лекция. Причины воспаление бактериальное (все бактериальные инфекции, кроме tb, называются пневмония) инфильтративная форма tb вирусное, грибковое, паразитарное поражения аллергические заболевания (эозинофильная инфильтрация).
 Скачать 0.86 Mb.
|
Биохимические исследования при заболеваниях печени необходимы для выявления заболевания, оценки тяжести поражения, определения прогноза и осуществления контроля за эффективностью лечения. Универсального диагностического теста не существует, но назначать множество тестов часто не целесообразно. Под функциональными пробами печени (ФПГ1) понимают биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени. По диагностическому значению основные лабораторные показатели при заболеваниях печени объединяются в лабораторные синдромы, т.е. сочетание определённых наборов лабораторных тестов, имеющих клинические проявления. К основным клинико-лабораторным синдромам при заболеваниях печени относятся: 1. синдром цитолиза; 2. синдром холестаза; 3. иммунно-воспалительный синдром (синдром мезенхималыюго воспаления); 4. синдром печёночно-клеточной недостаточности; 5. синдром шунтирования (может быть составной частью синдрома печёночно-клеточной недостаточности); 6. синдром регенерации или опухолевого роста. Синдром цитолиза. Синдром цитолиза является универсальным для всех заболеваний печени. В основе цитолиза лежит выход ферментов из цитоплазмы и клеточных органелл гепатоцитов в периферическую кровь. Механизмы развития синдрома цитолиза: 1. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов, при этом сами гепатоциты абсолютно целые. Причины: - токсическое поражение печени (алкоголь, лекарственные препараты и др.), за счёт активации ПОЛ: - иммунные поражения мембран гепатоцитов: .г первичные - в результате аутоиммунных заболеваний; ! вторичные - в результате присоединения иммунного воспаления к токсическому или вирусному поражению печени. - гидростатическое повреждение гепатоцитов, что отмечается при повышении давления в желчном капил ляре или в кровеносном сосуде (центральной вене); - нутритивный цитолиз, который развивается при голодании, особенно при ограничении приёма холесте рина, являющегося нормальным компонентом клеточных мембран, а-токоферола, являющегося естест венным аитиоксидантом, угнетающим ПОЛ. 57 2. Некроз гепатоцитов. Причины: - активные гепатиты; - циррозы; гепатоцеллюлярный рак. Лабораторные маркёры синдрома цитолиза. Индикаторные ферменты, т.е. АлА Т и АсА Т. АлА'Г в основном содержится в цитоплазме гепатоцитов, а АсАТ - большей частью в митохондриях, меньшей частью 13 цитоплазме. Поэтому уровень АлАТ повышается раньше и в большем количестве при острых заболеваниях печени и более характерна именно для повышения проницаемости мембраны гепагоцитов с сохранением структуры. АсАТ в большей степени повышается при тех патологических состояниях, когда разрушаются мито- хондрии, т.е. это признак алкогольного поражения печени (т.к .этанол оказывает прямое повреждающее влияние на митохондрии), а также разрушения структуры гепатоцитов. На практике используется коэффициент Дери тиса - это отношение АсАТ к АлАТ. АсАТ АсАТ < 1 признак острою поражения -> 1 признак хронического поражения АлАТ печени АлАТ печени Маркёром болезней печени является в основном АлАТ. При инфаркте миокарда в большей степени повышается АсАТ. Диагностическое тачание маркёров цитолиза: По уровню АлАТ и АсАТ можно судить: - о наличии острого или хронического заболевания печени; - о степени активности патологического процесса в печени: .г повышение уровня АлАТ и АсАТ от 1,5 до 5 норм - признак малой гиперферментемии; / повышение уровня ферментов от 6 до 10 норм - признак средней активности патологиче- ского процесса; / повышение уровня ферментов более 10 норм - признак высокой активности патологиче- ского процесса. - определение активности патологического процесса по уровню ферментов помогает контролиро вать эффективность лечения, динамику течения заболевания, осуществлять контроль за лечением. 