аа. Программа (лечебный факультет) асептика

• Название: Программа (лечебный факультет) асептика
• Дата: 10.11.2022
• Размер: 1.31 Mb.
• Имя файла: khirurgia_ekzamen_2016.doc
• Тип: Программа; #781043
• страница: 23 из 24

Анатомия субарахноидального (субдурального) пространства

Основное место в спинномозговом канале занимает спинной мозг. Являясь продолжением продолговатого мозга, внизу он заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка. Наружной оболочкой спинного мозга является твердая мозговая оболочка. Она представляет собой плотное фиброзное образование, создающее своеобразный мешок, начинающийся от большого затылочного отверстия и заканчивающийся у нижнего края второго крестцового позвонка. Твердая мозговая оболочка укутывает не только спинной мозг, но и его корешки, постепенно истончаясь на них, по пути через боковые межпозвонковые отверстия. Второй оболочкой спинного мозга является паутинная. Паутинная оболочка представляет собой тонкую, бессосудистую соединительнотканную пластину, которая довольно тесно прилегает к твердой мозговой оболочке, отделенной от нее капиллярной щелью. Третья оболочка называется мягкой. Она непосредственно покрывает спинной мозг. Пространство между паутинной и мягкой оболочками называется субарахноидальным, оно заполнено спинномозговой жидкостью. Из общего количества спинномозговой жидкости (100-150 мл) объем субарахноидального пространства составляет 25 мл - 30 мл. Субарахноидальное пространство вверху сообщается с таким же пространством в полости черепа, внизу слепо заканчивается на уровне 2 крестцового позвонка. Спинной мозг заканчивается на уровне первого - второго поясничного позвонков. Следовательно, пункция спин­номозгового канала ниже LII не представляет опасности поврежде­ния спинного мозга, поэтому спинномозговую анестезию следует прово­дить в промежутках между LII - SI.
Анестетики для спинномозговой анестезии

• 
  5% новокаин, до 3 мл, гипербарический раствор (плотность 1,04);
  
• 
  2% лидокаин, 3-4 мл (60-80 мг), гипербарический раствор (плотность 1,03);
  
• 
  5% тримекаин, 2-3 мл, гипербарический раствор (плотность 1,03);
  
• 
  0,25-0,5% маркаин, 2,5-100 мг (изобарический раствор);
  
• 
  1% дикаин, до 2 мл (гипербарический раствор);
  
• 
  1% совкаин, максимальная доза 0,9 мл (гипобарический раствор).
  

Введенный анестетик, смешиваясь со спинномозговой жид­костью, перемещается вверх или вниз. Если удельный вес анесте­тика выше удельного веса спинномозговой жидкости ("гипербари­ческие" растворы), то он опускается к крестцу в положении больного сидя или попадет в грудной отдел спинного мозга в положении больного лежа.

Анестетики с низким удельным весом ("гипобарические растворы") при строго горизонтальном положении больного или в поло­жении его сидя будут перемещаться в сторону черепа. Распростра­нение анестетика по субарахноидальному пространству на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг опасно выключением межреберных мышц с развитием легочной недостаточ­ности, возможен тотальный спинальный паралич.

Условно "изобарические" растворы - в составе их в качестве растворителя используют ликвор.

Показаниями к спинномозговой анестезии являются операции на:

• 
  желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке,
  

• 
  органах малого таза (урологические, гинеко­логические, подвздошных сосудах, бифуркации аорты);
  
• 
  промежности (анальная часть прямой кишки) и наружных половых органах;
  
• 
  нижних конечностях (сосу­дистые, ортопедотравматологические).
  

Противопоказания к спинномозговой анестезии:

• 
  низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт ст) вследствие различных причин (шок, интоксикация, кровотечение и т.д.);
  
• 
  воспалительные заболевания тканей спины;
  
• 
  значительная деформация позвоночника;
  
• 
  имеющиеся или перенесенные в прошлом повреждения или заболевания ЦНС;
  
• 
  сепсис;
  
• 
  выраженные нарушения свертываемости крови;
  
• 
  невозможность придания операционному столу наклонного положения Тренделенбурга (опущенный головной конец) или Фовлера (опущенный ножной конец).
  

Положительные качества спинномозговой анестезии - полное и глубокое обезболивание, хорошая миорелаксация.

