Профилактических мероприятий средних профессиональных образовательных учреждений, подведомственных министерству
 Скачать 5.96 Mb.
|
|
Мотивация занятия Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Недоношенными в общей популяции, по данным большинства развитых стран мира, рождаются от 5% до 10% детей. Недоношенные дети вносят наибольший вклад в показатели неонатальной заболеваемости и смертности. При правильной организации выхаживания, вскармливания и лечения недоношенных младенцев, основанных на знании анатомо- физиологических особенностей их развития, принципах гуманистического неонатального ухода, современных подходах к реанимации и интенсивной терапии эти показатели имеют отчетливую тенденцию к снижению. В выхаживании недоношенных детей значительная роль принадлежит медицинским сестрам, поэтому важно большое внимание уделять формированию компетенций, необходимых для организации сестринского ухода за недоношенными детьми, воспитанию у студентов заботливого, доброго отношения к детям. 114 Информационный блок Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст». Гестационный возраст(от лат. gestatio — ношение), срок гестации - возраст эмбриона и плода с момента оплодотворения; соответствует сроку беременности. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома. Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам. Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности до 37 недель, с массой тела 2500 г и менее и длиной тела 45 см и менее. Данное положение, рекомендованное в 1948 г. ВОЗ, безусловно, справедливо лишь для срока беременности. Антропометрические показатели недоношенных детей могут варьировать, что особенно характерно для массы тела. Нередки случаи рождения доношенных детей с массой менее 2500 г, что может быть обусловлено задержкой внутриутробного развития, наследственными заболеваниями. Возможно также рождение недоношенных с большой массой, превышающей иногда указанную на 300—600 г. Данный феномен встречается чаще всего у детей с диабетической фетопатией. Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности. Причины недонашивания Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на 3 большие группы: социально-экономические, социально-биологические, клинические. Социально-экономические факторы. К этим факторам зарубежные авторы относят отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, наркоманию, неудовлетворительные жилищные условия и др. Учитывая их неактуальность для социалистического общества, мы на них останавливаться не будем. Профессиональные вредности, которые имели существенное значение в прошлом (преждевременные роды в4 раза чаще отмечали у работающих женщин), по современным данным, не вызывают статистически значимого учащения рождения недоношенных детей. Чаще, чем в популяции, недоношенные дети рождаются у женщин, не состоящих в браке, особенно в возрасте, более 25 лет. Немаловажное значение имеет также отношение женщины к беременности, психические травмы. В случае нежеланной беременности преждевременные роды встречаются в 2 раза чаще. О вреде алкоголя было известно с давних времен. Курение женщины во время беременности достоверно способствует преждевременному наступлению родов. Социально-биологические факторы. Преждевременные роды чаще отмечают у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: 3 и более предшествующие медицинские аборты, наличие спонтанных абортов, беременность, наступившая менее чем через I год после предшествующих родов. Клинические факторы. Могут быть обусловлены: 1) заболеваниями матери: хроническими соматическими (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности) или гинекологическими заболева- ниями, эндокринопатиями; патологией беременности (поздний длительный токсикоз беременных, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, особенно лапаротомия); физические травмы (особенно живота); 115 иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом; плацентарная недостаточность; истмико-цервикальная недостаточность; 2) заболеваниями плода: внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, пороки развития. Классификация недоношенности В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности. • 1 степень - относят родившихся с массой тела 2500—2001 г • 2 степень — 2000—1501 г • 3 степень — 1500—1001 г • 4 степень — 1000 г и менее Жизнеспособными считают недоношенных, родившихся с массой 500 г и более. Исходя из срока гестации, выделяют 4 степени недонашивания: I степень -37-35 недель гестации; II степень - 34-32 недель гестации; III степень - 31-29 недель гестации; IV степень - 28-22 недели