2. ^-Глютамиламинотранспептидаза (ГГТ). о,ё> — з, 9& (р 5ш Является маркёром синдрома цитолиза и холестаза. В т епатоцитах она синтезируется в 2-х местах: ^ меньшая часть - в мембранах гепатоцитов, поэтому содержится в цитоплазме. При повышении проницаемости мембран или при некрозе клеток печени, повышается содержание ГГТ в крови в 1,5-2 раза. о большая часть синтезируется эпителием мельчайших жёлчных канальцев, и синтез ГГТ резко усиливается при повышении в них давления. Полому повышение уровня ГГТ в крови более 3 норм является признаком внутри печёночного холестаза. Уровень ГГТ особенно повышается при токсических гепатитах и является маркёром острой алкогольной интоксикации. 3 . Глютаматдегидрогеназа (ГДГ). Содержится в основном в митохондриях, поэтому повышается при тех заболеваниях, при которых поражаются митохондрии (активные гепатиты, циррозы, лекарственные и алкогольные поражения печени). 58 4. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). /50 - Данный фермент имеет несколько изофермснтов. Фракция ! является кард поспецифичней. Фракции IV и V являются гепатоспецифичными. Кроме тою, содержится в мембране эритроцитов, сарколемме скелетных мышц (повышается при гемолизе, мышечных травмах). ЛДГ используется в диагностике причин неконъюгированной гипербилирубинемии. Уровень ЛДГ повышается при гемолитической желтухе. При синдроме Жельбера ЛДГ в пределах нормы. Обязательными маркёрами синдрома цитолиза являются: * АлАТ * АсАТ * ГГТ Синдром холестаза. Холестаз - это нарушение или полное прекращение оттока желчи в 12-псрстную кишку вследствие патологического процесса на каком-либо участке, начиная от гепатоцитов и заканчивая большим дуоденальным сосочком. Термины "холестаз" и "механическая желтуха" не однозначны, хотя во многих случаях холестаза механическая блокада желчных путей. ' Виды холестаза: 1. Острый синдром холестаза. Причины: - желчнокаменная болезнь; - острые гепатиты; - острые холангиты; - токсическое поражение печени. 2. Хронический синдром холестаза. Причины^ - диффузные заболевания печени (циррозы, гепатоцеллюлярный рак); - первичный склерозирующий холангит; - стриктуры и стенозы холедоха или большого дуоденального сосочка; - желчнокаменная болезнь. По клинической картине холестаз может быть: 1 . желтушным (сопровождается желтушным окрашиванием склер, слизистых и кожи); 2. безжелтушным (отсутствует желтушное окрашивание склер, слизистых и кожи, а имеются только лабораторные показатели и другие клинические признаки этою синдрома). По механизму и причинам развития выделяют: I . Внутрипечёночный холестаз. Развивается на уровне гепатоцитов или внутрипечёночных желчных протоков. Причины: - активные гематиты; - циррозы (первичный билиарный синдром); - первичный склерозирующий холангит; гепатоцеллюлярная аденокарцинома. 2. Внепеченочный холестаз. Развивается при нарушении оттока жёлчи из внепечёночных жёлчных протоков. Причины: механическое препятствие по ходу жёлчных путей - желчнокаменная болезнь; - опухоли головки поджелудочной железы; - острый отёк поджелудочной железы; - опухоли о!. сЬо!е(1осКи8; - стриктуры и стенозы холедоха или большого дуоденального сосочка; - сдавленно увеличенными лимфатическими узлами. 59 В основе формирования клинических симптомов при холестазе лежит 3 фактора: 1 . избыточное поступление жёлчи в кровь и ткани; 2. уменьшение количества или полное отсутствие желчи в кишечнике (жёлчь стимулирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, участвует во всасывании жирных кислот, обладает бактериостатические действием) — развитие синдрома гепатогенной мальдигистии. 3. воздействие компонентов жёлчи и её токсичных метаболитов на печень. Вследствие нарушения оттока жёлчи повышается давление в жёлчных канальцах, что приводит к деструкции эпителия, а по мере прогрессирования - к сдавлению и гибели гепатоцитов. Клиническими проявлениями синдрома холестаза являются: ^ кожный зуд; ^ моча "цвета пива"; *• желтушное окрашивание кожи и слизистых; *• гипо- или ахоличный кал. При хроническом холестазе дополнительно присоединяется появление ксантом (отложение липидов в подкожной клетчатке в виде бляшек на тыле кистей, локтях) и ксантелазм (отложение липидов на веках), появление симптоматики нарушенного всасывания жирорастворимых вит. А, Д, В, К и позже присоединение признаков остеопороза. Лабораторные маркёры синдрома холестаза. 