аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
137. Фазы раневого процесса (воспаления, регенерации, образования и реорганизации рубца), их характеристика. Фаза – воспаления (1 – 5 дней) – гидратации Период сосудистых изменений: спазм (10-15‘), стойкий парез (> проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, сгущение крови, тромбирование капилляров, снижение перфузии тканей, гипоксия, протеолиз), экссудация плазмы, миграция лейкоцитов в область раны. Отек и лейкоцитная инфильтрация. Период очищения раны от некротических тканей: нейтрофильные лейкоциты – фагацитируют микробы, макрофаги выделяют протеолитические ферменты и фагацитируют продукты бактериального распада – лимфоциты осуществляют иммунитет. Фаза – регенерации (6 – 14 дней) В ране происходит два основных процесса: Коллагенизация раны (фибробласты) Интенсивный рост кровяных и лимфатических сосудов Коллагенизация раны: миграция фибробластов (клетка соединительной ткани, способные синтезировать коллагеновые и эластические волокна), образуется «первичная фибриновая спайка» Одновременно происходит реканализация и рост сосудов Эпителизация раны Фаза – образования и реорганизация рубца, эпителизация (15-20 дней – до 6 мес.). Путем: построения сети из эластичных волокон. появления поперечных связей между пучками коллагена, что приводит к ретракции (стягиванию) раны и уменьшению её на 30%. 138. Классические типы заживления ран (заживление первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом). Особенности заживления ран вторичным натяжением. Первич.натяжение: Условия для заживления: Отсутствие в ране инфекции. Плотное соприкосновение краев раны. Отсутствие гематом, инородных тел в ране и некротических тел. Удовлетворительное состояние больного. Вторичное натяжение Вторичное натяжение представляет собой заживление раны путем выполнения раневого дефекта грануляционной тканью, в связи с чем процесс именуют также «заживлением посредством гранулирования» (sanatio per granulationem). Заживление вторичным натяжением происходит, если ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (большая зона повреждения) или при наличии большого зияющего раневого дефекта. Кроме того, при любом состоянии тканей и любой степени зияния рана заживает вторичным натяжением, если в нее внесены вещества, резко усиливающие раздражение рецепторного аппарата и патогенную импульсацию из раны, а тем более непосредственно вызывающие гибель клеток и тканей в ране. Агентами- такого рода могут быть многие вещества, химически активные или радиоактивные, но особенно часто — продукты жизнедеятельности патогенных микробов, возбудителей раневой инфекции. Основной особенностью вторичного натяжения является развитие в ране грануляционной ткани. Представляя собой вновь образующуюся молодую соединительную ткань, грануляционная ткань отличается от таковой, которая развивается в ране, заживающей первичным натяжением, следующими признаками (И. К. Есипова, 1964). 1. Грануляции развиваются в условиях открытого дефекта; молодая соединительная ткань при первичном натяжении развивается под струпом и в условиях зашитой раны. 2. Грануляции образуют защитный слой в ране и поддерживают нагноение, а в некоторых условиях способствуют всасыванию гноя; все это не свойственно молодой соединительной ткани при первичном натяжении. 3. Фибриллогенез в обоих процессах совершается при обязательном участии фибробластов, однако при первичном натяжении зона влияния фибробластов обширнее вследствие более благоприятных условий. 4. Различаются и механизмы развития сосудов: при первичном натяжении отмечается аутохтонный механизм — эндотелизация каналов и щелей в сгущающемся фибрине; главным компонентом развития грануляционной ткани является почкование кровеносных капилляров. Заживление ран при нагноении 1 Фаза –воспаление: Явления воспаления выражены больше Очищение раны протекает длительнее Инвазия микробов, токсинов (интоксикация) Образуется лейкоцитарный вал Демаркация, лизис, секвестрация Образуется раневая полость 2 Фаза – регенерации (грануляции) Образование грануляции (особый вид соединительной ткани, образуется только при заживлении ран вторичным натяжением Грануляции образуются при диастазе тканей > 1 см 3 Фаза – образование рубца, эпителизация. Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. Заживление под струпом представляет собой особый вид заживления поверхностных ран. 139. Характеристика «здоровых» и «патологических грануляций». Здоровые грануляции: ярко-красные или розовые зернистые, сочные плотные, устойчивые к травме Патологические грануляции: серые, тусклые, бледные рыхлые, водянистые легко кровоточат при дотрагивании Схема заживления ран универсальна для всех ран. Различие – в количественной характеристике. Если рана покрыта здоровыми грануляциями, то можно наложить вторичные ранние (через 8 – 15 дней) или поздние (через 2 и более недель) швы, при плоскостных обширных ранах – проводят кожную пластику. 140. Оказание первой медицинской помощи пострадавшему при ранении. На догоспитальном этапе: остановка кровотечения, обезболивание, обработка раны (3 % р-р йода, йодонат), удаление крупных инородных тел, наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация, выпавшие органы (кишечник, сальник) не вправлять, репозицию отломков не производить, при открытом пневмоторораксе наложить окклюзионную повязку. Признаки проникающего ранения груди Одышка, подкожная эмфизема Кашель, кровохарканье (при повреждении легкого) может не быть при повреждении субсегменных бронхов Перкуссия – тимпанит, аускультация – отсутствие дыхания R-скопия: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс 141. Основные виды первичной хирургической обработки раны (ранняя, отсроченная, поздняя), их отличие. Раны не зондировать (Н.И.Пирогов) ПХОР (по срокам): Ранняя – до 24 ч. Отсроченная – 24-48 ч. Поздняя – спустя 48 ч. Принципы Раньше Радикально Адекватное дренирование Раннее закрытие ран Радикально Иссечь все мертвые ткани Удалить инородные тела, свободные костные отломки, сгустки крови, гематомы Остановить кровотечение Швы нервов, сосудов, сухожилий, остеосинтез важно восстановить кровоснабжение, остальное при повторной операции При показаниях – шире рассечь кожу, фасции (например, при рвано-ушибленной, огнестрельной ране Перед зашиванием раны: лазерная её обработка, ультразвуковая кавитация, промывание пульсирующей струей жидкости, обработка высокоэнергетическим плазменным потоком. Адекватное дренирование и промывание антисептиками, антибиотиками (контроль за работой дренажей, подбор антисептиков, антибиотиков) Преимущества раннего закрытия ран Снижается % инфицирование ран, госпитализация инфекцией Снижение интоксикации организма и осложнений ран (рубцовые деформации и д.р.) Нельзя Иссекать много кожи по краям раны (0,5 – 1,5 см) Экономно иссекать на кистях, стопах Не иссекать на лице Не удалять фиксированные костные обломки Не превращать рану в «замочную скважину» Туго тампонировать рану (разница дренирование и тампонирования раны) Наложение швов Первичный шов (накладывается до развития грануляции) после ранней ПХОР (до 24 после ранения) после отсроченной ПХОР (через 24 – 48 ч, дренирование раны) После поздней ПХОР (спустя 48 ч после ранения) Первично-отсроченные швы (накладываются спустя 2 – 5 суток Провизорные швы Лечение Огнестрельная рана (ОР) высокоинфицированна При ПХО ОР иссечение в большом объеме Удалить инородные тела, пули, осколки Рассечение костно-фасциальных футляров Иссечение некротических нежизнеспособных тканей Остановка кровотечений, восстановление анатомических взаимоотношений Хорошее дренирование Первичные швы не накладывать (!). Первичный шов ОР остается запрещенным не только на войне Используются первично-отсроченные швы (5-7 дней) или вторичные Антибиотикотерапия , антисептики Наблюдение, ежедневные перевязки, иногда плановая ревизия раны под наркозом 30% не подлежат пхо Это: Сквозные ранения конечностей с точечным (менее 1 см)входящим и выходящим отверстием, без кровотечения, гематом, переломов. Поверхностные, мелкие, осколочные ранения любой локализации. Точечные ранения груди и спины без признаков гема - и пневмоторакса, гематом грудной стенки. Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран. вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны. Ранней хирургической обработкой называется операция, выполняемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса. Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экстренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называется отсроченной обработкой гнойной раны. Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задачами и производится в поздние сроки от начала заболевания. Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следовательно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят строго индивидуальный характер. В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирургическое лечение особенно показано, так как только хирургическая обработка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспалительно-измененные ткани. Показания к операции могут определяться и развитием суперинфекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны. Операция может производиться под местным или общим обезболиванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обычно изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно осложняют возможность проведения местной анестезии. Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики. Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез проводится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноценного удаления некротизированных тканей и последующего оттока отделяемого. Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхности слоев к глубоким. Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособности является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Иссечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных дефектов мягких тканей. По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи: 1. Обязательное дренирование раны. 2. Закрытие раны. Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего отторжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются активные способы дренирования раны, посредством которых можно целенаправленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации. Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля выполняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций. При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гнойного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести. Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дренажи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых систем для переливания крови. При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлорвиниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дренировать каждую гнойную полость. Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные системы. Закрытые дренажные системы применяются при дренировании герметически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» характер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специальные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных. Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной аспирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие результаты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказывают современные антисептики: диоксидин, нитрофураны. инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала. 142. Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы заживления раны. 1. Фаза: воспаление (1 – 5 дней) – объединительные процессы: альтерации, некролиза, экссудации. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) (через 3 суток), задачи: вскрытие, иссечение, дренирование. 1 – 2 дня: гидроскопическая повязка + антисептик (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,02%, борная кислота 3%, NaCl 10%, гипохлорид Na) 2- 3 суток: мази – «Левасин», «Левомеколь», «Левонорсин», «Сульфамеколь», диоксидная мазь 5%. Протеолитические ферменты: химопсин, трипсин, химотрипсин, ируксол. Иммобилизированные ферменты: профезин, тирилитин. Сорбенты: полифенап, повязки фирмы Джонсон и Джонсон: опрасарб, Силикон Н-А, Актисорб-плюс, Тиелле. Подавление инфекции: антибиотика, антисептики, химиопрепараты. Улучшение периферического кровообращения: реополиглюкин, гемодез, гепарин 5.000 * 3 р. Физические методы: УЗ – кавитация, лазер. Эвакуация раневого отделяемого: дренирование с промыванием и аспирацией. УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, электро- и фонофорез (при открытой ране, хорошем оттоке гноя. Гипербарическая оксигенация, лечение в абактериальной среде. 2. Фаза: пролиферация (регенерация) (6 – 14 дней), задачи – подавление инфекции, стимуляция репаративных процессов. Препараты на мазевой основе – гентамициновая, синтомициновая, тетрациклиновая, аэрозоли с антибиотиками. Стимулирующие рост грануляций – Комбутек, Альгипор, Фибракол, 5% и 10%, метилурациловая мазь «Солкосерил», «Актовегин». Многокомпонентные мази – «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозопь». Наложение вторичных швов (ранних и поздних) Стягивание краев раны (лейкопластырь, аппаратом, спицами и т.д.). 3. Фаза: созревание рубцовой ткани, эпителизация (начало 2 – 4 недели, конец 4 – 6 месяцев. Повязки с индифферентными и стимулирующими мазями (Комбутек и д.р.) Физиотерапевтические процедуры – УФ – облучение, лазер, облучение разфокусирующим лучом, магнитное поле (рост нервных волокон, < рубца). |