аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
107. Морфологические методы диагностики опухолей. Морфологическая диагностика опухолей, границы возможности, взаимосвязь цитологического и гистологического методов исследования Диагноз злокачественного новообразования устанавливает морфолог при изучении либо цитологических препаратов, либо при гистологическом исследовании. Цитологическое исследование опухолевых и неопухолевых процессов различных локализаций используется в качестве самостоятельного до лечебного метода морфологической диагностики или дополнительного к гистологическому, С помощью этого метода можно получать материал для исследования практически из всех тканей организма, в том числе и из внутренних органов, Цитологический анализ полученного материала часто имеет преимущества по сравнению с другими диагностическими тестами при распознавании рака в начальных стадиях его развития, позволяет оценить степень выраженности пролиферации эпителия, выделить группу дисплазий и формировать группы повышенного риска. Возможно также динамическое цитологическое наблюдение за характером клеточным и тканевых изменений до появления признаков заболевания, обнаруживаемых клинически, рентгенологически, эндоскопически, а также при оценке патоморфоза и степени повреждения клеточных элементов опухоли после облучения или химиотерапии. Цитологический анализ пунктатов, отпечатков, центрифугатов позволяет не только выявить опухолевые клетки, но и высказаться о структуре опухоли и ее тканевой принадлежности. При изучении цитограмм обращают внимание на следующие морфологические показатели: на размеры клеток и ядер, строение хроматина в них, ядрышки, на ядерно цитоплазматические отношения, количество и характер митозов и пр. Возможности цитологического исследования неодинаковы при различных гистологических формах опухоли Достоверность цитологического исследования во многом зависит от того, как правильно и в достаточном ли количестве был взят материал. «Пустой» мазок не означает, что в данном случае нет опухоли. Ошибки при цитологическом методе диагностики чаще всего связаны с отсутствием в клетках четких признаков диференцировки, с дистрофическими изменениями в низ, с недостаточным уровнем квалификации цитолога. Критерием точности цитологических ответов является гистологическое исследование, которое во многом сходно цитологическим. Для успеха гистологического исследования необходимо иметь данные хирурга о взаимоотношении удаляемой опухоли с окружающими тканями, крупными сосудами, нервными стволами, а также о топографии опухоли, размере, цвете .консистенции. Наиболее характерными морфологическими признаками опухолевого роста являются органная, тканевая и клеточная катаплазия, которые составляют сумму признаков, позволяющих на светооптическом уровне идентифицировать опухоль во всем многообразии ее строения. Поэтому классические гистологические методы были и остаются основой диагностики новообразований. Анализируя морфологию опухоли, патологоанатом имеет возможность, точно ее охарактеризовать, основываясь на том, в какой степени ее гистологическое строение отличается от нормальной структуры органа или ткани, и гистологическом заключении ответить на следующие вопросы: 1. Гистологическая форма опухоли 2. Степень злокачественности или диференцировка 3. Степень распространения по прилежащей ткани 4. Наличие или отсутствие опухолевых клеток в кровеносных или лимфатических сосудах и в области краев резекции 5. Наличие или отсутствие лимфоплазмоцитарной инфильтрации по периферии или в самом узле опухоли. Для более точной и всесторонней характеристики опухоли, дифференциальной диагностики, установления их гистогенеза, прогноза и пр. могут быть использованы электронно микроскопические, гистохимические, иммуногистохимические и иммуноморфологические методы исследования. 108. Оценка распространенности опухолевого процесса (классификация опухолей по системе TNM, отечественная классификация стадии онкопроцесса). Т – первичная опухоль. То – не определяется, только MTS; Tis – in situ; Т1 – до 2 см, одна анатомическая область, <1/2 d кишки; Т2 – до 2 см, прорастает в окружающие ткани, переходит на соседние анатомические области без нарушения смещения органа; Т3 – до 5 см., рост в глубину, ограничивает смещение органа; Т4 – прорастает в окружающие органы; Тх – оценить размеры и распространенность невозможно. Лимфатические узлы. No – не определяются; Nх – невозможно оценить; N1 – один или несколько регионарных лимфоузлов; N2 – конгломераты регионарных лимфоузлов; N3 – группа лимфоузлов в отдаленных местах регионарного метастазирования. М – метастазы. Мо – нет; Мх – невозможно определить; М1 – есть; М pulm – легкие; Moss – кости. Р – глубина прораст.стенк полого органа. Р1 – опухоль инфильтрирует лишь слизистую оболочку; Р2 – опухолевая инфильтрация слизистого и подслизистого слоев; Р3 – опухоль, распространяющаяся до серозного слоя; Р4 – опухоль инфильтрирует все стенки органа или выходит за его пределы. С – уровень надежности диагноза. С1 – только клинически; С2 – специальные диагностические процедуры; С3 – пробное хирургическое вмешательство; С4 – радикальная операция; С5 – аутопсия. 