аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
РЕАНИМАЦИЯ (учебник) 89. Признаки клинической смерти и способы их определения. Признаки клинической смерти — отсутствие реакции зрачков на свет, дыхания, пульса на сонной артерии, сознания, АД равно нулю 90. Этапы сердечно-легочной реанимации при клинической смерти. Первая стадия, по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни. Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ-контроль и дефибрилляцию. Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни, поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения. Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни. Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма. На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности. 91. Способы восстановления проходимости дыхательных путей при проведении сердечно-легочной реанимации. Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти. Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них. Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента. Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется. 92. Способы искусственной вентиляции легких при проведении сердечно-легочной реанимации. Изо рта в рот, изо рта в нос, через воздуховод, изо рта в рот и нос, мешок АМБУ 93. Закрытый массаж сердца при проведении сердечно-легочной реанимации. 94. Реанимация при утоплении. ИВЛ изо рта в нос. Спасатель проводит правую руку под правую руку тонущего, упирается ладонью в его подбородок, чтобы запрокинуть голову а пальцами закрывает рот. 95. Реанимация при электротравме. 96. Реанимация при солнечном (тепловом) ударе. ОПЕРАЦИЯ 97. Хирургическая операция, определение, виды операций, классификация операций по срокам проведения. Операция – механическое или физическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с диагностической или лечебной целью По хирургическому вмешательству Операции с профилактической целью – предупредить возможность развития осложнений (холецистолитиаз) Диагностические операции – исчерпа-ны все прочие методы диагностики. Диагностические операции проводятся с целью определения более точного диагноза. В некоторых ситуациях подобные операции являются единственным методом диагностики. К таким операциям относят, например, лапароскопию, пункционную биопсию печени, резекционную биопсию лимфатического узла и другие. Пластические операции – исправле-ние врожденных или приобретенных анатомических дефектов (коммерческая хирургия). Лечебные операции- Радикальные. Главной целью радикальных операций является полное устранение причины патологического процесса. Радикальная операция не всегда является уносящей операцией. Есть много операций реконструктивно-восстановительного характера. Большая часть радикальных хирургических операций проводятся в один этап. Но иногда это является невозможным. В этом случае операцию разделяют на два и более этапов. Паллиативные. Цель таких операций заключается в частичном устранении причины патологического процесса, что облегчает его течение. Паллиативную операцию проводят в случае, когда невозможно провести радикальную операцию. Симптоматические. Сроки выполнения: Экстренные Срочные Плановые Классификация хирургических операций по срочности В зависимости от неотложности операции, хирургические операции классифицируют следующим образом: Экстренные операции. Цель такой операции – спасти жизнь пациенту. Она проводится сразу же после постановки диагноза. По экстренным показаниям проводится коникотомия в случае непроходимости верхних дыхательных путей, а при тампонаде сердца выполняется пункция перикардиального мешка. Срочные операции. Проведение таких операций выполняется в первые часы поступления пациента в стационар. Плановые операции планируются заранее. Эта операция проводится на фоне нормального состояния организма, то есть человеку не грозит опасность. Но это не означает, что операцию можно откладывать на неопределенное время, как как состояние больного может ухудшиться и тогда ему будет требоваться неотложная операция. Кроме того, есть классификация хирургических вмешательств по этапности: Одномоментные Двухмоментные Многоэтапные Кроме этого, есть понятие симультанной операции, которое означает операцию, во время которой выполняются сразу несколько оперативных приемов. Характеристика хирургических операций Показания. Показания делят на относительные и абсолютные или жизненные. При указании показаний к операции указывают срочность ее проведения. Противопоказания. К резким противопоказаниям к хирургическому лечению относится только агональное состояние пациента. Условия. Перед проведением операции требуется отметить организационные условия проведения операции. Набор инструментов, необходимых для операции. Перед началом операции оперирующий врач определяет набор инструментов, необходимый ему для проведения операции. Мероприятия, необходимые ло проведения операции. Подготовка больного к операции и выполнение других мероприятий по подготовке операции. Укладка больного на операционном столе. Перед началом операции больного следует расположить в таком положении, в котором оперирующему хирургу будет наиболее удобного оперировать. Чаще всего, для того, чтобы придать нужное положение телу пациента, используют валики. Обезболивание. Выбор обезболивания определяют анастезиолог или оперерирующий хирург. Различают общее, местное и проводниковое обезболивание. Мнение пациента также учитывается при выборе местного или общего обезболивающего, так как обезболивающие могут оказывать тяжелое влияние на организм. 98. Основные показания (абсолютные, настойчивые, относительные) и противопоказания к проведению операций (степень операционного риска). Абсолютные Настойчивые Относительные С эстетической целью С профилактической целью Диагностические Абсолютные показания – только операция позво-лит спасти жизнь больного (злокачественные образования, перфорация полого органа, профуз-ные внутренние кровотечения) Настойчивые показания – заболевание может при-вести к грозным осложнением, консервативное ле-чение явно не эффективно и дальнейшее проведе-ние его нецелесообразно (хронический калькулез-ный холецистит) Относительные показания – возможно как опера-тивное, так и консервативное лечение, но лучше оперативное, т.к. консервативное менее эффективно (не осложненная часто рецидивирующая язва ДПК) Степень риска: возраст; тяжесть основного заболевания; сопутствующие заболевания; объем предстоящей операции 1 степень (незначительный риск); 2 степень (умеренный); 3 степень (относительно умеренный); 4 степень (значительный); 5 степень (чрезвычайный). 