аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
70. Перидуральная анестезия, техника, показания и противопоказания, осложнения. 71. Внутривенная местная анестезия, показания, техника, осложнения. 72. Внутрикостная анестезия, показания, противопоказания, техника, осложнения. 73. Проводниковая анестезия пальцев, показания, техника, предостережения при использовании. ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ 74. Шейная вагосимпатическая блокада, показания, техника, осложнения. Показания : закрытые и открытые травмы груди с повреждением и без повреждений внутренних органов. Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной , уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов , реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица ( симптом Бернара - Горнера). 75. Межреберная новокаиновая и новокаин - спиртовая блокада, показания, техника, осложнения. Целью межреберной новокаиновой блокады является введение раствора в межреберье к месту расположения нерва. Межреберные блокады в зависимости от места введения новокаина делят на парастернальные, передние, боковые и задние. Выбор уровня блокады определяется локализацией очага заболевания или травмы Межреберную блокаду производят в положении больного лежа на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В каждое межреберье вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина. При проведении блокады в области задних частей ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость сосудов (контрольная аспирация). Осложнения: пункция межребернных сосудов, пункция плевральной полости. 76. Блокада круглой связки печени, показания, противопоказания, техника. Показания: острый холецистит, острый холецистопанкреатит. Техника: анестезируется кожа на 1 см правее и выше пупка; иглу 10-15 см проводят перпендикулярно ч/з кожу на глубину 8-10 см. вводить 400-500 мл 0,25% р-ра новокаина. Противопоказания: разлитой перитонит, околопухырный и подпеченочный абсцессы. 77. Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, показания, противопоказания, техника, осложнения. Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон. 78. Паравертебральная блокада, показания, техника, осложнения. Показания: переломы ребер; остеохондроз; радикулит; печеночная и почечная колика; травма позвоночника; другие заболевания позвоночника. Противопоказания: непереносимость вводимых лекарственных препаратов; повреждение кожи в месте инъекции; местные гнойничковые процессы; острые инфекционные заболевания. Техника выполнения После обработки кожи антисептиками (раствором йода и этилового спирта) по общепринятой методике тонкой иглой производят анестезию кожи в четырех точках, справа и слева от позвонков. Затем более толстой иглой (длиной не менее 10 см) со шприцем прокалывают кожу в одной из анестезированных точек и, медленно продвигая иглу перпендикулярно к фронтальной плоскости тела, посылают в ткани струю лекарственного препарата (новокаина, лидокаина и др.). При соблюдении техники выполнения блокады данный вид местной терапии эффективен и безопасен. Иногда в паравертебральные ткани вводятся гормональные препараты (дипроспан), хондропротекторы и др. 79. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову, показания, техника, клинические эффекты. показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12—14 см конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6). При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина. 80. Пресакральная и околокопчиковая блокады, показания, противопоказания, техника. Пресакральная блокада — введение анестетика в область перед первым и вторым крестцовыми отверстиями с одной или обеих сторон (рис. 1-109). Показания.Ишиалгии (достаточно введения анестетика на поражённой стороне), тенезмы мочевого пузыря, гинекологические заболевания (показана инфильтрация анестетика с двух сторон). .Больной находится в гинекологическом кресле, ноги фиксированы на подставках. На 2 см в сторону и вентрально от вершины копчика выполняют анестезию кожи и вводят иглу длиной 15—18 см в направлении первого и второго крестцовых отверстий. По пальцу, введённому в прямую кишку, проверяют положение иглы. Перед первым и вторым крестцовыми отверстиями вводят 50 мл 0,25—0,5% раствора новокаина (всего не более 150 мл 0,5% раствора). НАРКОЗ 81. Общее обезболивание, определение, показания и противопоказания. Наркоз (общее обезболивание) – временное выключение сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслабление скелетных мышц, вызванных воздействием на ЦНС наркотических веществ. Общие (неспецифические) компоненты анестезии Наркоз (от греч. - цепенею); Аналгезия (отсутствие боли); Нейровегетативная блокада; Обездвиживание и миоплегия; Адекватный газообмен; Адекватное кровообращение; Регуляция обменных процессов. Специальные (специфические) компоненты анестезии Кардиоплегия; Кардиостимуляция; АИК; Искусственная почка; Гетерогенная печень. Показания к наркозу Травматичные продолжительные операции; Наличие противопоказаний для проведения местной анестезии (ранний детский возраст, психическая неуравновешенность); Операции, при которых местная анестезия мало эффективна (вскрытие гнойников, наличие рубцов в зоне