аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
ОНКОЛОГИЯ 103. Отличительные признаки доброкачественных и злокачественных опухолей. ОПУХОЛЬ – патологическое образование, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессиру-ющим неограниченным ростом. Признаки доброкачественных опухолей Экспансивный медленный рост; Не прорастают в окружающие ткани; Имеют капсулу, отграничивающую опухоль от окружающих тканей; По гистологическому строению мало отличаются от тканей, из которых они произошли; Не дают метастазов; Не рецидивируют после радикального удаления; Не влияют на общее состояние организма. Признаки злокачественных опухолей Быстрый инфильтративный рост с прорастанием в окружающие ткани; Метастазируют (переносятся, распространяются лимфо - и гематогенным путем в различные органы человека); Рецидивируют (вновь возникают) после удаления; Вызывают раковую интоксикацию. 104. Ранняя онкопатология (предболезнь, предрак, карцинома in situ, ранний инвазивный рак). Факультативный предрак Аномалии первичной закладки органов, врожденные кисты, невусы; Дисгормональные заболевания; Хронические воспалительные заболевания (неспецифические и специфические), эрозии, изъязвления, хронические трещины губ, свищи; Дистрофические изменения в органах; Дискератозы, хронические язвы желудка, язвенный колит; Доброкачественные опухоли – папилломы, одиночные полипы, липомы, фибромы. К предраку относят предраковые состояния — факультативное предраковое заболевание (факультативный предрак) и предраковые условия — облигатное предраковое заболевание (облигатный предрак). К раннему раку относят прединвазивный рак (carcinoma in situ), и ранний инвазивный рак — микрокарциному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I — предраковые состояния — факультативные предраковые заболевания; II — предраковые условия — облигатные предраковые заболевания; III — прединвазивный рак — carcinoma in situ; IV — ранний инвазивный рак. К I фазе предрака — факультативному предраку следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию приводящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста. Факультативные предраковые заболевания трансформируются в злокачественные новообразования относительно редко. К факультативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог, кератоакантому, папиллому и др. II фаза предрака — облигатный предрак. Облигатные предраковые заболевания, как правило, обусловлены генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождаются в рак. К этой фазе относят дисплазию (dys — нарушение, plasis — образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкои стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток. Дисплазия Дисплазия эпителия определяется следующей триадой: 1) клеточная атипия (изменение размеров и формы клеток); 2) нарушенная дифференцировка клеток (нет четкой дифференцировки клеток, преобладание молодых недифференцированных форм клеток в слоях эпителия); 3) нарушение архитектоники ткани (нет четкой стратификации слоев эпителия). В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличения количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. С течением времени дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку, и обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность обратного ее развития. Возможность перехода дисплазии в cancer in situ (которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в раковое заболевание возрастает по мере усиления ее выраженности. Морфологические проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными свойствами, что, в основном, соответствует молекулярно-генетическим изменениям в клетках. Поэтому облигатный предрак требует обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий и даже радикального лечения, а больные облигатным предраком должны состоять на учете у онколога. Облигатные предраковые заболевания относятся семейный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродерма, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются. Прединвазивный рак Прединвазивный рак (carcinoma in situ, внутриэпителиальный рак) является III фазой морфогенеза опухоли. При этом опухолевый процесс ограничен лишь эпителиальным пластом при сохраненной целостности базальной мембраны, в пределах которого клетки имеют все признаки катаплазии, свойственные раку. Внутриэпителиальный рак выделяется в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще называют компенсированным раком. Как правило, 5-летняя выживаемость пациентов с прединвазивным раком составляет 100 %. Окончательное подтверждение диагноза внутриэпителиального рака производится на основании тщательного гистологического исследования пораженной ткани и, нередко, при использовании серийных срезов для полного исключения возможности инвазивного роста. Длительность данной фазы может быть достаточно продолжительной — достигать 10 лет и более. Критическим моментом при формировании злокачественной опухоли и перехода из внутриэпителиального рака является начало инвазивного роста. Ранний инвазивный рак Ранний инвазивный рак (микрокарцинома) — IV фаза морфогенеза опухоли при ранней онкологической патологии. При этом опухоль локализована, метастазы отсутствуют. «Микрокарцинома» — понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении удаленного во время операции препарата. Ранний инвазивный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны на глубину до 0,3 см, что в среднем составляет одно поле зрения малого увеличения микроскопа. На этой фазе наблюдается высокий уровень 5-летней выживаемости, поэтому ее можно отнести к прогностически благоприятной фазе инвазивного рака. При доказанном раннем инвазивном раке применяется стандартный объем хирургического лечения без дополнительной лучевой или химиотерапии. Вопрос об экономных, органосохраняющих операциях решается у каждого пациента индивидуально. Опыт раннего выявления рака большинства локализаций (шейка матки, губа, кожа), соответствуя экспериментальным данным, подтверждает, что злокачественная опухоль возникает преимущественно на фоне предраковых заболеваний. Возникновение эпителиальных опухолей de novo, то есть в здоровых тканях, которое описано в литературе, едва ли возможно, так как многие переходные этапы становления опухоли могут протекать латентно и быстротечно, сопровождаясь слабыми морфологическими и клиническими проявлениями. 