99. Медицинская документация предоперационного периода (предоперационный эпикриз, степень операционного и анестезиологического риска, согласие больного на операцию). Предоперационный эпикриз: обоснование диагноза (основные жалобы, результаты объективного и дополнительных методов исследования); сопутствующая патология; показания к операции; объем предстоящей операции; вид обезболивания; степень операционного риска; характер предоперационной подготовки; согласие больного на операцию Предоперационный период: Цель – повысить резервные возможности организма, чтобы максимально снизить риск операции. диагностический этап; непосредственно предоперационной подготовки (общей, специальной). Послеоперационный период: ранний (до выписки из стационара); -поздний (после выписки до выздоровления или перевода на инвалидность). Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство. - Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. - В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. - Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке, дают их законные представители. Степень операционного и анестезиологического риска Понятие «операционный (операционно-анестезиологический) риск» включает в себя показатели общего физического состояния больного на момент, предшествующий операции, особенности оперативного вмешательства. Представление о степени операционного риска часто связывается также с такими обстоятельствами, как условия, в которых предстоит работать хирургу и анестезиологу (особенно это относится к ургентной хирургии), обеспеченность аппаратурой, лекарственными средствами, квалификация хирурга и анестезиолога и др. Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, выскабливания полости матки, гинекологических пластических операций, вскрытия гнойников, диагностических процедур и т. д. Риск IIА степени. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операций по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др. Риск IIБ степени. Пациенты с полностью компенсированной патологией внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории «Риск I степени». Риск IIIА степени. Больные с полной компенсацией патологии внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишке и т. д.) Риск IIIБ степени. Больные на грани компенсации патологии внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам. Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечением, разлитым перитонитом, сепсисом, эндогенной интоксикацией, азотемией, печеночной и почечной недостаточностью, выраженной желтухой и др.), подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям. В узкоспециализированных областях хирургии категории тяжести оперативного вмешательства с учетом как локализации процесса, так и объема предстоящего вмешательства (например, в нейрохирургии, кардиохирургии) могут также быть представлены в трех-четырех градациях. Если производится экстренное вмешательство, больной не обследован или неясен объем и характер операции, степень риска всегда высока и увеличивается на одну ступень. Понятие «операционный риск» должно правильно ориентировать как хирурга, так и анестезиолога на выбор наиболее рациональных и щадящих методов лечения. Учет операционного риска позволяет в некоторых случаях более точно осуществить сравнительную оценку результатов лечения. 100. Основные задачи предоперационного периода, обследование и подготовка больного к операции. Предоперацио́нный пери́од промежуток времени от момента установления диагноза и показаний к операции до начала ее выполнения. Основной задачей П. п. является максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. П. п. необходим для всестороннего обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма. Каждое оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны и полостей организма, повреждением важных анатомических структур. Риск возникновения осложнений обусловлен не только качеством оперативной техники хирурга, условиями асептики и антисептики, но и индивидуальными особенностями больного, анатомической вариабельностью, характером основного и сопутствующих заболеваний. Так, опасные для жизни кровотечения могут возникнуть у лиц с геморрагическими диатезами, обусловленными нарушениями в системе свертывания крови или в сосудистой стенке. Реальная угроза инфицирования операционной раны или распространения воспалительного процесса существует при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей или внутренних органов, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунорезистентностью. Опасность повреждения анатомически важных образований наиболее высока при операциях на шее, в средостении, в области гепатодуоденальной связки, на органах малого таза и забрюшинного пространства. Кроме того, любое оперативное вмешательство сопровождается цепью закономерных общих реакций. Их выраженность зависит от продолжительности, обширности и травматичности оперативного вмешательства, а часто и от того, в какой анатомической области оно производится. Стрессовая активация гормональных систем регуляции гомеостаза проявляется расстройствами центральной и периферической гемодинамики, нарушениями функции паренхиматозных органов и метаболизма, которые иногда могут становиться критическими и приобретать приоритетное значение в исходе оперативного вмешательства. Продолжительность и содержание П. п. существенно отличаются в практике неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники. Совершенствование поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение амбулаторно-стационарного метода (полное амбулаторное обследование, госпитализация в день операции и 2—4-дневное пребывание больных в стационаре), хирургического стационара одного дня (пребывание больных в стационаре только в день операции) и амбулаторного метода (операция и послеоперационный период проводятся амбулаторно) трансформировало само понятие П. п. Поскольку плановая амбулаторная хирургия касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена, наружным геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи, определяют время свертывания крови и длительность кровотечения. При тех же заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, беременные и психически больные должны быть госпитализированы, т.к. у них имеется повышенный риск непредвидимых осложнений. Т.о., плановая амбулаторная хирургия возможна преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском. Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности. Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности определяет понятие операционного риска. По видоизмененной классификации В.А. Гологорского, в основу оценки операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют следующие группы: 1 — больные, у которых нет органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает системных расстройств; 2 — больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние; 3 — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность; 4 — больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни; 5 — больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 ч даже без оперативного вмешательства. Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с разным соматическим состоянием больных. |