гестации. Точное определение сроков гестации позволяет разделить недоношенных на 2 группы: новорожденные, соответствующие сроку гестации, и с задержкой развития по отношению к сроку гестации. Морфологические признаки недоношенности. Представлены своеобразной непропорциональностью телосложения: относительно большой вертикальный размер головы (составляет '/з от длины тела, в то время как у доношенных - '/ 4 ), преобладание размеров мозгового черепа над лицевым, расположение пупочного кольца ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги, истончение подкожной жировой клетчатки. При внешнем осмотре выявляют также обильное лануго, более густые волосы на голове и низкий их рост на лбу и затылке по сравнению с доношенными новорожденными. У глубоконедоношенных детей иногда отмечается недоразвитие ногтей — они не доходят до конца ногтевых фаланг. У многих недоношенных пальпаторно отмечают расхождение прямых мышц живота. Пальпация головы недоношенного ребенка выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа. Кости черепа тонкие, минерализация их низкая, поэтому они податливы при пальпации. Ушные раковины мягкие, их можно свернуть в трубочку или согнуть пополам, что не вызывает у ребенка неприятных ощущений. Мошонка у недоношенных мальчиков чаще пустая. Яички находятся либо в паховых каналах, либо в брюшной полости, причем периодически они могут появляться в мошонке. Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели - большие половые губы не прикрывают малые и гипертрофия клитора. Оценка морфологических критериев недоношенности позволяет не только диагностировать ее, но и определить гестационный возраст ребенка. Функциональные признаки недоношенности. К ним относятся низкий мышечный тонус, обусловливающий, в частности, характерную позу недоношенного — «поза лягушки», длительную физиологическую эритему, желтуху недоношенных, слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных (в том числе, сосательного, которого у глубоконедоношенных детей первых дней жизни может не быть); вялую реакцию на осмотр, тихий короткий малоэмоциональный крик (писк) или их отсутствие. Недоношенные склонны к гипотермии при незначительном охлаждении, что обусловлено сниженной теплопродукцией при повышенной теплоотдаче. Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, особенно в первые дни жизни, недостаточным тонусом мышц и их малой массой (20—22% от массы тела по сравнению с 42% у доношенных новорожденных). Теплопродукция за счет липолиза бурого жира также ограничена, так как его количество у глубоконедоношенных детей составляет всего 1 —2 % от 116 массы тела, в то время как у доношенных новорожденных — 5—8%. Высокая теплоотдача связана с большей относительной поверхностью кожи (0,15 м 2 на 1 кг массы тела у недоношенных и 0,065 м 2 у доношенных новорожденных), тонким слоем подкожной жировой клетчатки (у доношенного ребенка жировая ткань составляет 16% от массы тела, у недоношенных 1-й степени —8%, а 2-й — лишь 3%), близким расположением к поверхности кожи обильной сосудистой сети, вдвое большим на 1 кг массы тела минутным объемом дыхания по сравнению с доношенными детьми. Для недоношенных также характерно отсутствие адекватного повышения температуры тела в ответ на инфекционный процесс и быстрое перегревание в кувезе. Последнее можно объяснить низким потоотделением, которое лишь к 3—4-й неделе жизни по интенсивности и топографическим особенностям соответствует таковому у доношенных новорожденных. При выхаживании и лечении недоношенных необходимо учитывать лабильность водно- электролитного обмена, обусловленную большей гидратацией (80—85% воды от массы тела по сравнению с 75% у доношенных) в основном за счет внеклеточной жидкости, объем которой увеличивается в первые часы жизни вследствие выхода воды из сосудистого русла. Этот процесс сопровождается гемоконцентрацией, повышением осмолярности плазмы, гипернатриемией (до 160 ммоль/л). Гипернатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез вызывают склонность недоношенных детей к отекам. Наличие гемоконцентрации, увеличенной вязкости крови, замедление перехода на постнатальный тип кровообращения и особенности вегетативного контроля могут способствовать быстрому появлению гемодинамических расстройств. Нарушения кровотока, в том числе и в легких, могут усугубить, а иногда и спровоцировать нарушения функций внешнего дыхания. Коррекцию этих нарушений затрудняют особенности работы почек недоношенного (низкая клубочковая фильтрация, почти полная реабсорбция ионов натрия, сниженная концентрационная и секреторная функции). Склонность к инфекционным заболеваниям