аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
133. Туберкулезный гонит, клиника, диагностика, лечение. Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50--70%) и пролиферативную (30--50%). Экссудативная форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens). При водянке сустава экссудат может быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома. Иногда водянка проявляется как самостоятельная форма, не переходит в фунгозную или смешанную форму и может закончиться выздоровлением. При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном выпоте -- ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и утолщение капсулы. При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью. Боли бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при движении. При ярко выраженной фунгозной форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и резкую атрофию мышц вокруг сустава. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом движении. В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует. В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подъемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически - наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ, однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений). Лечение Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное - ортопедическими мероприятиями. Химиотерапия является важнейшим компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Она должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. Применение антибактериальных средств приводит к излечению с благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия. Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при одновременном применение разных препаратов. Поэтому основным принципом современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная химиотерапия. На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). На втором этапе (4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол). В первые дни лечения противотуберкулезные средства назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов, у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться стойкого затихания или излечения процесса. При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологического очага оперативным путем. Антибактериальная терапия рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции туберкулезного процесса. Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии. Санаторно-курортное лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в специализированных местных санаториях. Особенностью санаторно-курортного лечения туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных лечебных факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в адаптации к непривычным климатическим условиям, которую не все больные хорошо переносят. Особенно велика роль санаторно-курортного лечения после оперативных вмешательств. 134. Актиномикоз, клиника, диагностика, лечение. Актиномикоз (лучисто-грибковая болезнь) — системная инфекция, склонная к вялому, хроническому течению; характеризуется актиномикоз развитием гранулём (актиномиком), свищей и абсцессов. Возбудители актиномикоза — ветвящиеся бактерии актиномицеты. У человека актиномицеты а норме населяют полость рта и желудочно-кишечный тракт. Причины актиномикоза Основной предрасполагающий фактор возникновения актиномикоза — снижение сопротивляемости организма, обусловленное сопутствующими заболеваниями (туберкулёз, сахарный диабет), беременностью. К актиномикозам предрасполагают травмы полости рта, периодонтит; реже актиномикозы бывают осложнениями хирургических операций, ранений кишечника или язв двенадцатиперстной кишки и др. Особое значение имеет сопутствующая микрофлора, способная значительно усугублять тяжесть поражений. Формы заболевания актиномикозом Шейно-лицевая форма актиномикоза — результат распространения возбудителя в подкожную клетчатку из хронических очагов инфекции в ротовой полости и глотке. Частая локализация — угол нижней челюсти, шея. Появляются глубокие безболезненные уплотнения, которые нагнаиваются, формируются свищи. Поражаются также лимфатические узлы и слюнные железы. Течение хроническое рецидивирующее. Характерны лихорадка, признаки местного воспаления. Осложнения — воспаление оболочек головного мозга Торакальная форма актиномикоза развивается при вдыхании возбудителей или при их распространении из очагов на шее и в пищеводе. Поражаются лёгкие, плевра, рёбра, средостение, прикорневые лимфатические узлы, сердце, крупные сосуды. Характерны лихорадка, кашель, свищи, потеря массы тела, ночные поты Абдоминальная форма актиномикоза обычно развивается на фоне воспалительных процессов органов брюшной полости (например, аппендицит, дивертикулиты). Тазовый актиномикоз может развиться при применении внутриматочной спирали. Формируются свищи; возможно развитие абсцессов печени Генерализованная форма актиномикоза — поражение кожи (свищи), головного мозга, печени, почки (абсцессы) Диагностика актиномикоза Характерные клинические проявления актиномикоза Микроскопия гноя Культивирование Лечение актиномикоза Антибиотики — бензилпенициллин (натриевая соль) не менее 12 млн ЕД/сут в/в в течение 2 нед, затем феноксиметилпенициллин по 1 г 4 р/сут или тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6часов Вскрытие и дренирование гнойных очагов. Прогноз при актиномикозе При своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятен При актиномикозе тяжёлого течения и с осложнениями возможен летальный исход. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ РАНЫ, РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. 135. Классификация ран (по происхождению, от характера повреждения тканей, по отношению раневого канала к полостям тела, степени инфицированности). По причине: операционные и случайные По характеру повреждения: резаные (vulnus incisium) колотые (vulnus punctum) рубленные (vulnus caesum) ушибленные (vulnus contusum) размозженные (vulnus cjnqvassatum) рваная (zaceratum) укушенная (vulnus morsum) огнестрельные (vulnussclopetarium) отравленные (vulnusverenatum) смешанная (vulnus mixtum) По наличию микробов: асептические (операционные), инфицированные, гнойные. По отношению к полостям: проникающие, непроникающие. Сочетанные (повреждено 2-3 органов, 2 полостей и орган), торакоабдоминальные. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Комбинированные ранения: рана + t°, химические или радиоактивные вещества. По повреждающему фактору: низкоскоростные огнестрельные ранения (600 м/с), высоко-скоростные (900 м/с), дробовые ранения. По условиям возникновения раны делятся на 4 группы: 1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и анти-септики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания. 2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой, производственной обстановки, уличная травма. 3. Раны, нанесенные в боевой обстановке. Во-первых, они отличаются от всех ран рядом харак-терных особенностей, во-вторых, они часто носят массовый характер. 4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью или членовредительства. Классификация ран в зависимости от инфицирования. 1. Асептические раны. 2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны. - первично контаминированные; - вторично контаминированные. 3. Инфицированная рана. Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна. К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в не-большом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептиче-ских ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью. Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевя-зок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции. Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными. Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными сила-ми организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начина-ют размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути. В экспериментальных и клинических условиях было установлено, что для развития инфекци-онного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 гр ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 100.000 – 1.000.000 бактерий в 1 грамме ткани. Резаная рана – наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длина раны преобладает над ее глубиной. Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над длиной, т.е. глубоким, узким раневым каналом, который нередко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран. Рубленая рана возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резаные. Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом или при ударе о тупой предмет. При-водит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их некрозу. Рваная рана сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и иннервации. Раздавленная рана – небольшие по площади дефекты кожи, образующиеся вследствие длительного действия тяжелого предмета. При этом все подлежащие ткани в зоне действия сдавливающего агента подвергаются разрушению. Скальпированная рана характеризуется полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей. Такие раны возникают при попадании конечностей во вращающиеся механизмы машин, под колеса транспорта. Эти раны обычно сильно загрязнены. Размозженные раны возникают под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организм человека, что обусловливает тяжелый эндотоксикоз. Укушенная рана образуется вследствие укуса животными или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства, и другие опасные ингредиенты, в том числе и анаэробы. Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения. Огнестрельная рана имеет три зоны повреждения: 1. Зона раневого канала в центре. 2. Зона ушиба тканей и первичного некроза по краям раневого канала. 3. Зона молекулярного сотрясения или вероятного вторичного некроза (вокруг зоны ушиба тканей). Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения, расстройство крово- и лимфооттока и иннервации в области краев раны. 136. Классификация ран по степени инфицированности, их различия (асептические, свежеинфицированные, гнойные). Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна. К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в не-большом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептиче-ских ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью. Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевя-зок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции. Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными. |