1 . Конъюгированные фракции билирубина, Прямые фракции билирубина (2,2-5,1 мкмоль/л) в норме не превышают 25% от общего билирубина (8,5-20,5 мкмоль/л). При холестазе происходит увеличение общего билирубина за счёт прямого. Качественная реакция становится прямой, быстрой. Из-за увеличения количества прямого билирубина в крови он выделяется с мочой и придаёт моче тёмно- коричневый цвет. Билирубин в моче "+". Уробилин появляется в моче при нарушении поглотительно-выделительной функции печени и является признаком паренхиматозной желтухи. Конъюгированный билирубин обладает большим сродством к эластической ткани, поэтому при желтухе вызванной им. прежде всего, окрашиваются те органы и ткани, которые содержат больше всего эластических волокон ( I - склеры; 2- слизистые; 3- кожа). Неконъюгировапный билирубин обладает большим сродством к жировой ткани, поэтому желтушносгь будет больше выражена на тех участках тела, где выражена подкожно-жировая клетчатка {на животе). Желтуха становится заметной при уровне билирубина в кровн более 34 ммоль/л. 2. /ГГ(см.выше), Становится маркёром внутрипечёночного холестаза, если увеличивается более чем в 3 нормы. 3. Щелочная фосфатаза. 0,5-1 >\ (^0 - 27-с) ) В печени синтезируется в 2-х местах: <=> небольшая часть- на мембране гепатоцитов; о основная часть - эпителием жёлчных ходов. Увеличение щелочной фосфатазы более чем на 3 нормы указывает на внепечёночный холестаз. При внутрипечёночном холестазе щелочная фосфатаза увеличивается не более чем на 3 нормы. Щелочная фосфатаза усиленно синтезируется костной тканью (увеличивается при миеломной болезни). У детей и подростков из-за роста допускается увеличение уровня щелочной фосфатазы до 1,5-2 норм. Щелочная фосфатаза в большом количестве синтезируется плацентой. У беременных женщин она всегда повышена. 4. Холестерин и (1-я ипо протеиды. Холестерин синтезируется в печени, поступает в желчный пузырь и должен в норме оттекать в кишечник. При нарушении опока жёлчи холестерин выделяется не через билиарный полюс гепатоцитов, а поступает в больших количествах в кровь. С током крови разносится по организму и откладывается в виде бляшек, ксантом, ксантслазм. Увеличивается уровень общих липидов за с счёт ЛПНП. 60 5. Жёлчные кислоты. Жёлчные кислоты образуются в печени из холестерина и в составе жёлчи выделяются в кишечник. Затем осуществляется их эн герогепатитная циркуляция. Если жёлчные кислоты не всасываются, развивается желчнокаменная болезнь. Жёлчные кислоты поступают в большом количестве в кровь, накапливаются в тканях и раздражают нервные окончания, вызывая интенсивный кожный зуд. определяют отдельные компоненты первичных и вторичных жёлчных кислот. Нарушается выделение из организма меди. В норме Си 2 из организма удаляется через кишечник с калом. При синдроме холестаза Си в большом количестве попадает в кровь, а она является особо токсичной по отношению к нейронам мозга. Си откладывается в печени, подкожной клетчатке - синдром Вильсона-Коновалова. Иммунно-воспалительный синдром (синдром мезенхимального воспаления). И ммунно- воспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией иммупно-компитентной ткани (куп-феровских клеток) и активацией ретикуло-гистеоци гарной системы. Морфологическим признаком является инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками портальных трактов. Лабораторные маркеры иммунно-воспалителыюго синдрома. 1 . у-Глобулин Он повышается при иммунном воспалении, в связи с чем повышается уровень общего белка на фоне гипоальбуминемии (снижение альбумин-глобул и нового коэффициента). 2. Белково-осадочкые пробы Их суть заключается в выявлении диспротеинемии. В лабораториях широко применяется тимоловая проба (0-4 ед.) - специфична для вирусного поражения печени. Сулемовая' проба - уменьшается при иммунном воспалении печени (проба Таката-Ара). Специфична для токсического поражения печени. 3. Иммуноглобулины Увеличение Ig G более характерно для вирусного поражения печени. Увеличение 1^ А характерно для токсического поражения печени. Увеличение 1& М характерно для аутоиммунных холесгатических заболеваний (первичный билиарный склероз и др.) 4. Появление неспецифических антител - к гладким мышцам; • к ДНК; - к митохондриям; - антинуклеарные Л1. Увеличение антимитохондриальных А1 является признаком первичного билиарного цирроза печени ('/4о) - патагманичный симптом. Клеточное звено иммунитета проявляется в нарушении соотношения Т- и В- лимфоцитов. Наиболее значимыми маркёрами иммунно-восналительного синдрома являются: * у-глобулины * иммуноглобулины * осадочные пробы (в меньшей степени). СИНДРОМ печёночно-клеточной недостаточности. Морфологической основой синдрома печёночно-клеточноЙ недостаточности является разрушение ге-матоцитов с уменьшением количества функционирующей печёночной ткани. Клинически проявляется явлениями энцефалопатии, геморрагическим синдромом, появлением или нарастанием желтухи. ^ Лабораторные маркёры синдрома печёночно-клеточноЙ недостаточности. 