недоношенных детей объясняют несовершенством как иммунитета (низкое розеткообразование В-лимфоцитов, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, меньшее относительное содержание Т-лимфоцитов у глубоконедоношенных детей), так и неспецифической защиты (снижены уровень лизоцима, β-лизинов, титр пропердина и комплемента). Пищеварительная система характеризуется малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера (что наряду с особенностями вегетативного контроля создает склонность к частым срыгиваниям), низкими протеолитической активностью желудочного сока и ферментативной деятельностью поджелудочной железы и кишечника. Принципы выхаживания недоношенных Система этапного медицинского обслуживания включает специализированные родильные дома для женщин, у которых начались преждевременные роды, палаты для недоношенных детей в отделениях патологии новорожденных родильных домов из расчета около 8% от общего коечного фонда отделения (частота преждевременных родов, по данным литературы, составляет 5—8%); специализированные отделения 2-го этапа выхаживания недоношенных для здоровых и больных детей (в крупных городах - больницы для недоношенных). Отделения или больницы, предназначенные для 2-го этапа выхаживания недоношенных детей, целесообразно планировать из расчета 40—45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Выхаживание недоношенных в родильном доме Непременным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка независимо от степени зрелости и недоношенности является дополнительный его обогрев с момента рождения. Столик в комнате, предназначенной для первичной обработки недоношенного ребенка, должен быть снабжен дополнительным обогревом. Принимают данный контингент новорожденных в стерильные подогретые пеленки. Указанные мероприятия способствуют 117 значительному уменьшению энергетических затрат недоношенным новорожденным, что в свою очередь является профилактикой развития СДР. Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок, за исключением купания ребенка. Купать можно только здоровых недоношенных детей, родившихся с массой более 2000 г. Родовую смазку у недоношенных новорожденных снимают ватным тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом. После проведения первичного туалета недоношенного ребенка в кратчайший срок переводят в отделение патологии новорожденных родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке кувеза для его выхаживания. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных детей решается индивидуально, однако, как показывает практика, большинство из них в ней нуждается. В отделении патологии новорожденных для недоношенных детей выделяют специальную палату или при возможности сестринский пост. Температура воздуха в палате должна быть 25° С при влажности 55—60%. Индивидуальные условия выхаживания осуществляют с помощью кувезов или дополнительного обогрева кроватки, в которой находится недоношенный. Закрытые кувезы представляют собой систему, регулирующуюся по температуре, влажности и концентрации кислорода. Открытые кувезы (электрическая кроватка - г р е л к а М. С. Пампулова) состоят из металлического корпуса (внутри него встроен электрообогрев), на верхнем периметре которого крепится ложе для ребенка, изготовленное из органического стекла. Над кроваткой на кронш- тейне расположен дополнительный электрообогрев. При использовании кувезов такого типа возможна лишь грубая регуляция температурного режима. Обогрев недоношенного ребенка, находящегося в обычной кроватке, осуществляют чаще всего с помощью лампы соллюкс. Использование с этой целью грелок, наполненных водой, менее целесообразно, так как они не позволяют создать равномерный обогрев ребенка и могут вызывать ожоги, особенно у детей с нарушениями микроциркуляции. Кувезы закрытого типа в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных, родившихся с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания в закрытом кувезе здорового недоношенного ребенка, имеющего массу тела при рождении более 1500 г, обычно ограничивается 2- 4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она может составлять от 7 - 8 дней до нескольких недель. Сроки пребывания ребенка в кувезе решаются индивидуально. Предупреждение инфицирования достигается регулярной (каждые 3 дня) заме- ной кувеза и тщательной его обработкой с последующим кварцеванием и проветриванием. В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в кувезе поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее снижают и постепенно ко 2—3-й неделе жизни доводят до 50— 60%. Температура в кувезе зависит от массы тела и возраста ребенка. Оптимальным методом является индивидуальное определение температуры в кувезе, которая должна на 0,5° С превышать температуру, обеспечивающую нормальную температуру тела ребенка. Уровень оксигенации следует подбирать индивидуально — в зависимости от состояния ребенка, причем целесообразно поддерживать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии. Контроль поддержания заданной концентрации кислорода в кувезе желательно проводить с помощью оксигенмонитора. 