операции и пр.); Категорический отказ больного от операции под местной анестезией. Противопоказания к наркозу (общей анестезии) Детские анестезиологи считают, что для снижения риска осложнений следует отложить проведение наркоза у детей при следующих состояниях: Острые заболевания дыхательных путей. Острые инфекционные заболевания. Выраженная гипотрофия. Пиодермия (гнойные высыпания на коже). Резко выраженный рахит. Состояние после вакцинации (менее 6 месяцев). Гипертермия неясной природы. У взрослых противопоказаниями к наркозу, проводимому при плановых операциях, будут следующие патологические состояния. Противопоказания к наркозу со стороны нервной системы: Острые неврологические заболевания Острые психиатрические заболевания Противопоказания к наркозу по сердечно-сосудистой системе: Острый инфаркт миокарда, от начала развития которого прошло менее одного (а лучше шести) месяцев Диастолическое («нижнее») артериальное давление выше 110 mm Hg Некомпенсированная сердечная недостаточность (нарастание отеков на ногах, усиление одышки, слабости) Данные УЗИ сердца: фракция выброса (ФВ) менее 40%, тяжелый стеноз аортального или митрального клапанов Противопоказания к наркозу со стороны дыхательной системе: Обострение бронхиальной астмы Острый или обострение хронического бронхита Пневмония Хочется обратить Ваше внимание на тот факт, что не существует противопоказаний к наркозу при проводимых по экстренным показаниям операциях. Главная цель экстренных операций – это спасение жизни пациента, поэтому в данной ситуации рассуждать о каких-либо противопоказаниях к наркозу просто не корректно. Противопоказания к спинальной и эпидуральной анестезии Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для проведения спинальной анестезии, а также эпидуральной анестезии. К абсолютным противопоказаниям относятся: Отказ пациента от проведения спинальной анестезии. Инфекция в месте укола. Нарушения свёртывающий системы крови, отвечающей за адекватную остановку кровотечения. Гиповолемия, представляющая собой состояние сниженного наполнения сосудов кровью, встречающееся, при кровотечении или тяжелом обезвоживании. Неврологическая болезнь без четкого диагноза. Повышенное внутримозговое давление. При наличии абсолютных противопоказаний проведение спинальной анестезии строго воспрещается. Противопоказания к местной анестезии Абсолютных противопоказаний к проведению местной анестезии нет. Однако существует ряд относительных противопоказаний к местному наркозу, рассмотрим их: Аллергическая реакция на предыдущее введение местного анестетика. Обширная операция, требующая введения большого объема местного анестетика. Тяжелые заболевания печени (большинство местных анестетиков, кроме новокаина). Дефицит псевдохолинэстеразы (для новокаина). Эпилепсия. Ситуации, отмеченные в пунктах 2-4 сопряжены с большим риском передозировки местным анестетиком. 82. Виды наркоза (внутривенный, ингаляционный). Показания к внутривенному наркозу, его недостатки и преимущества. Препараты барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия; гексенал. Производные феноксиуксусной кислоты: Сомбревин (эпонтол, пропанидид) Производные циклогексана: Кетамин (калипсол, кеталар) ГОМК Стероидные препараты: виадрил; пресурен. Легкое засыпание – положительное свойство. Отрицательные моменты – ограниченная продолжительность, трудность управления глубиной. 83. Ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный), механизм действия наркотических веществ (теории наркоза), медикаментозные препараты для ингаляционного наркоза.УЧЕБНИК Механизм действия наркоза окончательно не выяснен. Наиболее распространенными теориями наркоза являются: теория удушения (Ферворна), липоидная теория (Овертон-Мейера), теория Траубе, абсорбционная теория (Варбурга), теория проницаемости (Гебера) и др. Однако исчерпывающей ясности в этот вопрос они не внесли. Учение об обезболивании получило дальнейшее развитие благодаря работам И. П. Павлова и его школы (В. С. Галкина, П. Е. Анохина и др.). Учение И.П. Павлова Согласно учению И. П. Павлова, существует 2 механизма сна: сон активный и сон пассивный. 1-й исходит из больших полушарий головного мозга и основан на активном процессе торможения. Пассивный сон происходит вследствие уменьшения и ограничения раздражающих импульсов, поступающих в кору головного мозга и подкорку. Теория Н. Е. Введенского Н. Е. Введенский рассматривал наркоз как парабиотическое состояние коры головного мозга, развивающееся в результате снижения функциональной лабильности клеток под влиянием наркотического вещества. Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов, исходящих из сосудистых хеморецепторов, раздражаемых наркотическим веществом. (Эту мысль Н. И. Пирогов высказал еще в 1847 г.): "Наэфированная кровь действует на мозг первичным, на другие части нервной системы вторичным образом". Теория В. С. Галкина Согласно теории В. С. Галкина наблюдается 3 фазы наркоза: 1-я фаза - гипнотическая; 2-я - торможение коры мозга и расторможение подкорки - фаза возбуждения; 3-я фаза - торможение коры мозга и подкорки - фаза наркоза. Механизм действия наркотических веществ характеризуется постепенным подавлением функций головного и спинного мозга, а при передозировке - и продолговатого мозга. Множеством исследований доказано, что к действию наркотика наиболее чувствительна ретикулярная формация ствола мозга. Наряду с гипоталамусом и его связями с корой головного мозга, ретикулярная формация играет большую роль в формировании и защитных реакций. Под влиянием наркотика снижается активность ретикулярной формации и нарушаются те корково-подкорковые взаимодействия, которые обеспечивают бодрствование. Клинически это проявляется наступлением наркотического сна. Современный многокомпонентный комбинированный наркоз является альтернативой мононаркозу. Основными компонентами комбинированного наркоза являются: управление сознанием, управление мышечными релаксациями, управление рефлекторной активностью, управление вентиляцией легких, управление кровообращением, управление интенсивностью обмена веществ. Термин "наркоз" отражает всю совокупность мероприятий по проведению общей анестезии современным многокомпонентным комбинированным наркозом. Виды и способы ингаляционного наркоза При ингаляционном наркозе наркотизирующее средство поступает в организм человека через дыхательные пути. К средствам для наркоза относятся вещества жирного ряда: эфир, хлорэтил, закись азота, циклопропан, фторотан и др. Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза: открытый; полуоткрытый; полузакрытый; закрытый. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного. При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния. При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен. При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты). Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты, газовая смесь поступает в легкие больного. Известный процент смертности у оперируемых зависит от неправильной техники наркоза, недостаточной подготовки больного к операции и наркозу, в том числе и от недостаточного учета противопоказаний к наркозу. Ингаляционный наркоз проводится как простой маской Эсмарка, Шиммельбуша, Омбредана-Садовенко и флаконом с эфиром, так и с помощью очень сложных аппаратов, при помощи которых одновременно с наркотическим средством вводится кислород или углекислота. Масочный наркоз Наркозные маски просты в применении, но с ними много теряется наркотического вещества путем испарения. Поэтому они не отвечают требованиям современной анестезиологии. Как исключение, маски могут применяться для кратковременного наркоза при малых операциях. На столике наркотизатора должны быть необходимые инструменты и медикаменты: шприц для инъекций, роторасширитель, языкодержатель, корнцанг, стерильные марлевые шарики, кофеин, адреналин, стрихнин, подушки с кислородом и углекислотой. Интубационный (интратрахеальный) наркоз - поступление через трубку, введенную в трахею, паров эфира или эфира с кислородом, или иной газовой смеси. Идея интратрахеального наркоза принадлежит Н. И. Пирогову (1847 г.). Интубационный наркоз проводится с помощью специальной аппаратуры, где возможно регулирование внешнего дыхания, вплоть до управления ритмом и объемом подавляемой смеси (так называемое. управление дыхание), обеспечивающее вентиляцию легких и давление в них. Интубация трахеи устраняет возможность западения языка, надгортанника, аспирацию слюны и рвотных масс. К недостаткам можно отнести необходимость интубирования трахеи, наличие сложной аппаратуры и опытных наркотизаторов. Циркуляционная система ведения наркоза устроена таким образом, что вдыхаемая и выдыхаемая смеси изолированы одна от другой при помощи клапанов, шлангов и тройника. Газовая смесь движется в одном направлении по замкнутому кругу. По движениям клапанов и дыхательного мешка контролируют дыхание больного. Газовая смесь из баллонов через дозиметры попадает в камеру смешения, затем через клапан вдоха и эфирницу идет по шлангу в тройник и в маску (или в интубационную трубку). Недостаток - возможность развития гиперкапнии. Реверсивная (маятникообразная) система характеризуется тем, что вдыхаемая и выдыхаемая смеси проходят через поглотитель 2 раза (при вдохе и выдохе). Для уменьшения "вредного" пространства, камера с поглотителем расположена у головы больного. Преимущество реверсивной системы состоит в простоте устройства, уменьшении возможности гиперкапнии, возможности управленческого дыхания. Недостаток - сопротивление дыхания на вдохе и выдохе. Подготовка больного к наркозу заключается в том, чтобы показания и противопоказания анализировались на основании индивидуальных особенностей строения и функций всех органов и систем. Она разделяется на 2 этапа: предварительная подготовка; подготовка непосредственно перед наркозом. В предварительную подготовку входит осмотр полости рта и, по показаниям, ее санация. Обращается внимание на нервно-психический статус, при необходимости назначаются седативные средства. Непосредственно перед операцией успокаивают больного, обнадеживают его в успехе операции. На ночь дают снотворные, чай с сухарями. Утром, если желудок полон, назначают промывание. Удаляют больному съемные зубы, предлагают посетить туалет. Перед операцией проводится премедикация. За 40-50 мин до операции вводится 1-2 мл 1%-го промедола и 0,5-1 мл 0,1%-го раствора атропина и антигистаминный препарат. |