аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
143. Общее лечение гнойных ран (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия). Антибактериальная терапия (антибиотики →к которым чувствительна микрофлора. В начале эмпирические антибиотики широкого спектра, характер инфекции по ране: цвет, запах, консистенция отделяемого рана сухая, некроз тканей, нет грануляций, гной грязно-серый, зловонный запах – гнилостная инфекция; сине-зеленый цвет гноя – синегнойная палочка; зеленый цвет – зеленящий стафилококк; густой гной желтоватого оттенка – стафилококк; жидкий гной желтовато-зеленого цвета – стрептококк; анаэробная инфекция – отечность раны, выбухание мышц (вареное мясо), газ (пузыри),с. лигатуры, с. крепитации, R-графия, клиника. Дезинтоксикация: гемодез 6%, полидез 3%, неогемодез 3%; форсированный диурез, сорбционные методы детоксикации: гемо- и лимфосорбция, плазмоферез. Иммунокоррекция: иммуномодуляторы – интерферон, левамизол, тималин, тимозол, Т-активин, новое – цитокины (интерлейкин), интрлейкин-1, (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин), иммуноглобулины в/в, пентаглобин. Сиптоматичекая терапия: коррекция нарушений водно-солевого, белкового, углеводного (диабет), кщ-равновесие, анемии, сопутствующие заболевания (рак, туберкулез, лейкоз, системное заболевание – СКВ, авитаминозы, снижение иммунитета и т.д.) АНТИСЕПТИКА. 144. Антисептика, определение, виды современной антисептики (механическая, физическая, химическая, биологическая). Комплекс лечебных мероприятий, направленных на удаление или уничтожение микроорганизмов и создание неблагоприятных условий их развития в ране, другом патологическом очаге или в организме в целом. Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран. Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия являются основой физической А. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Также применяют сухое тепло, свет, излучения лазера, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты. Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью. Биологическая А. — использование препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки). Смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику. Механическая: Лечение инфицированных и гнойных ран: Хирургическая обработка; Туалет раны Хирургическая обработка ран - иссечение краев и дна раны до здоровых тканей (радикальная) - неполное иссечение некротических тканей (частичная обработка) - вакуумирование раны; - обработка раны пульсирующей струей жидкости (физраствор, антисептик) Туалет раны удаление гноя вокруг раны; обработка кожи химическим антисептиком (йод, спирт); просушивание раны; промывание 3% раствором перекиси водорода; удаление пинцетом или зажимом свободно лежащих нежизнеспособных тканей. Физическая УФ О; ультразвук; криовоздействие; использование лучей лазера; использование сил осмоса; вульнеросорбция; дренирование. УФО - задерживает дыхание микробной клетки и образование ДРНК бактерицидное действие на Гр- флору; - слабое действие на Гр+ флору и споры; - действует на поверхностную флору Перед воздействием на гнойную рану провести ее туалет Ультразвук кавитация; очистка раны от фибринозных наслоений; проникновение и депонирование антибиотиков в тканях раны. Лучи лазера Сфокусированный луч – испарение тканей с образованием струпа Расфокусированный луч – бактерицидный эффект Использование лазера - дополнение к хирургической обработке раны Тщательный гемостаз – фотокоагуляция Осмос Отток раневого отделяемого, содержащего микроорганизмы и токсины Очищение раны от продуктов распада тканей Снижение микробной обсемененности и создание неблагоприятных условия для развития микрофлоры Криовоздействие Используются – аппликаторы охлажденные до – 40 -60гр.С - замораживание тканей на глубину 1- 2мм до 8-20гр.С. Метод способствует угнетению раневой микрофлоры, стимуляции репарации Метод находится в «поисковой стадии» Дренаж Резиновая или пластиковая трубка Полоска из тонкой резины Асептический марлевый тампон эвакуация содержимого из раны или полости; промывание через дренаж ран и полостей; введение через дренаж антисептических веществ. отток раневого отделяемого в силу тяжести (пассивный дренаж); активное дренирование; капиллярное всасывающее действие. 145. Механическая антисептика, хирургическая обработка ран (первичная и вторичная, радикальная и частичная), туалет раны. Эта операция выполняется в операционной и предусматривает иссечение краен, стенок и дна раны с целью удаления омертвевших тканей и с ними вместе микробной флоры. Это основной метод лечения случайных, инфицированных ран. Первичная хирургическая обработка (ПХО) дает возможность превратить инфицированную рану в асептическую. Выполняют её в ближайшиее время после получения травмы, до развития инфекционного воспаления в ране. Суть первичной хирургической обработки заключается в том, что с целью профилактики развития инфекционного процесса удаляются ткани, соприкасавшиеся с внешней средой и подвергшиеся бактериальному загрязнению. Для этого рассекают рану, удаляют инородные тела, сгустки крови, иссекают края, стенки и дно раны вместе с участками некроза, сомнительно - жизнеспособными и инфицированными тканями, осуществляют остановку кровотечения и зашивают рану так, чтобы не осталось полостей. Обработку производят в операционной, в стерильных условиях. Вторичная хирургическая обработка производится в случае, если в ране уже развился гнойно-септический процесс. При вторичной хирургической обработке удаляют некротические ткани, гнойный экссудат, ликвидируют изолированные полости, заполненные гнойным содержимым. Иссечение в пределах здоровых тканей не производят, так как это наоборот может способствовать распространению инфекционного процесса. Антисептическое действие вторичной хирургической обработки заключается в удалении субстрата, являющегося благоприятной средой для их жизнедеятельности. Туалет раны — очищение кожи и раневой поверхности, удаление гнойного экссудата, сгустков крови. Наиболее радикальным методом механической антисептики является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию (аппендэктомию — при аппендиците, холецистэктомию — при холецистите и др.); при абсцессах легкого — резекцию доли легкого; при гангрене конечностей — их ампутацию. 