65--15Г ОБ. 1. Гипербилирубинемця за счёт неконъюгированного билирубина (он не улавливается гепатоцитами и не 61 конъюгируется). 2. Гипоалъбуминемия При острых заболеваниях альбумины - не падёжный показатель печёночно-клеточноЙ недостаточности, т.к. период их полужизни 7-26 суток. Гипоальбуминемия - признак хронической печёночно-клеточноЙ недостаточности. 3 . Холестерин *2 /-Ъ " Также снижается при нарушении функции гепатоцитов, но ую маркёр хронической печёночной недостаточности из-за большого периода полужизни. 4. ПТИ или протромбин (в лабораториях гемостаза) ^5"-/сС*> Синтезируются гепатоцитами. При уменьшении количества функционирующих клеток, уровень данных маркёров снижается. Для синтеза протромбина в гепатоцитах необходим вит. К. При длительной механи- ческой желтухе нарушается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, что ведёт к снижению уровня протромбина и ПТИ. Для дифференциальной диагностики используется проба Бондарь с парентеральной нагрузкой Викасолом. При холестазе проба Бондарь "+" (уровень ПТИ увеличивается после введения Викасола). проба Бондарь подтверждает иечёночно-клеточную недостаточность. 5. Другие факторы свёртывания крови (снижение уровня фибриногена, проконвертина, проацеклерина). Синдром шунтирования. Под маркёрами синдрома шунтирования понимают те вещества, которые в норме образуются в кишечнике и по воротной вене поступают в гепатоциты, где полностью улавливаются и обезвреживаются. При заболеваниях печени они попадают в периферическую кровь двумя путями: 1. наличие венозных коллатералей (портальная гипертензия) - эти вещества из кишечника по порто- кавальным анастомозам поступают сразу в большой крут кровообращения, минуя печень. Это т.н. шупто- вая (ложная) печёночная недостаточность. 2. уменьшение количества функционирующих гепатоцитов, которых не хватает чтобы полностью уловить и обезвредить токсичные продукты. Это истинная печёночная недостаточность. Маркёры синдрома шунтирования. I . NН^ и его производные. В печени из ЖЬ синтезируется мочевина, которая удаляется из организма. При пе- чёночной недостаточности уровень аммиака в крови увеличивается. 2. 3. Фенолы. 4. Токсичные аминокислоты, которые в норме подвергаются в печени тратте- и дезаминировапию (фенилала- нин, тирозин, триптофан). 5. Индол, скатол. Все эти соединения вытесняют из синапсов нервных окончаний медиаторы (допамин и норадреналин) и таким путём вызывают дезорганизацию ЦНС. Клинически это проявляется печёночной энцефалопатией. При истинной печёночной недостаточности синдром шунтирования является частью синдрома печёночно-клеточной недостаточности. Синдром регенерации или опухолевого роста. Гепатоциты способны очень хорошо регенерировать. На этом в настоящее время основана аллотранс-плантация печени от матерей. Делящиеся гепатоциты продуцируют а-фетопротеин. Особенно большое количество его продуцируется опухолевыми клетками при гепатоцеллюлярной адснокарциноме. Это маркёр регенерации и опухолевого роста. При регенераторных процессах в 62 печени а-фетопротеин увеличивается незначительно, а при гепатоцеллюлярной аденокарциномс уровень а-фетопротсина увеличивается в десятки и сотни раз. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. : Это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя: - массивную протеинурию; - гипопротеинемию; - гиперлипидемию; - отёки По причинам возникновения нефротический синдром может быть: 1. первичный - поражаются только почки (первичные почечные заболевания: острый и хронический гломе- рулонефрит, липоидный нефроз, первичный амилоидоз почек); 2. вторичный - наблюдается при системных заболеваниях (страдают не только почки, но и другие органы): диабетический гломерулосклероз, СКВ, гепатиты В и С, малярия, сифилис, инфекционный эндокардит и др. |