109. Типы операций при злокачественных опухолях. Широкая резекция — наиболее общий метод хирургического лечения солидных опухолей, при котором вместе с опухолью удаляется достаточный объем прилежащих тканей. Такой метод принят при опухолях с невысокой степенью злокачественности, при которых опухоль не метастазирует в регионарные лимфатические узлы или значительно инфильтрирует окружающие ее ткани. Примерами опухолей, при которых должна применяться такая резекция, являются базальноклеточный рак кожи и смешанные опухоли околоушной слюнной железы. Опухоли, которые инфильтрируют прилежащие ткани, должны подвергаться радикальному иссечению. При резекции таких опухолей необходим широкий захват прилежащих к опухоли тканей. Примерами опухолей, при которых производится такая операция, могут быть мягкотканные саркомы и раки пищевода или желудка. Если до этого по поводу опухоли производилась пробная операция или инцизионная биопсия, но опухоль не была удалена, крайне важно, чтобы при радикальной операции был иссечен широкий сегмент кожи и подлежащих тканей так, чтобы зона ушитого разреза (формирующегося рубца) и ткани, представлявшие операционное поле во время предыдущей операции, были удалены. Следует всегда иметь в виду, что злокачественные опухоли обычно не бывают инкапсулированными. Псевдокапсула состоит из участка сдавленных опухолевых клеток, обычно покрывающих опухоль. Нож хирурга всегда должен рассекать здоровые ткани и никогда при удалении опухоли не внедряться в нее или в ее псевдокапсулу. Резекция опухоли с одновременной резекцией одним блоком лимфатических узлов, в которые оттекает лимфа из зоны опухолевого поражения, применяется для удаления первичной опухоли и возможных метастазов. Важно избегать пересечения лимфатических сосудов, так как такие манипуляции ведут к существенному увеличению возможности рецидива опухоли. Принцип удаления лимфатических узлов одним блоком был выдвинут и применен Холстедом (Halsted) при раке,молочной железы в конце прошлого — начале нынешнего века. Высокая частота рецидивов злокачественных опухолей после orte|jlf-ции, при которой было выявлено значительное поражение лимфатических узлов, и высокая частота ошибок, когда для оценки обширности метастатического поражения лимфатических узлов применялась пальпация, привели к тому, что сейчас близлежащие к опухоли лимфатические узлы удаляются, даже если нет клинических признаков их метастатического поражения. 110. Понятие о абластики и антибластики при оперативном лечении злокачественных опухолей. Больные с выявленными опухолевыми заболеваниями подлежат хирургическому или терапевтическому лечению. Хирургическому лечению подлежат все доброкачественные и многие злокачественные опухоли (рак желудка, ободочной кишки, почки). Некоторые больные подлежат комбинированному лечению (сочетание принципиально разных методов лечения: телегамматерапия с последующим хирургическим вмешательством; проведение химиотерапии после оперативного удаления опухоли). Комплексным лечением называют способ, при котором используют хирургический, лучевой и лекарственный методы (рак молочной железы, матки, губы, верхней челюсти). Прежде чем приступить к лечению онкологического больного, необходимо оценить его функциональное состояние, обратив внимание на возраст, сопутствующие заболевания, состояние жизненно важных органов. Главными принципами хирургического лечения злокачественных опухолей являются принципы абластики и антибластики при удалении опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными лимфатическими узлами для предупреждения возможного метастазирования. Абластическая операция возможна во всех случаях carcinoma in situ в 80 % рака I стадии (Т,— Т2N0М0) или при раке II стадии T1N1, Т2N1) с учетом зон метастазирования. Рак III стадии необходимо лечить комбинированными методами, выбирая их сочетание индивидуально для каждого больного. Под антибластнкой понимают уничтожение опухолевых клеток в ране путем орошения ее антисептиками (этиловый спирт) или различными химиопрепара-тами, использование электроэксцизии и электрокоагуляции, криохирургии (глубокое замораживание опухоли, приводящее к ее некрозу и рассасыванию), энергии лазера, применение регионарной перфузии, внутривенного введения цитостатических препаратов, интраоперационного применения лучевой терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению злокачественных опухолей являются массивное (опухоль вышла за пределы регионарного лимфатического барьера) прорастание в соседние органы, преклонный возраст больного, отягчающие сопутствующие заболевания, низкие функциональные показатели. 111. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей. Необходимые условия: Удовлетворительное состояние; Только местный санаторий для общеукрепляющего лечения. Противопоказания: Подозрение на рецидив или наличие метастазов; Выраженные последствия радикального лечения, требующие специальной терапии – лучевое поражение кожи, гипопротеинемия (66,6 г/л), лейкопея (<2,5-3 тыс.), тромбоцитопения (<100 тыс.); Больные с тяжелыми анатомофункциональ-ными нарушениями после хирургического лечения – свищи, язвы, недержание мочи и кала. Психоз. Виды лечения: Местные нетепловые воздействия вне зоны расположения излеченного опухолевого очага. МОЖНО: УФО в малых размерах; Диадинамик; Электростимуляция нервов, мочевого пузыря; Электросон; Ультразвук и электрофорез ЛФК, массаж; Ванны индифирентные; Минеральные воды. Противопоказания: Грязи, парафин; Холодный и горячий душ; Лекарственные ванны; УВЧ; Общее УФО, естественные солнечные ванны; Контрастное изменение климата. 