количества каловых масс без патологических примесей.
2.
Осмотическая Причины:
1
недостаточность секреторной функции желудка (гастриты с секреторной недостаточностью). При гиперацидных состояниях будут отмечаться явления обстипации.
2
секреторная недостаточность поджелудочной железы;
3
болезни
печени и желчевыводящих путей, которые сопровождаются нарушением синтеза и выведения желчи.
Дефицит пищеварительных ферментов и желчи приводит к нарушению полостного пищеварения, в результате чего в просвете кишки накапливаются непереваренные нутриенты, обладающие высокой осмотической активностью. Поэтому по осмотическому градиенту из стенки кишки в её просвет выходит вода. Она разжижает химус, что ведёт к повышению давления в просвете кишки. Кишка растягивается и уже вторично усиливается перистальтика. Признаки:
1
число дефекаций 3-4 раза в сутки;
2
провоцируется приёмом пищи;
3
кал обильный, содержит остатки плохо переваренной пищи, имеет жирный блестящий вид за счёт содержания жиров (в норме жиров в кале нет!). Стеаторея является характерным признаком осмотической диареи. Признаком стеатореи являются следы кала на унитазе. При микроскопии в кале жирные кислоты, нейтральные жиры - признак секреторной недостаточности поджелудочной железы и печени.
4
купируется при голодании.
3.
Секреторная Обусловлена активным транспортом электролитов (Сl
-
, К
+
, Na
+
, Са
2+
, Мg
+
) и воды из стенки кишки в её просвет.
Причины:
1
бактерии, вырабатывающие энтеротоксины (V. cholerae, E. coli - в норме только в толстой кишке, Shigella), попадают в тонкий кишечник через рот;
2
токсикоинфекция (Salmonella);
3
некоторые вирусы (аденовирусы, ротавирусы, герпетическая инфекция);
4
некоторые простейшие (балантидий);
5
преждевременная деконъюгация желчных кислот, гастрин, кальцитонин.
Токсины микроорганизмов и гормоны соединяются со специфическими белками- рецепторами на энтероцитах и вызывают накопление внутри клеток цАМФ, что приводиn
34 к активации транспорта электролитов и воды в просвет кишечника. Признаки:
1
число дефекаций - до 10 и более раз в сутки;
2
каловые массы обильные (10 и более литров в сут.), водянистые, желтоватого цвета, содержащие слизь;
3
диарея не купируется голоданием;
4
быстро нарастает дегидратация организма и тяжёлые электролитные нарушения.
В каловых массах
5
большое количество электролитов.
4.
Экссудативная Развивается при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит). При воспалении стенки кишки в её просвет выделяется экссудат, который разжижает каловые массы. Кроме того, воспаление стенки кишки приводит к усилению перистальтики. Признаки
: 1
частый стул, но
каловые массы выделяются малыми порциями;
2
кал, как правило, перемешан с кровью, слизью или гноем;
3
сопровождается болями в животе, которые часто возникают ночью,
4
т.к. вместе с калом больные теряют большое количество белка, то характерно развитие гипопротеинемии, быстрое снижение массы тела, развитие гипоонкотических отёков.
5.
Толстокишечная Признаки:
очень частый стул, но каловые массы скудные;
характерно появление болезненных позывов к дефекации с выделением небольшого количеств каловых масс. Часто вместо каловых масс выделяется слизь, кровь, гной. Попадая на воспалённую поверхность слизистой оболочки прямой кишки, слизь, кровь или гной раздражают рецепторы и вызывают позывы к дефекации. Это признак классической дизентерии.
Запором (обстипационный синдром) принято считать:
1
опорожнение кишечника реже 1 раза в 2 суток или реже 4 раз в неделю;
2
малое количество каловых масс (меньше 100 гр.);
3
выделение плотного твёрдого кала (кал повышенной сухости);
4
длительный акт дефекации, для осуществления которого требуются дополнительные потужные усилия или применение специальных приёмов.
Острый запор возникает внезапно и характеризуется отсутствием стула в течении более чем 2 суток. Причины:
1
острая кишечная непроходимость;
2
черепно-мозговая травма;
3
нарушение функции тазовых органов при заболеваниях спинного мозга;
4
применение лекарственных препаратов (активированный уголь, танин и др.).
Хронические запоры формируются постепенно и характеризуются постепенным увеличением промежутков времени между дефекациями. По причинам выделяют:
1.
Алиментарные запоры - приём рафинированной пищи, пищи содержащей большое количество балластных веществ (клетчатка) или резкое ограничение приёма жидкости.
2.
Органические запоры - их причиной является органическое препятствие по ходу кишечника:
1
стенозы;
2
спаечная болезнь;
3
опухоли;
4
дивертикулиты кишечника;
5
врождённые аномалии развития толстой кишки (долихосигма, мегаколон).
3.
Дискинетические запоры связаны с нарушением моторики толстого кишечника.
А.
Спастические - возникают при повышении
моторики кишки и спазме циркулярной мускулатуры, вследствие чего нарушается транзит химуса по толстой кишке.
Сопровождается спастическими болями чаще в левой половине живота. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневно с отхождением небольшою
35 количества плотных комочков фрагментированного кала ("овечий кал") без чувства опорожнения кишечника.
В.
Гипотонические - обусловлены снижением тонуса пропульсивной (продольной) мускулатуры кишечника и замедлением транзита химуса (пожилой возраст, гипотиреоз, сахарный диабет). Из-за длительного нахождения химуса в кишке увеличивается всасывание воды, объём каловых масс уменьшается и происходит их уплотнение.
Уменьшается число позывов к дефекации с выделением большого количества сухого "карандашеподобного" кала. Его выделение часто требует дополнительных усилий.
4.
Аноректальные запоры. В их основе лежит первичное или вторичное нарушение моторики преимущественно кишечника и в меньшей степени тазового дна.
Причины:
1
все болезни прямой кишки (полипы, трещины, геморрой и т.д.);
2
нерегулярный ритм жизни (привычные запоры);
3
операции на органах малого таза, роды.
Характерны длительные усилия при дефекации, использование дополнительных приёмов. Сопровождается нарушением функции половых органов. У пациента необходимо заново формировать рефлекс на дефекацию
РАССПРОС БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕЧЕНИ И ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Основные жалобы:
1
боли,
2
диспепсические жалобы (связанные с нарушениями в ЖКТ – пониженный аппетит, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, урчание в животе, запоры и поносы),
3
лихорадка,
4
желтушная окраска кожи и видимых слизистых,
5
изменение цвета мочи и кала,
6
кожный зуд,
7
увеличение размера живота.
БОЛИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ локализуются в области правого подреберья, реже в эпигастральной области. В зависимости от механизмов имеют различный характер: спастический, дистензионные, перитониальные.
Боли, возникающие при заболеваниях печени, связаны либо с растяжением глиссоновой капсулы (дистензионные), либо с переходом воспалительного процесса на висцеральный листок брюшины (перитонеальные).
Скачать 0.86 Mb.