118 После того как недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и исчезает необходимость в создании постоянной дополнительной оксигенации, его помещают в кувез- кроватку М. С. Пампулова или в кроватку с дополнительным обогревом. Дополнительный обогрев ребенка прекращают в том случае, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24—25° С. Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела, по достижении ее 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях периферической крови и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного ребенка, невакцинированного против туберкулеза. Все больные дети, независимо от массы тела, и здоровые недоношенные, не достигшие в первые 2 нед жизни массы 2000 г, переводятся на 2-й этап выхаживания. Транспортировку недоношенного ребенка в целях профилактики аспирации начинают не ранее чем через 1/г—2 ч после кормления. Перевод недоношенного ребенка в зависимости от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом с подачей кислорода, или специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Организация работы отделения 2-го этапа выхаживания Приемвновь поступивших недоношенных осуществляют в палату, предварительно подвергнутую генеральной уборке и проветриванию. Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2—4 недоношенных, площадью 6 м 2 на 1 ребенка при высоте потолков не менее 3 м. Сестринский пост обычно располагается вне палаты, в месте, удобном для наблюдения за всеми вверенными ей детьми (4—6 недоношенных в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания). Отделение постоянно должно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей. Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания. Выхаживание недоношенного ребенка на 2-м этапе строится сугубо индивидуально и является логическим продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2—3 суток после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения (в данном случае необходимо исключить появление неврологической симптоматики, спровоцированной транспортировкой ребенка), отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгивания, апноэ. Недоношенные дети с массой тела в момент поступления 1700 г и менее нередко нуждаются в дополнительном обогреве, в связи с чем их помещают в к у в е з - кроватку. Необходимость дополнительного согревания таких детей обычно исчезает к концу 2—3-й недели жизни. Недоношенные 3—4-й степени часто находятся в открытых кувезах до полутора — двухмесячного возраста. Температура воздуха в отделении 2-го этапа выхаживания недоношенных соответствует таковой в отделении патологии новорожденных родильного дома, однако в палате, где задерживаются недоношенные с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23° С. Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2-недельного возраста (при эпителизации пупочной ранки), проводят его через день, а при наличии опрелостей — ежедневно; при массе ребенка менее 1000 г гигиенические ванны начинают на 6—10 дней позже. Антропометрию недоношенных проводят в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания — до и после каждого кормления, проводя при необходимости соответствующую коррекцию объема питания. Окружность головы измеряют каждые 10 дней, одновременно определяют темпы нарастания мозговой части черепа (расстояние между верхними точками ушных раковин при наложении сантиметровой ленты через свод черепа). 119 Выкладывание недоношенных детей на живот начинают с месячного возраста при достижении ими массы тела не менее 1100—1300 г, длительность процедуры — от нескольких минут с постепенным пролонгированием до 10—20 мин, кратность—3—4 раза в день за 15—20 мин до кормления. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700—1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900—1000 г. Прогулки с недоношенными детьми, длительно находящимися в отделении 2-го этапа выхаживания, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осенний период и летом с 2—3-недельного возраста при достижении массы тела 2100 г, а с глубоконедо- ношенными детьми — с 2-месячного возраста при массе тела 1800—1900 г. |