112. Понятие операбильности и резектабильности у больных злокачественными опухолями, хоспис, эйтаназия. Эйтаназия (эвтаназия) –умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Хо́спис — медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход. Пациенты хосписов окружены обычными «домашними» вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям. Медицинский персонал оказывает паллиативную медицинскую помощь: больные могут получать кислород, обезболивающие, зондовое питание и т. п. Минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала. Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Это гуманно и кроме того, выгоднее экономически, чем лечить терминальных пациентов в условиях отделения интенсивной терапии. На постсоветском пространстве эта проблема не решена, так как всё равно требует значительных вложений, получения лицензии на работу с наркотиками и т. п. ДЕСМУРГИЯ 113. Повязки, определение, классификация по виду перевязочного материала и назначению. Повязка – клмплекс средств, с использованием различных материалов и веществ в длительным удержанием их на теле для защиты ран. Мягкие ( простая – защитная или лекарственная; давящая; окклюзионнная повязка при проникающих ранениях груди) и твердые повязки неподвижные( иммобилизирующая – транспортная или лечебная, корригирущая – исправляет приобретенные или врожденные дефекты опорно-двиг. Аппратаа, могут быть гипсовые повязки транспортные шины. 114. Способы фиксации перевязочного материала мягкими повязками. -марлевая бинтовая повязка -т-образная повязка -пращевидная -с использованием трикотажных трубчатых бинтов - косыночные -пластырные 115. Общие правила наложения марлевых бинтовых повязок. Расположение больного, стоять перед лицом пациента, головка бинта в правой руке, начало бинта в левой (искл. Дезо, на правый глаз) , накладываем от дистального к проксимальному концу, фиксирующий тур, закрепление 116. Основные варианты марлевых бинтовых повязок, основные принципы их наложения. -циркулярная Спиральная, ползущая, черепашья, восьмиобразная, колосовидная, возвращающаяся. 117. Пластырные повязки, показания к их наложению, недостатки. Показания: фиксация материала, сближения краев раневого дефекта, вытяжение при переломах конечностей у детей. Недостатки: раздражение кожи под ним, на волосистые части нельзя, с выделениями нельзя. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ 118. Транспортная иммобилизация, определение, показания, виды транспортных шин. Создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения их покоя на период доставки пострадавшего с места травмы в больницу. Показания: переломы, повреждения суставов, нервов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги. Шины фиксирующие (фанерные, проволочные крамера) и шины, сочетающиеся в себе фиксация и натяжение (Дитерихса) 119. Основные принципы транспортной иммобилизации. 1. Шина обязательно должна захватывать два, а иногда и три сустава. 2. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно — такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется. 3. При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси. 4. При открытых переломах вправление отломков не производится — накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится. 5. Снимать одежду с пострадавшего не нужно. 6. Нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и т. д.). 7. Во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник. 8. Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить травму и ухудшить ее исход. 120. Транспортная иммобилизация при повреждениях шеи. Иммобилизация шеи и головы производится с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной транспортной шины Еланского. При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движений. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего - на круг затылком в отверстие. Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой - воротником типа Шанца - можно производить в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу - опираться на грудную клетку. Это устраняет боковые движения головы во время транспортировки. При иммобилизации шиной Еланского обеспечивается более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половинок-створок, скрепленных между собой петлями; можно ее складывать и развертывать. В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и туловища. В верхней части шины имеется выемка для затылочной части головы, по бокам которой набиты два полу окружных валика из клеенки. На шину накладывают слой ваты, а затем тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч. 121. Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника. Целью иммобилизации при повреждении позвоночника являются прежде всего устранение подвижности поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузка позвоночника и надежная фиксация области повреждения. Транспортировка пострадавшего с повреждением позвонков всегда представляет опасность ранения спинного мозга сместившимся позвонком. Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является укладка его на носилки, которую должны производить 3 - 4 человека. Иммобилизацию при повреждении нижних грудных и верхних поясничных позвонков производят путем размещения пострадавшего на носилках в положении на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позвоночника. Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры и т. д.), то на настил укладывают свернутое в несколько раз одеяло, а уже на него лицом вверх кладут пострадавшего. |