146. Физические методы антисептики (УФО, воздействие ультразвука, лучей лазера), механизмы воздействия их на микрофлору. применение высокоэнергетического (хирургического) лазера — умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого заживает без нагноения; 2) применение ультразвука — звук частотой выше 20 кГц вызывает эффект кавитации, т.е. гибельное действие ударных волн высокой частоты на микроорганизмы; 3) использование физиотерапевтических процедур — ультрафиолетовое облучение, ультравысокие частоты (УВЧ), электрофорез и т.д.; 4) использование экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез; при этом из организма удаляют токсины, микробы, продукты распада. Перечисленные методы позволяют быстро и надежно уничтожить микробы и продукты их жизнедеятельности в ране. 147. Химические антисептики, классификация, механизм действия. хлоргексидин биглюконат (гибитан) 0,02%; Пливасепт («Плива»); Диоксидин 0,1-1%; Хлорофиллипт; Эктирицид; Йодопирон 0,5-1%; Фурагин калия водный 0,1-1%. ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ трипсин; химотрипсин; химопсин; рибонуклеаза. МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ стрептокиназа; дезоксирибонуклеаза; террилитин. ИММОБИЛИЗИРОВАННЫЕ профезин; субтилизин. Мази с антисептиком Левосин; Левомеколь; 5% диоксидиновая мазь; 10% мазь мафенид ацетата; сульфамилон; дермизин (фламизин); фурацин; Бетадин. Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы: 1. Группа галоидов:1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфекции помещений - 2% р-р; 2. йода спиртовый раствор 5-10%; 3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р, йодопирон 1% р-р; II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Ан- тисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел; 2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура; 3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран - 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01; р-р; Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях. III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции. 2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура (для обработки рук хирурга). 3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав р-ра Давлетова. IY. Альдегиды: 1. формальдегид 2. лизоформ 3. формалин Y. Фенолы: 1. карболовая кислота 2. ихтиол, применяемый в виде мази YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля. YII. Гипертонические растворы: 1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия 2. 30% р-р мочевины 3. 40% р-р глюкозы Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация за счет разведения раневого экссудата. YIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р 2. Бриллиантовый зеленый (зеленка) 3. Риванол 1Х. Соли тяжелых металлов: 1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей. 2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток. 3. Соли серебра: колларгол и протаргол. Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения. 1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор. 2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом. 3. Роккал - 10% и 1% водный раствор. Х1. Производные нитрофуранов: 1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания полостей. 2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики. 3. Фурагин - для внутривенного введения. 148. Показания и противопоказания для антибиотикотерапии, основы рациональной антибиотикотерапии. Абсолютные показания к а/б терапии флегмона любой локализации; острый гематогенный остеомиелит; гнойный артрит; перитонит; плеврит гнойный; сепсис; газовая гангрена, столбняк; рожа, трункулярный лимфангит, лимфаденит; панариций; карбункул любой локализации; фурункул лица и волосистой части головы. Принципы с учётом чувствительности микроорганизмов; введение в достаточной дозировке; достаточное время лечения; учитывать тропизм антибиотиков к тканям; учитывать совместимость антибиотиков. 149. Предоперационная антибиотикопрофилактика, показания, способы проведения. Доза антибиотиков: верхняя граница допустимой терапевтической дозы, применяемой для лечения. Способ введения антибиотиков: внутривенный, который обеспечивает максимальную концентрацию антибиотика в крови и тканях. Время ведения антибиотика: за 30 мин - 60 мин до первого разреза, что обычно соответствует началу анестезии (времени проведения вводного наркоза). Кратность введения антибиотика. Однократно (одна доза). При продолжительных операциях, превышающих в 2 раза период полувыведения антибиотика (Т ½), он вводится повторно 150. Осложнения при применении антибиотиков, их профилактика и лечение. диспептические расстройства; пирогенные реакции; токсические осложнения; аллергические и анафилактические реакции; дисбактериоз, кандидомикоз; курареподобные эффекты; изменение клинической картины. 151. Этапы проведения туалета раны. Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора. 3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком- позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. 4.Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити- ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли- зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по- вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра- нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо- ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе- ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителейхирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу |