аа. Программа (лечебный факультет) асептика

• Название: Программа (лечебный факультет) асептика
• Дата: 10.11.2022
• Размер: 1.31 Mb.
• Имя файла: khirurgia_ekzamen_2016.doc
• Тип: Программа; #781043
• страница: 7 из 24

46. Кровезаменители для парентерального питания.

Препараты для парентерального питания. Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический — жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.

47. Плазмозамещающие жидкости гемодинамического действия.
Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к кото­рым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойст­ва тромбоцитов и снижают функциональную активность свер­тывающих факторов.
Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного декст­рана с пониженной вязкостью и средней молекулярной мас­сой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при на­рушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонко-тичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жид­кости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повы­шение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонирова-нию крови из капиллярной сети.

Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтили-рованного крахмала
В последние годы для устранения гиповолемических и мик-роциркуляторных нарушений при гестозе используют раство­ры, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крах­мала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную струк­туру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемно­го гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере.

48. Плазмозамещающие жидкости детоксикационного действия.
Способствуют выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии: гемодез и т.п.
49. Плазмозамещающие растворы для коррекции водно – солевого обмена и КЩС.
Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-основного равновесия: солевые растворы, осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики): «Трисоль», «Ацесоль», «Дисоль», «Хлосоль», «Квартасоль».

50. Плазмозамещающие растворы для коррекции реологических свойств крови, переносчики кислорода.

Восстанавливают дыхательную функцию крови, например раствор модифицированного гемоглобина (геленпол), эмульсия перфторуглеводорода (перфторан) и др.

КРОВОТЕЧЕНИЯ
51. Кровотечения, определение, основные причины, классификация в зависимости от источника кровотечения и локализации.

Кровотечение – это истечение крови из просвета сосуда при повреждении или повышении проницаемости его стенки наружу, или в просвет органа, или в полость, или в окружающие сосуд ткани.

Haemorragia - кровотечение

Haemoptoe - кровохарканье

Haematemesis – кровавая рвота

Metrorragia – маточное кровотечение

Haemotorax – внутрипревральное кровотечение

Haemoperitoneum – внутрибрюшное кровотечение

Haemopericardium – кровь в перикарде

Haemartrosis – внутрисуставное кровотечение

Haematuria – кровь в моче

Petehie – мелкоточечные кровоизлияния

Haematoma – скопление крови между мягкими тканями

Apoplexia – кровотечение с разрывом органа

Melena – жидкий дегтеобразный стул

Кровотечения в зависимости от вида кровоточащего сосуда

Артериальные

Венозные

Артериовенозные

Капиллярные (смешанные)

Паренхиматозные

Причины развития кровотечений:

1. Механические повреждения;

2. Аррозивные разрушения сосудов некротическими или гнойно-некроти-ческими процессами;

3.Нарушение проницаемости стенки мелких сосудов (токсические повреждения, уремия, сепсис);

4.Нарушения в системе свертываемос-ти крови.

Классификация кровотечений по отношению к внешней среде:

1. Наружные

-первичные

-вторичные (ранние, поздние)

2.Внутренние

-внутренние открытые

-внутренние закрытые (скрытые)

3.Внутритканевые кровотечения

(петехии, гематомы)

Определение источника кровотечения

Эндоскопические методы

ФЭГДС – пищевод, желудок, ДПК

интестиноскопия – тонкая кишка

колоноскопия – толстая кишка

лапароскопия – брюшная полость

бронхоскопия – трахеобронхиальная система

артроскопия – крупные суставы

Торакоскопия – плевральная полость

УЗИ

брюшная полость

плевральная полость

суставы

Компьютерная томография

Череп

Пункционные методы

лапароцентез

плевральная пункция

пункция суставов

спинномозговая пункция

Бесконтрастная рентгенография

грудной клетки
52. Причины ранних и поздних вторичных кровотечений.

Причины ранних вторичных кровотечений:

1. Нарушения правил окончательной остановки кровотечений;
2. Выталкивание тромба из просвета сосудов или соскальзывание лигатур при повышении артериального давления после операции у больных с низким артериальным давлением;
3.Отрыв тромба при неосторожной смене повязок, извлечение тампонов и дренажей;
4. Нарушения в свертывающей и антисвертывающей системах крови.

Причины поздних вторичных кровотечений:

1.Расплавление тромба присоединившимся гнойным процессом;

2.Некроз тканей;

3.Пролежни сосудов при давлении на них дренажей, костных и металлических осколков;

4.Нарушение свертываемости крови.

