аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
58. Техника пальцевого прижатия артерии на протяжении при кровотечениях. Показания: • массивное артериальное кровотечение (перед наложением жгута); • перед сменой места наложения жгута при длительной транспортировке больного; • при ампутации конечности по поводу ее гангрены у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов (опасность тромбоза артерии выше уровня ампутации, если накладывать жгут). Прижатие проводится в определенных анатомических точках там, где магистральная артерия располагается над костными образованиями. Сосуд прижимается поперечно его продольной оси преимущественно первым или вторым пальцами. Для усиления давления на сосуд одна рука может накладываться на другую. На шее и голове сосуды прижимаются ниже раны (рис. 3.4, ааг), на конечностях и при ранениях брюшной аорты — выше 59. Наложение жгута при кровотечениях, показания, правила наложения, возможные осложнения. Ошибки наложения жгута при кровотечении могут быть следующие: Наложение жгута без достаточных показаний. Наложение жгута на обнаженную кожу, что может вызвать ущемление кожи и даже омертвение тканей. Неправильный выбор места для наложения жгута (грубейшая ошибка, когда жгут накладывают на бедро или плечо при ранении кровеносных сосудов стопы или кисти). Слабое затягивание жгута приводит к сдавливанию только вены, что ведет к застойной гиперемии в конечности и усилению кровотечения. Длительное пребывание жгута на конечности может повести к повреждению нервов (парезы, параличи), ишемической контрактуре и даже гангрене части или всей конечности и создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. 60. Временный гемостаз максимальным сгибанием конечности. Остановка кровотечения максимальным сгибанием в суставе возможна: при повреждениях подключичной и подмышечной артерий путем максимального заведения руки назад и прижатием ее к спине. Таким образом, артерия сдавливается между ключицей и I ребром (рис. 7-3 а); при ранении артерий верхней трети бедра и паховой области - сгибанием в тазобедренном суставе (б); при повреждении подколенной артерии - сгибанием коленного сустава (в); в локтевом суставе - при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе (г). Использование данного метода для остановки кровотечений из дистальных отделов конечности возможно, но не целесообразно, так как для таких повреждений существуют другие оптимальные способы. Показания: • остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области; • первый этап перед применением других методов. Преимущества: • быстрота применения; • возможность использования в областях, где расположение сосудов глубоко и труднодоступно (паховая и подключичная область, подколенная и подмышечная ямка); • возможность применения при минимуме перевязочного материала и подручных средств. Недостатки: • пересгибание конечности в суставе может оказаться неэффективно, особенно при повреждении подключичной вены; • иногда этот способ может оказаться болезненным или некомфортным. 61. Временное шунтирование сосуда, показания, техника выполнения. Показания: повреждение магистрального артериального сосуда, при отсутствии возможности оказать квалифицированную ангиологическую помощь в ближайшие 12-18 часов Оперативный доступ: по проекционной линии сосудисто-нервного пучка или через рану. II.Оперативный прием: - вскрытие фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Для этого прокалывают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка желобоватым зондом и располагают его таким образом, что бы желоб зонда был обращен к хирургу. По желобу зонда делают разрез скальпелем; - с помощью анатомического пинцета или кровоостанавливающего зажима тупым способом отделить элементы (артерию, вену, нерв) сосудисто-нервного пучка друг от друга; - проксимальнее и дистальнее места повреждения накладываются турникеты. введение, подходящей по диаметру полихлорвиниловой трубки через дефект в стенке артерии в проксимальном направлении, и фиксация ее лигатурой без прошивания (рис. 37); - ослабляется турникет проксимальнее места повреждения для заполнении трубки кровью; - свободный конец трубки вводится в артерию в дистальном направлении и фиксируется лигатурой без прошивания; - снимается вначале дистальный турникет, а затем – проксимальный; III. Операционная рана не ушивается: накладывается повязка, не мешающая осмотру трубки. 62. Методы окончательного гемостаза. Физические методы окончательной остановки кровотечений К физическим способам остановки кровотечения относятся: применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-500 С) изотоническим раствором хлорида натрия холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов) электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты) электронож при операциях на паренхиматозных органах Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные. Для этого применяют различные медикаментозные средства. Местного действия. Сосудосуживающие средства: адреналин и эфедрин. Гемостатические средства (гемостатики): 3 % раствор перекиси водорода. Гемостатические средства общего действия: 5% аминокапроновая кислота внутривенно, 10% хлорид кальция внутривенно, 1% раствор викасола (витамина K) внутримышечно К биологическим средствам остановки кровотечения относятся: тампонада тканью витамин К (викасол) гемостатическая губка, марля переливание небольшого количества крови (50-100 мл) введение сыворотки 63. Гемостатические рассасывающиеся препараты (сухой тромбин, фибринная и желатиновая губка, тахокомб, серджисел). Сухой тромбин - Раствор тромбина применяют только местно для остановки кровотечений из мелких капилляров (мельчайших сосудов) и паренхиматозных органов (внутренних органов /печень, почки и др./) при черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках и других паренхиматозных органах; Желатиновая трубка - Она может использоваться в ходе оперативных вмешательств (исключая офтальмологические и урологические) как в смоченном виде (стерильный раствор физиологический), так и сухом. Такая гемостатическая губка изготавливается из плавкого свиного желатина, который не растворяется в воде. 64. Физические методы остановки кровотечения (электро – и фотокоагуляция, ультразвук). 65. Общий гемостаз, показания, используемые медикаментозные препараты и биологические средства. 