аа. Программа (лечебный факультет) асептика

• Название: Программа (лечебный факультет) асептика
• Дата: 10.11.2022
• Размер: 1.31 Mb.
• Имя файла: khirurgia_ekzamen_2016.doc
• Тип: Программа; #781043
• страница: 24 из 24

Пробы для проверки нахождения иглы в перидуральном прост­ранстве:

• 
  после проникновения в перидуральное пространство иглы из нее удаляют мандрен и присоединяют шприц с физиологическим раствором, содержащим пузырек воздуха; при надавливании на пор­шень пузырек сжимается и пружинит, если игла не проникла в пе­ридуральное пространство; при попадании иглы в перидуральное пространство физиологический раствор без сопротивления поступа­ет в него, а пузырек воздуха не сжимается;
  
• 
  симптом "висячей капли" Гутиерреца - когда конец иглы находится в желтой связке, из иглы удаляют мандрен, на повильон ее навешивают каплю анестетика или физиологического раствора, затем иглу осторожно продвигают вперед и при попадании ее в пе­ридуральное пространство капля засасывается, поскольку в нем отрицательное давление.
  

Предосторожность!!!

Нельзя отсасывать шприцем спинномозговую жидкость для оп­ределения места нахождения иглы, т.к. повышение отрицательного давления в перидуральном пространстве приводит к разрыву капил­ляров и кровотечению.

Перидуральную анестезию используют как самостоятельный ме­тод обезболивания, а так же в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом или с ИВЛ.

Длительная перидуральная анестезия применяется в послеопе­рационном периоде для лечения боли, пареза кишечника и т.д. Для этого через иглу, находящуюся в перидуральном пространстве, вводят катетер, на наружный конец его надевают канюлю с "заг­лушкой", катетер закрепляют к коже пластырем.

Осложнения перидуральной анестезии встречаются редко - расстройства гемодинамики и дыхания, токсическое действия анес­тетика, неврологические осложнения, инфекционные осложнения (см. осложнения спинномозговой анестезии).

954.Внутривенная анестезия.

ОБЩАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Используется при непродолжительных, небольших по объему операциях.

Классификация

• 
  общая тотальная внутривенная анестезия – все анестетики вводят внутривенно;
  
• 
  сочетанная анестезия - наряду с внутривенной анестезией больной получает ингаляционный компонент.
  

Лекарственные средства для общей внутривенной анестезии:

• 
  тиопентал натрия;
  
• 
  гексобарбитал;
  
• 
  пропофол;
  
• 
  кетамин.
  

Используемые препараты не всегда гемодинамически стабильны (за исключением кетамина) и в ряде случаев токсичны. Возможна их передозировка, следствием чего является остановка дыхания или сердца. Поэтому во время проведения внутривенной анестезии в операционной необ­ходимо наличие наркозного аппарата для немедленного проведения ИВЛ.

Для периода поддержания анестезии целесообразно пользоваться автоматическим шприцем-дозатором, а при его отсутствии - капельным или дробным (болюсным) методом введения препарата.

Положительные качества общей внутривенной анестезии - быстрое и приятное засыпание, отсутствие периода возбуждения. Недостатки - кратковременность анестезии, что не позволяет использовать для продолжительных операций, затруднительный контроль глубины наркоза. О глубине общей внутривенной анестезии судят по величине зрачков, реакции их на свет, роговичному рефлексу, движению глазных яб­лок. Зрачки должны быть узкими или слегка расширенными с хоро­шей реакцией на свет, роговичный рефлекс сохранен, глазные яб­локи плавающие.
КОМБИНИРОВАННАЯ (МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ) ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МИОРЕЛАКСАНТАМИ

Комбинированная (многокомпонентная) общая анестезия – анестезия, во время проведения которой используют несколько анестетиков, миорелаксантов, анальгетиков и других препаратов. Сочетание различных препаратов, каждый из которых имеет свою точку приложения, позволяет уменьшить дозы препаратов широкого воздействия и сделать анестезию более эффективной и безопасной. Миорелаксанты используют в основном для облегчения интубации трахеи и поддержания расслабления скелетной мускулатуры больного, что обеспечивает комфортные условия для работы хирурга и адекватной ИВЛ. Поскольку миорелаксанты не обладают аналгезирующими свойствами, во время операции анестезиолог должен вводить сильные управляемые анальгетики и нейролептики для обеспечения адекватной анестезии. Наиболее общепринятая методика — сочетание барбитуратов ультракороткого действия, пропофола или севофлурана (у детей) для индукции с последовательным введением перед интубацией трахеи анальгетиков (фентанила) и миорелаксантов. Для поддержания анестезии используют ингаляционный или внутривенный компонент, недеполяризующий миорелаксант в зависимости от длительности операции и анальгетик (фентанил) либо дробно, либо с помощью автоматического шприца-дозатора.