105. Предраковые заболевания (факультативный и облигатный предрак). К / фазе предрака- предраковым состояниям, или факультативному предраку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию приводящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста. II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток. 106. Методы диагностики опухолей, рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных опухолей. Рентгенологические методы. Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения. Рентгенологическое обследование является одним из основных, проводимых с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких не реже одного раза в год. Маммография - это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Снимки выполняются при некотором сдавлении молочной железы. Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки более высокого качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. В ряде случаев проводятся дополнительные снимки. Обследование лучше проводить на 7й - 10й день от первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 лет маммографию проходила ежегодно. Компьютерная томография. Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта. Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения. Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей радиотерапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения от больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества. Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография) Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли. В последнее время с развитием современной аппаратуры широкое распространение получила допплеросонография - УЗИ-исследование с использованием эффекта Допплера. При этом стало возможным наблюдать направление и скорость кровотока в сосудах органа или патологического образования, что дает дополнительную ценную информацию о его строении. Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печень. Эндоскопический метод. Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования. Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов. Лабораторные исследования. Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д. Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.). Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания. Цито- гистологические методы. Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места. Биопсия - иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования. Она бывает тотальной, когда весь опухолевый узел или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется целиком. Если для исследования, иссекается лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани - это инцизионная биопсия. Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов. Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов. Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение или используется (для срочного гистологического исследования), или погружается в фиксирующую жидкость, если биопсийный материал направляется через некоторое время. Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной или обычной инъекционной иглы, биопсия называется пункционной. В онкологических кабинетах и отделениях поликлиник пункционная биопсия производится обычно тонкой инъекционной иглой. Одновременно из полученного путем аспирации материала приготовляются 1-2 и более цитологических мазков, которые направляются в клиническую лабораторию к цитологу. При подозрении на меланому, на озлокачествление пигментного пятна или пигментной бородавки биопсия, как правило, противопоказана. Новейшие методы диагностики с использованием современных достижений науки в области лучевой, магнитной и ядорной физики. Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, при болезни Педжета. Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния - сцинтиграфию почек, печени. Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса. Принципиальным отличием МРТ от КТ является то, что при МРТ измеряемой величиной является намагниченность ядер определенного типа, находящихся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ - коэффициент поглощения рентгеновского излучения различными биологическими тканями. Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых других элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР-исследовании, является отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, который зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных для каждого участка тела. Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, ликвора, мочи, желчи), а также, благодаря применению контрастных веществ, с высокой точностью различать перитуморальный отек и собственно опухоль. К недостаткам МРТ следует отнести довольно высокую (не только в Украине, но и во всем мире) стоимость исследования, а также невозможность его проведения при наличии у пациента ферромагнитных имплантатов. ЯМР-спектроскопия in vivo. История ядерного магнитного резонанса (ЯМР) началась с открытия в начале 40-х годов прошлого века фундаментального физического явления - магнитного резонанса. На протяжении десятилетий многие аспекты его развития были связаны с исследованием свойств и структуры различных химических веществ. Совершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток. Получаемая in vivo биохимическая информация, которая характеризует уровень энергообеспечения клеток и особенности метаболизма в выделенном участке любой биологической ткани, позволяет онкологу получить весьма ценные сведения (дополняющие данные МРТ-исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем. Особенно значима метаболическая информация, получаемая при динамическом исследовании пациентов с онкопатологией: она дает возможность поэтапно оценивать эффективность лечения, подбирая дозу препарата или лучевого воздействия, фиксируя мгновенные либо отдаленные реакции на проводимую терапию. Среди множества клинических приложений метода МРС наибольшее число относится к исследованию пациентов с опухолями головного мозга. Термография. Это создание с помощью специального аппарата, чувствительного к инфракрасному (тепловому) излучению, изображения тела человека, где разными цветами отображаются участки с разной температурой кожи. Термографическое исследование молочных желез позволяет диагностировать раковое поражение у 80-87 % исследуемых. Сочетание термографического исследования с рентгенологическим повышает точность диагностики этой локализации до 99 %. Термографическое исследование эффективно при диагностике рака щитовидной железы, при меланоме кожи. |