Распределение объема циркулирующей крови (ОЦК):

Вены - 70%
Артерии - 15%
Капилляры – 12%
Полость сердца – 3 %

Показатели гемодинамики в норме

1. Объем циркулирующей крови

-мужчины 70мл/кг.

-женщины 65 мл/кг.

В среднем 7% от массы тела

2. Гематокрит (Ht) – 35%-45%

3. Центральное венозное давление (ЦВД)

- 25-50 мм. вод. ст. на выдохе

- 0 мм. вод. ст. или отриц. на вдохе

53. Реакция организма на кровопотерю, централизация кровообращения.

Защитно-компенсаторные реакции

Вено и артериолоспазм (10 -15% ОЦК)

Слайдж-синдром

Гемодилюция

Тахикардия

Гипервентилляция

Олигоурия

Гиповолемия 10-15% ОЦК проявляется тотальным венозным спазмом

Гиповолемия 20-40% ОЦК проявляется централизацией кровообращения

Гиповолемия 40-50% ОЦК проявляется развитием тромбозов, острой почечной недостаточностью

При гиповолемии более 50% ОЦК развивается истощение компенсаторных реакций

При кровопотере организм теряет кровь, происходит уменьшение объема крови, которая циркулирует по сосудам, нарушается доставка кислорода и питательных веществ к органам и тканям.
Для того, чтобы на некоторое время сохранить нормальную доставку кислорода и нормальное функционирование жизненно важных органов, таких как сердце, почки и головной мозг, происходит централизация кровообращения за счет уменьшения объема сосудистого русла.

Эта реакция развивается достаточно быстро, и ведущую роль в ее осуществлении играют рефлексы. В ее основе лежат следующие механизмы:

1. Спазм артериол на периферии.

2. Расширение артериовенозных шунтов, за счет чего кровь, минуя капилляры, попадает в венулы.

3. Тонус венул повышается, что влечет за собой увеличение оттока крови от органов, притока ее к сердцу. За счет этого удается удерживать сердечный выброс или препятствовать его быстрому падению, поддерживая тем самым кровообращение в жизненно важных органах.
Вазоконстрикция при кровопотере объясняется активацией симпато-адреналовой системы и ренин-ангиотензиновой системы, а также высвобождением большого количества вазопрессина. Причина активации всех этих механизмов – импульсация с барорецепторов и волюморецепторов в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови и падение артериального давления.

54. Способы определения объема кровопотери (гематокрит, шоковый индекс Альговера, постгеморрагический шок).

1. Гравиметрический метод.
Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.
2. По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).
Индекс Альговера-Брубера - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.
3. Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы.

4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита.

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.
IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

55. Признаки острой анемии.

Под острой постгеморрагической анемией понимают анемию, развившуюся в результате быстрой потери значительного количества крови.
В механизме развития основных симптомов острой кровопотери ведущую роль играет быстрое уменьшение общего объема крови, прежде всего ее плазмы. Уменьшение объема эритроцитов ведет к острой гипоксии, которая клинически проявляется появлением одышки, сердцебиением.
Коллапс (обморочное состояние) или гипотония (снижение артериального давления) вызваны в основном потерей плазмы. Во время кровотечения и сразу после него отмечаются выброс надпочечниками катехо л аминов, что вызывает спазм периферических сосудов. Уменьшение объема сосудистого русла способствует компенсации снижения объема циркулирующей крови. Однако длительный спазм периферических сосудов неблагоприятно действует на микроциркуляцию и может привести к развитию шока. Один из главных механизмов саморегуляции организма - восстановление объема крови путем мобилизации собственной межтканевой жидкости и ее выброса в сосудистое русло. Данный процесс носит название аутогемодилюции. Если аутогемодилюция выражена недостаточно или истощается, то наступает декомпенсация, и без лечения больной погибает. В результате гипоксии, связанной с кровопотерей, повышается содержание эритропоэтина, следствием чего становятся повышенное образование чувствительных к нему клеток и выброс ретикулоцитов.

Симптомы Острой постгеморрагической анемии:

Острая постгеморрагическая анемия вызывает прежде всего симптомы коллапса. У больного наблюдаются резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Снижается артериальное и венозное давление, уменьшается сердечный выброс крови, резко учащается пульс. Наполнение пульса становится слабым.
Клиническая картина определяется количеством потерянной крови, скоростью ее истечения и в какой-то мере зависит и от источника кровопотери. Имеются данные о неодинаковой компенсации в зависимости от источника кровотечения.
Для оценки кровопотери рекомендуется использовать формулу:
П = K + 44lgIIIU,
Где П - потеря крови в процентах;
К – коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечной кровопотере, 33 - при полостных кровотечениях, 24 - при ранениях конечностей и 22 - при поражении грудной клетки;
ШИ - шоковый индекс, равный отношению частоты пульса к систолическому давлению.
В первые часы при большой кровопотере может быть незначительное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, соответственно не уменьшен гематокрит (часть объема крови, приходящаяся на форменные элементы), и лишь исследование объема циркулирующих эритроцитов может выявить его значительное снижение.
Если кровотечение удалось остановить, то через 2-3 дня наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов вследствие проникновения в кровь тканевой жидкости, поэтому в первое время после кровопотери малокровие имеет нормохромный характер. Содержание тромбоцитов в период кровотечения может быть сниженным в связи с их потреблением в процессе тромбообразования.
В основе диагностики скрытого массивного кровотечения лежат клинические проявления, подкрепленные некоторыми лабораторными данными (пробами Грегерсена, Вебера, повышением уровня остаточного азота в случае кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта).

Лечение Острой постгеморрагической анемии:

Лечение острой постгеморрагической анемии начинается с остановки кровотечения и проведения противошоковых мероприятий. Показаниями к переливанию крови при острой кровопотере являются: продолжительное кровотечение, значительное падение цифр систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже, учащение пульса по сравнению с нормой на 20 ударов в минуту и более. Кровопотеря в пределах 10-15% исходного объема циркулирующей крови (ОЦК) не требует кровевозмещения, а потеря даже 25% ОЦК требует лишь небольшой коррекции. Переливание кровезаменителей проводится больным с потерей более 25% крови. Для заместительной терапии используют
полиглюкин в объеме до 2 л/сут. С целью улучшения микроциркуляции используют внутривенное введение реополиглюкина, желатиноля или альбуминов. Эритроцитную массу в объеме 30–40% кровопотери следует использовать только после восстановления кровообращения посредством восполнения ОЦК указанными выше растворами. Для улучшения реологических свойств крови эритроцитную массу разводят реополиглюкином или 5%-ным раствором альбумина в соотношении 1 : 1.
При массивной кровопотере большое значение имеет скорость переливания. Обычно венозное давление резко снижено, локтевые вены спавшиеся, поэтому следует прибегать к пункции подключичных вен или веносекциям с последующим струйным введением растворов в 2-3 вены. Следует подчеркнуть недопустимость восполнения всей кровопотери кровью во избежание «синдрома массивных трансфузий». Необходимо помнить также о коррекции белков плазмы, для чего используют альбумин или протеин. С целью коррекции водного баланса организма производят внутривенные вливания 0,9%-ного раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера - Локка. Для нормализации рН крови используется лактасол.
Переливание цельной крови, как правило, нецелесообразно.
56. Компенсация кровопотери, мероприятия первого и второго этапов.

- До 10 % ОЦК – не компенсируется;

- 10 – 20 % ОЦК – кровезаменители;

- 20 – 30 % ОЦК – 1/3 кровь + 2/3 кровезаменители;

- 30 – 40 % ОЦК – 1/2 кровь + 1/2 кровезаменители;

- > 40 % ОЦК – 2/3 кровь + 1/3 кровезаменители.

нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции;

полное возмещение дефицита ОЦК;

устранение дефицита интерстициальной жидкости;

повышение кислородной емкости крови.

СОСТАВ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ
СТАБИЛИЗАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ

реополиглюкин;

солевые растворы;

буферные растворы (лактосол);

красная кровь.

ПОКАЗАТЕЛИ АДЕКВАТНОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

розовая, сухая, теплая кожа;

нормальное АД и ЦВД (5 – 15 мм водян. столба);

диурез 30 – 50 мл/час;

гемоглобин не менее 100 г/л;

гематокрит не менее – 0,30 – 0,35 г/л.

Компенсация кровопотери

Мероприятия в 2 этапа:

1.Коррекция нарушений белкового обмена (плазма, альбумин, протеин).

2.Коррекция постгеморрагической анемии (эритромасса, эритровзвесь, свежемороженые и отмытые эритроциты).

57. Методы гемостаза. Методы временной остановки кровотечения.

зобретение относится к медицине и, в частности, к хирургии и предназначено для остановки кровотечения из ран, в том числе, из губчатой кости. Задача изобретения - быстрая надежная остановка кровотечения, в том числе, в условиях дефицита факторов свертывания крови и активизации фибринолиза. Способ включает воздействие на рану низкочастотного ультразвука. Новое в способе - воздействие через введенный в рану гемостатический раствор, содержащий фибриноген и -аминокапроновую кислоту в соотношениях: фибриноген - 0,4-1,0 %; -аминокапроновая кислота - 5,0 %; вода - остальное. 1 з.п. ф-лы.