456.Внутрикостная анестезия

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Является разновидностью внутривенной регионарной анесте­зии. Достигается введением анестетика в интенсивно кровоснабжа­ющееся губчатое вещество кости сегмента конечности, отключенно­го от общего кровотока наложением жгута. Внутрикостно введенный анестетик попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани, вызывая их обезболивание и ре­лаксацию мышц ниже наложения жгута.
Показания:

• 
  операции на верхней и нижней конечности (хирургическая обработка ран мягких тканей, репозиция отломков при открытых и закрытых переломах, вправление вывихов, ампутации, последствия травм).
  

Противопоказания:

• 
  операции на уровне верхней трети плеча или бедра;
  
• 
  воспалительные изменения мягких тканей в зоне введения иглы в кость;
  
• 
  признаки анаэробной инфекции;
  
• 
  сосудистые заболевания оперируемой конечности (варикозное расширение вен, тромбофлебит, облитерирующие заболевания артерий – тромбангиит, атеросклероз)
  
• 
  операции продолжительностью более 1,5 часов - 2 часов.
  

Оснащение:

• 
  игла длиной около 6 см и диаметром 1 —1, 5 мм со срезом 45 гр и плотно прилегающим мандреном, затупленный конец которого несколько выступает из просвета иглы;
  
• 
  жгут (эластический резиновый бинт или пневматическая манжетка от аппарата для измерения артериального давления);
  
• 
  анестетик (новокаин 0,25-0,5-1%, лидокаин 0,25-0,5% или тримекаин 1% до 100 мл);
  
• 
  шприцы 5 мл – 10мл - 20 мл для анестезии мягких тканей над местом пункции кости.
  

Техника:

• 
  оперируемую конечность на 3-5 минут поднимают вверх для обескровливания. Затем ее изолируют от общего кровотока путем наложения эластического резинового бинта или манжеты тонометра. Жгут на конечность необходимо накладывать таким образом, чтобы между местом пункции и жгутом был сустав, или на уровне верхней трети диафиза кости, когда раствор новокаина вводят через дистальный эпифиз. В противном случае анестезирующий раствор, устремляясь  по  внутрикостным сосудам выше уровня  жгута, быстро поступает в общий круг кровообращения и желаемого обезболивания получить не удается (рис.4. 6).
  

Рис.4.6. Распространение анестетика в зависимости от места его введения и уровня наложения жгута

a — введение анестетика в мыщелок плеча; б — введение анестетика в I пястную кость; в—при неправильно наложенном жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток

• 
  сдавливание конечности жгутом производится только до исчезновения пульса на периферических артериях конечности. При использовании пневматической манжетки достаточно поднять в ней давление на 50 - 75 мм.рт.ст. выше систо­лического давления больного;
  
• 
  в месте предполагаемого введения иглы в кость тонкой иглой послойно анестезируют мягкие ткани, затем продвигают иглу до упора в кость и под надкостницу медленно вводят 1-2 мл анестетика. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. вращательными движениями специальную иглу, с находящимся в ней мандреном, вводят в области эпифиза или диафиза кости на глубину 1-1,5 см в губчатую часть, после чего мандрен извлека­ют;
  
• 
  признаками правильного введения иглы в кость являются:
  ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза,прочная фиксация иглы в кости, получение крови и капелек жира при аспи­рации шприцем; болезненность при введении первых порций анестетика и вытекание из иглы его капель, окрашенных кровью;
  

• 
  внутрикостно медленно вводят анестетик, если используют новокаин, то вначале вводят 5-10 мл 1% раствора, что приво­дит к блокаде барорецепторов костномозгового канала, затем - 0,25% или 0,5% раствор новокаина в необходимом количестве. При операциях на верхней конечности, стопе и голени используют 100—150 мл, на бедре — 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.
  