66. Алгоритм действия при артериальных кровотечениях на нижних конечностях Наложение закрутки Показание: временная остановка артериального кровотечения Оснащение · салфетка · палочка · лист бумаги · резиновые перчатки · емкость с дезинфицирующим раствором · перевязочный материал · бинт Последовательность действий 1. Надеть резиновые перчатки 2. Придать конечности возвышенное положение 3. Осмотреть место травмы 4. Укрепить салфетку на уровне наложения закрутки. 5. Связать концы салфетки сверху 6. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения и пульсации на периферических сосудах 7. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки 8. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку 9. Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения закрутки 10. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках 11. Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 66. Местное обезболивание, определение, показания и противопоказания, недостатки и преимущества. Местное обезболивание (местная анестезия) — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. При этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, холодовая) снижены, но сохранены. Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов. Небольшие по объему операции и манипуляции; Лечебные блокады. Противопоказания: Непереносимость анестетика; Психологические заболевания; Ранний детский возраст; Длительные травматические операции; Воспалительные или рубцовые изменения в зоне операции; Инфицирование тканей в зоне предполагаемой анестезии; Повышенная кровоточивость тканей; Отсутствие должного контакта с больным; Необходимость применения во время операции искусственной вентиляции легких с миорелаксацией; Категорический отказ больного. Преимуществами местной анестезии являются сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом; отсутствие специальной предоперационной подготовки; простота и доступность выполнения; отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. Относительная безопасность; Доступность; Простота выполнения; Небольшие затраты на оснащение; Небольшие затраты на подготовку медперсонала; Больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении. К недостаткам местной анестезии относятся возможные аллергические реакции; психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях; невозможность использования при обширных и травматичных операциях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление), и у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются ИВЛ и другие методы зашиты от операционной травмы. Сохранения сознания больного и эмоционального переживания во время операции; Отсутствие релаксации мышц; Недостаточное обезболивание в зоне воспалительного процесса и рубцовых тканей. Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. Однако у эмоционально лабильных людей для предупреждения психологического стресса назначают премедикацию за 30 — 40 мин до операции. Для этого вводят препараты седативного (успокаивающего) действия — седуксен, реланиум, нейролептики (гипнотики) — дроперидол, наркотический анальгетик — например, промедолом. Для профилактики аллергических осложнений вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). Механизм действия местных анестетиков основан на их способности проникать через мембраны клеток, вызывать обратимую «денатурацию» белка клетки, нарушать окислительно-восстановительные реакции в клетке и в результате этого блокировать проведение нервного импульса в центральную нервную систему. Виды местного обезболивания. Поверхностная; Инфильтрационная; Регионарная; Проводниковая; Комбинированная анестезия. 67. Общие осложнения местной анестезии, их профилактика и лечение. Общие осложнения. Первыми признаками развивающегося общего осложнения на введение анестетика является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развиться коматозное состояние с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Профилактика осложнений. Для профилактики осложнений необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение. Если раньше больному местная анестезия не применялась, то необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10— 12 ч. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Для профилактики осложнений необходимо выполнять определенные правила: • применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил; • внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде; • не превышать максимально допустимых доз анестетика; • пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание; • перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь. Обморок. Это относительно часто встречающееся общее осложнение местной анестезии, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). Коллапс проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора .хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2— 3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. Анафилактический шок Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект даст введение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечные инъекции малоэффективны. При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию. Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта. Профилактика общих осложнений местной анестезии заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза. 69. Спинномозговая анестезия, показания, противопоказания, техника проведения, осложнения. Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная анестезия, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство онемения в нижней части туловища. В настоящее время показаниями к проведению спинальной анестезии являются операции на нижних отделах живота и операции на нижних конечностях у младенцев с высоким риском по развитию послеоперационных осложнений; Противопоказания к проведению спинальной блокады те же, что и для других центральных блокад. Они включают в себя: тяжелые системные заболевания (нарушение свертывания крови, септицемия, менингит, неврологические нарушения, гиповолемия); инфекцию или дистрофические изменения в месте пункции; аллергию на местные анестетики; внутричерепную гипертензию или наличие у пациента катетера, дренирующего цереброспинальную жидкость. Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. При обезболивании риск развития осложнений зависит от конкретного случая. Имеет значения тип и тяжесть заболевания, а также сопутствующие заболевания, общее состояние, возраст, вредные привычки. |