Недостатки спинномозговой анестезии - сохранение сознания больного; плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.
995.Перидуральная анестезия

Премедикация:

Особенностью премедикации является введение за 10-15 мин. до операции вазопрессоров (1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% кофеина) для профилактики снижения артериального давления во время анестезии.

Не ранее, чем за 2 часа перед операцией делается очисти­тельная клизма, а за несколько минут до операции больной должен опорожнить мочевой пузырь, поскольку во время анестезии наступает расслабление сфинктеров этих органов.

Техника спинномозговой анестезии:

• 
  спинальную пункцию производят в положении больного на боку или сидя с максимально согнутой спиной в сторону хирурга для расширения промежутка между остистыми отростками; необходи­мо следить, чтобы позвоночник не отклонялся от вертикальной оси;
  
• 
  при пункции в положении на боку больной максимально сги­бает ноги и прижимает колени к животу, руки сложены на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди; в этом положе­нии возможны отклонения позвоночника от вертикальной оси, что может затруднять пункцию;
  
• 
  для пункции в положении сидя, больного садят поперек операционного стола, под ноги ставят табурет, голова опущена так, чтобы подбородок касался груди; больной выгибает спину назад, кисти и предплечья складывает на животе или свободно располагает их вдоль бедер; мышцы должны быть расслаблены; во время пункции в этом положении у больного может наступить коллапс (рис.4.7);
  

Рис.4.7. Положение больного при выполнении спинномозговой анестезии

• 
  кожу в области пункции широко обрабатывают кожным антисептиком, при обработке йодсодержащими ан­тисептиками кожу после них повторно обрабатывают спиртом, поскольку йод вызывает раздражение оболочек спинного мозга;
  
• 
  пункцию производят между остистыми отростками в проме­жутках от LII до SI, что зависит от места оперативного вме­шательства. Выше уровня ХII грудного позвонка спинальная пункция опасна развитием угрожаю­щих для жизни осложнений (остановка дыхания, параличи);
  
• 
  ориентиром места пункции служит остистый отросток LIV, который располагается на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей;
  
• 
  необходимость обезболивания места пункции решается по разному, есть его сторонники и противники;
  
• 
  пункцию проводят строго по средней линии над верхним краем нижележащего остистого отростка, иглу продвигают перпен­дикулярно спине или с небольшим наклоном вниз на 5-10 градусов, что должно соответствовать наклону остистых отростков в разных отделах позвоночника (рис.4.8);
  

Рис.4.8. Степень наклона иглы при перидуральной и спинномозговой пункциях в зависимости от уровня прокола

• 
  при прохождении иглы через межостистую, надостистую и желтую связку ощущается сопротивление, как только эти связки бу­дут преодолены - возникает чувство провала (рис.4.9);
  

Рис.4.9. Пункция перидурального и спинномозгового пространства

• 
  второе легкое сопротивление ощущается при прохождении иглы через твердую мозговую оболочку, преодолев ее, мандрен из иглы извлекают и вращательными движениями иглу осторожно прод­вигают вперед, пока из нее не начнет выделяться каплями или струйкой прозрачная спинномозговая жидкость без примеси крови;
  
• 
  при выделении спинномозговой жидкости прерывистыми кап­лями производят вращение иглы вокруг своей оси, в результате чего игла проходит через всю твердую мозговую оболочку и жидкость начнет выделяться ровной струей;
  
• 
  если из иглы вытекает спинномозговая жидкость с некото­рой примесью крови и есть тенденция к осветлению, то анестетик не вводят до получения прозрачного ликвора;
  
• 
  если из иглы вытекает кровь, то иглу извлекают и пункти­руют в другом межостистом промежутке;
  
• 
  если игла попала в кость, то следует предположить, что просвет ее не проходим; иглу извлекают, промывают или заменяют новой, повторно пунктируют, изменив направление иглы;
  
• 
  к игле присоединяют шприц с точно отмеренным раствором анестетика и дополнительно набирают в него 1-3 мл цереброспи­нальной жидкости, которую смешивают с анестетиком, а затем мед­ленно вводят в спинномозговой канал, после чего иглу сразу же извлекают, а место пункции обрабатывают антисептиком (некоторые анестезиологи вводят анестетик, не смешивая его со спинномозго­вой жидкостью);
  
• 
  больного укладывают на спину и при введении "гипербари­ческих" анестетиков ножной конец стола опускают на 10-15 граду­сов, подбородок больного прижимают к груди; после введения "ги­побарических" анестетиков - настолько же градусов опускается головной конец стола;
  
• 
  введенный в субарахноидальное пространство анестетик фиксируется на нервной ткани через 15-18 мин., лишь после этого срока допустимо перемещение положения больного.
  

В среднем анестезия наступает через 3-7 минут после введе­ния анестетика. Продолжительность спинномозговой анестезии при использовании новокаина и лидокаина до 1 часа, дикаина - 2 ча­са, маркаина 4-6 часов.

Предосторожность!!!

Не производить спинальную пункцию выше Th XII из-за опас­ности блокады межреберных мышц и развития бульбарных расстройс­тв (нарушения дыхания, сердечной деятельности, глотания).

Осложнения спинномозговой анестезии

Осложнения во время спинальной пункции:

• 
  острая боль в ноге при прикосновении кончика иглы к чувствительному корешку (иглу оттянуть на себя).
  

Осложнения во время наступления анестезии:

• 
  снижение артериального давления вплоть до коллапса в ближайшие 10-12 минут после введения анестетика (перевести больного в положение Тренделенбурга для улучшения мозгового кровообращения, вазопрессоры, гемодинамические кровезамените­ли);
  
• 
  остановка дыхания в результате выключения дыхательных мышц при высокой спинномозговой анестезии (искусственная вентиляция легких до восстановления самостоятельного дыхания).
  

Осложнения в ближайшие часы и дни после анестезии:

• 
  головная боль вследствие длительного вытекания ликвора из пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке (внутри­венное введение глюкозы и солевых растворов, подкожно эфедрин, прием анальгетиков); профилак­тика - пункция тонкими иглами, не разрешать поднимать больному голову в течение первых суток, постельный режим 3-5 суток, обильное питье;
  
• 
  незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, боль в позвоночнике, пояснице, шеи;
  
• 
  параличи n. abducentis (нарушение отведения глаза нару­жу) исчезает самостоятельно через 2-4 недели;
  
• 
  гнойный менингит вследствие нарушения асептики (антибактериальная терапия);
  
• 
  парастезии, параличи, слабость конечностей (редко).
  

ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

(синонимы - эпидуральная, экстрадуральная)
Перидуральная анестезия - блокада спинномозговых корешков и нервов, узлов пограничного симпатического ствола путем введе­ния анестетика через иглу или катетер в перидуральное прост­ранство (между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоноч­ного канала) в поясничном, реже - грудном или пояснично-крест­цовом отделах позвоночного канала.
Анатомия перидурального (эпидурального) пространства.

В позвоночном канале выделяют перидуральное и субдуральное пространства. Первое из них представляет собой кольцеобразную щель, ограниченную снаружи стенкой позвоночного канала, а изнутри – твердой мозговой оболочкой. Перидуральное пространство по вертикали заканчивается слепо вверху у большого отверстия затылочной кости, внизу – у копчика. Оно заполнено жировой клетчаткой с элементами соединительной ткани. В нем заключены лимфатические и кровеносные сосуды с широко разветвленным, расположенным преимущественно сзади сплетением. Ширина перидурального пространства сзади в шейном отделе 1 – 1,5 мм, в среднегрудном – 2,5-4,0 мм, в поясничном – 5,0-6,0 мм. Через боковые отверстия позвоночного канала это пространство соединяется с паравертебральным, где спинномозговые корешки, сливаясь, образуют сегментарные нервы. Раствор, вводимый в перидуральное пространство, распространяется не только вверх и вниз, но и довольно свободно проникает по клетчатке, окружающей корешки, через боковые отверстия в паравертебральное пространство, вызывая паравертебральную блокаду. Кроме того, по одной из гипотез, анестетик путем диффузии проникает в субарахноидальное пространство и наступает спинномозговая анес­тезия с одним лишь отличием - удлиненным скрытым периодом.

Показания и противопоказания те же, что и для спинномозговой анестезии.
Оснащение:

• 
  иглы инъекционные длиной 5-7 см для проведения местной анестезии мягких тканей спины;
  
• 
  игла для пункции перидурального пространства (длиной 90 мм с наружным диа­метром 2 мм, специально заточенная под тупым углом срезом дли­ной до 2,5 мм);
  
• 
  катетеры для проведения в перидуральное пространство (длиной 45-50 см), проводник, канюли и "заглушки" для катетера;
  
• 
  пластырь для фиксации катетера к коже;
  
• 
  0,25% раствор новокаина для анестезии мягких тканей спины;
  
• 
  анестетик для перидуральной анестезии;
  
• 
  оснащение для обработки кожи (кожный антисептик, стерильные марлевые шарики, зажим);
  
• 
  оснащение для интубационного наркоза и реанимации.
  

Анестетики для перидуральной анестезии

• 
  тримекаин 1,5% - 2% - 3% (10-12 мг/кг);
  
• 
  лидокаин 1% - 2% (10-15 мг/кг);
  
• 
  маркаин 0,5% - 15 мл;
  
• 
  дикаин 0,3% (0,7-0,8 мг/кг).
  

Людям среднего возраста для обезболивания в пределах одного сегмента необходимо ввести около 2 мл, а пожилым и престарелым 1 —1,5 мл раствора анестетика. Максимальный объем однократно вводимого анестетика не должен превышать 25 мл.
Выбор уровня пункции перидурального пространства

Эпидурально обезболивание сегментарное, поэтому решающее значение для анестезии имеет уровень пункции и, соответственно, введения анестетика:

• 
  между ThII - ThIII - анестезия органов грудной клетки;
  
• 
  между ThVII - ThVIII - анестезия верхней половины живо­та;
  
• 
  между ThX - ThXI - анестезия нижней половины живота;
  
• 
  между LI - LIV - анестезия органов малого таза;
  
• 
  между LIII - LIV анестезия нижних конечностей.
  

Ориентиры для пункции перидурального пространства

• 
  остистый отросток VII шейного позвонка - выступает при согнутой спине и приведении подбородка к груди;
  
• 
  остистый отросток XII грудного позвонка располагается на линии, соединяющей углы лопаток;
  
• 
  остистый отросток IV поясничного позвонка располагается на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей.
  

Техника:

Существует два доступа для пункция перидурального пространства – по средней лини и парамедиальный. Техника пункции перидурального пространства по средней ли­нии проводится так же, как и при спинномозговой анестезии (рис.4.10).


Рис.4.10. Положение иглы при срединном (А ) и парамедиальном (Б ) способах перидуральной анестезии
Игла проходит следующие слои:

• 
  кожу;
  
• 
  подкожную жировую клетчатку (степень ее развития варь­ирует и при значительном развитии затрудняет пальпацию остистых отростков);
  
• 
  надостистую связку, покрывающую остистые отростки;
  
• 
  межостистую связку, располагающуюся между остистыми от­ростками, за которой далее следует желтая связка, а затем пери­дуральное пространство; после прокола межостистой связки ощуща­ется некоторая потеря сопротивления, что ошибочно может быть принято за перидуральное пространство;
  
• 
  желтую связку; после ее прокола ощущается четкая потеря сопротивления, что свидетельствует о попадании иглы в перидуральное пространство (жидкость из иглы выделяться не должна); обычно перидуральное пространство находится на глубине 4 - 4,5 см от поверхности кожи, а у тучных людей это расстояние возрастает в несколько раз;
  
• 
  перед введением анестетика иглу оттягивают на 1 мм на­зад, а затем вводят анестетик в три приема с интервалом в 5 ми­нут, первоначально вводится 1/4 лечебной дозы;
  
• 
  при нахождении иглы в перидуральном пространстве анесте­зия наступает через 10-15 минут, если тот час, то это - спинно­мозговая анестезия вследствие прокола иглой внутреннего листка твердой мозговой оболочки;
  
• 
  длительность перидуральной анестезии 3-5 часов.
  

Методика пункции эпидурального пространства из парамедиального доступа в грудном отделе позвоночника. После идентификации межостных промежутков на уровне нижнего края остистого отростка вышележащего позвонка, отступя 2-3 см от него выполняется анестезия мягких тканей от кожи до дужек позвонков. Иглу с мандреном вводят почти перпендикулярно коже, под углом 10-15° к срединной линии к месту соединения остистых отростков с дужками позвонков до контакта с костными структурами. Затем, повернув иглу срезом вверх, оттянув и перемещая ее в краниальном или каудальном направлении, находят участок эластичного сопротивления тканей. Этим участком является желтая связка. В дальнейшем техника пункции не отличается от таковой при срединном доступе.

Предосторожность!!!

Перемещение больного из одного положения в другое при на­хождении иглы в перидуральном пространстве опасно повреждением ее сосудов и твердой мозговой оболочки.