• 
  обезболивание наступает при появлении белых пятен на ко­же; при использовании новокаина анестезия наступает через 5-8 минут, тактильная чувствительность выключается через 12-15 ми­нут, что проверяется раздражением кожи острием инъекционной иг­лы или щипковыми движениями зажима, глубокая проприоцептивная чувствительность и двигательная активность мышц - через 20-25 минут;
  

• 
  по ходу операции из-за боли, вызванной сдавливанием мягких тканей жгутом, его можно переложить несколько ниже в зону уже анестезированных тканей;
  
• 
  за 15-20 минут до завершения операции для профилактики токсического действия новокаина, вследствие поступления его в общий кровоток после снятия жгута, подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина;
  
• 
  после завершения операции, для предупреждения быстрого всасывания новокаина, жгут снимают медленно;
  
• 
  анестезия сохраняется еще 10-15 минут после снятия жгу­та.
  

Осложнения

• 
  надлом иглы, происходит при заточке ее конца под острым углом (45 градусов и менее), оптимальный срез кончика иглы 60 градусов;
  
• 
  интоксикационно-резорбтивное действие анестетика после снятия жгута (профилактика: соблюдение дозировки анестетика, медленное или прерывистое снятие жгута, введение перед снятием жгута кофеина, включение в премедикацию барбитуратов или бензо­диазепинов);
  
• 
  парезы, возникают если превышено время наложения жгута (на верхней конечности - 60 минут, на нижней - 90 минут) или чрезмерно растянут жгут (эластические резиновые бинты накладывать на ма­терчатые прокладки и натягивать умеренно);
  
• 
  остеомиелит;
  
• 
  жировая эмболия.
  

458.Проводниковая анестезия.
Может осуществляться подведением анестетика к периферическим нервным стволам (стволовая анестезия: по Оберсту – Лукашевичу, межреберная анестезия и др.), нервным сплетениям (плексусная анестезия), нервным ганглиям (паравертебральная) или нервным корешкам спинного мозга в субдуральном (спинномозговая) или перидуральном пространстве (перидуральная анестезия). При проводниковой анестезии используют более концентрированные растворы анестетиков чем при местной инфильтрационной анестезии и вводят их пери - или эндоневрально.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии:

• 
  Раствор анестетика по возможности следует вводить периневрально — как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают по появлению парестезии при введении иглы.
  
• 
  Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3 – 5 мл). Остальное количество раствора анестетика инъецировать периневрально.
  
• 
  Следует избегать внутрисосудистых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу (при продвижении иглы периодически подтягивают поршень на себя – при появлении в шприце крови ход иглы изменяют);
  
• 
  Учитывая индивидуальную особенность топографии нервов для «гарантированного» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика — вводить веерообразно.
  
• 
  Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетика — 1 : 200000 — и добавлять его к раствору анестетика непосредственно перед выполнением блокады.
  
• 
  Необходимо использовать только определенные концентрации анестезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы.
  
• 
  Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45 – 60°.
  
• 
  Место введения большой иглы через кожу (иглы для проводниковой анестезии) следует предварительно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика через тонкую иглу, создавая так называемую «лимонную корочку».
  
• 
  В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токсического действия местных анестетиков.
  

Стволовая проводниковая анестезия пальцев (рук и ног) по Оберсту – Лукашевичу.

При проведении анестезии следует учитывать, что каждый палец иннервируется четырьмя нервами: двумя дор­зальными и двумя плантарными, располагающимися вдоль соответс­твующих поверхностей пальца.

Показания:

• 
  воспалительные заболевания пальцев (панариций);
  
• 
  ранения пальцев без повреждения сухожилий;
  
• 
  удаление доброкачественных опухолей.
  

Анестетики

• 
  1% - 2% новокаин;
  
• 
  1% - 2% лидокаин (ксикаин, ксилокаин);
  
• 
  1% - 2% тримекаин (мезокаин);
  
• 
  0,5% маркаин (бупивакаин, карбостезин);
  
• 
  1% - 2% ультракаин;
  
• 
  прилокаин (цитанест, ксилонест);
  
• 
  мепивакаин (карбокаин, скандикаин).
  

Техника (рис.4.4):

На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу несколько подтягивают и перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2—3 мл 1—2% раствора новокаина.
Предостережения:

• 
  введение анестетика в ткани тем болезненней, чем ближе к очагу воспаления проводится блокада;
  
• 
  ацидоз тканей в очаге воспаления снижает эффективность анестезирующего вещества.