аа. Программа (лечебный факультет) асептика
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
122. Транспортная иммобилизация при повреждениях грудной клетки. Для иммобилизации грудной клетки, особенно при переломе грудины и ребер, накладываютдавящую повязку из марли или сшитых полотенец и пострадавшему придают полусидячее положение. Иммобилизацию можно осуществить и липким пластырем. 123. Транспортная иммобилизация при повреждениях плечевого пояса. При повреждении ключицы и лопатки основная цель иммобилизации — создание покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса, что достигается при помощи косынки или специальных шин. Иммобилизацию косынкой производят путем подвешивания руки с валиком, вложенным в подмышечную ямку. Можно проводить иммобилизацию повязкой типа Дезо 124. Транспортная иммобилизация при повреждениях верхних конечностей. Транспортная иммобилизация при повреждениях верхних конечностей. Повреждения плеча. При переломах плечевой кости в верхней трети иммобилизацию осуществляют следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому надплечью. Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом. Иммобилизацию лестничной шиной производят при переломах диафиза плечевой кости. Лестничную шину для иммобилизации обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности больного или по здоровому человеку такого же роста, что и больной. Шина должна фиксировать три сустава - плечевой, локтевой и лучезапястный. Повреждения предплечья. При иммобилизации предплечья необходимо выключить движения в локтевом и лучезапястном суставах. Иммобилизацию осуществляют лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мягкой подстилкой. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину подбинтовывают к конечности и руку подвешивают на косынке (см. рисунок). 125. Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей. Правильной иммобилизацией при повреждении бедра нужно считать такую, которая захватывает сразу три сустава и шина идет от подмышечной впадины до лодыжки. Иммобилизация шиной Дитерихса. Шина Дитерихса сочетает необходимые условия для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости - фиксацию и одновременное вытяжение. Шина пригодна для всех уровней перелома бедра и голени. Шина состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины (одна 1,71 м, другая 1,46 м), шириной 8 см, деревянной подставки под стопу (подошва) для вытяжения и палочки-закрутки со шнуром (рис. 26). Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а короткую - на внутреннюю поверхность ноги. Обе шинки имеют вверху для упора поперечные распорки. Поскольку планки раздвижные, им можно придать любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву», которая имеет крепление для шнура; на внутренней планке шины шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое проводится шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину фиксируют х телу мягкими бинтами. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 126. Промывание желудка при отравлении прижигающими жидкостями, противопоказания, техника проведения. Фазы химических ожогов: 1. Фаза первичного и вторичного некроза тканей: - непосредственное деструктивное действие химич. вещ-в; - тромбоз интраорганных сосудов 2. Фаза воспаления и отторжения некротических тканей: - неспецифическое воспаление вокруг очагов некроза в течение первых трех суток; - отторжение некротических тканей на 7-14 сутки. 3. Фаза репарации и реорганизации рубцовых изменений: - репарация с 3 суток с наибольшей выраженностью через 1-2 недели; - созревание соединительной ткани в течение 6 мес.-1 года Периоды: 1 период – острый (ранний), до 4 недель Характеризуется острыми, местными воспалительными изменениями в пищеводе и желудке, явлениями шока и интоксикации 2 период – поздний Проявляется развитием рубцовых стенозов пищевода и желудка и общими изменениями в организме, вызванными нарушением проходимости указанных органов. Клинические проявления раннего периода: 1. Боль по ходу пищевода; 2. Многократная рвота с прожилками крови; 3. Саливация; 4. Нарушение проходимости пищевода из-за быстро развивающегося отека его стенки (дисфагия). Осложнения раннего периода: 1. Шок 2. Интоксикация (при отравлении уксусной эссенцией) 3. ОПН при отравлении уксусной эссенцией из-за развивающегося гемолиза и блокады почечных канальцев продуктами распада эритроцитов 1. Ранние и поздние пищеводные и желудочные кровотечения; Перфорация пищевода и желудка. Лечение острого периода: 1. Зондовое промывание пищевода и желудка на месте происшествия; 2. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия; 3. Профилактика ОПН (спазмолитики, ощелачивание мочи); 4. Питание соответственно степени проходимости пищевода, избегая грубую и острую пищу; 5. Антибактериальная терапия, чтобы не дать развиваться микрофлоре в зоне ожога и тем его углублять; 6. Прием лекарственной смеси (растительное масло или рыбий жир, тетрациклин, преднизолон). Зондовое промывание желудка: 1. Проводится в первые сутки после отравления, но более эффективно в течение первых 15-30 минут; 2. При бессознательном состояние промывание желудка проводится после интубации трахеи; 3. Предварительно вводятся обезболивающие средства (промедол, фентанил); 4. Используется толстый желудочный зонд; 5. Одномоментно в желудок вводится до 2 литров воды; 6. Используется вода комнатной температуры; 7. Для промывания необходимо до 10 литров воды; 8. Критерием достаточности промывания являются чистые промывные воды, а при отравлении уксусной эссенцией – отсутствие ее запаха . Противопоказания к промыванию желудка: 1. Перфорация пищевода или желудка или подозрение на нее; 2. Агональное состояние больного Осложнения позднего периода: 1. Изолированные стенозы пищевода; 2. Изолированные стенозы желудка; 3. Сочетанные стенозы пищевода и желудка; 4. Изолированные стенозы ДПК. 5. Рак пищевода или желудка в области их рубцовых сужений (у 10-15% больных через 15-20 лет после ожога). 1. Алиментарная дистрофия у больных с рубцовыми стенозами; 127. Клиника и диагностика рубцовых сужений пищевода (дисфагия, рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода). Степени дисфагии: 1 ст. – твердой пищи; 2 ст. – кашецеобразной пищи; 3 ст. – жидкости; 4 ст. – полная непроходимость (афагия). Клиника и диагностика. различают 3 клинических периода ожога пищевода: острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи); подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией); хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения). Было подсчитано, что ожоговая стриктура к концу первого месяца наступает у 58% больных, через 2 мес — У 80%, а через 8 мес — у 1%. Таким образом, постоянная дисфагия связана с формированием ожоговой стриктуры спустя 2 мес после ожога пищевода.Дисфагия при неправильной коррекции ожога пищевода остается у 70% больных вследствие развития рубцовых стриктур. Диагностика ожога пищевода обычно не вызывает трудностей. Для правильного лечения однако необходимо в большинстве случаев рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Рентгенологически поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода. Эндоскопически выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налеты. При глубоких ожогах спустя некоторое время рентгенологически выявляются деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотическое расширение над суженным участком и признаки умеренно выраженного эзофагита. Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, изъязвления и кровоточивость стенок, рубцевание и грануляции. При развитии хронического коррозивного эзофагита и формировании рубцовых стриктур рентгенологически выявляются трубчатые, кольцевидные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, изъязвления, свищи, тракционные хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, а иногда и озлокачествление рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов служит симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением говорит о доброкачественной, а бокаловидное расширенно — о злокачественной природе поражения. В таких случаях обязательны эндоскопия и биопсия. 128. Лечение рубцовых сужений пищевода (бужирование, стентирование, эзофагопластика). 1.Бужирование: - ортоградное (слепое, по направителю); - ретроградное (за нить); - форсированное (орто- и ретроградное); 2. Стентирование пищевода 3. Шунтирующие пищевод операции 4. Экстирпация пищевода 5. Операции, обеспечивающие зондовое питание (гастро-, еюностомия) Эзофагопластика: - тонкокишечная; - толстокишечная; - гастропластика. Оперативное лечение рубцовых сужений: - гастроэнтероанастомоз; - гастродуоденоанастомоз; - резекция желудка; - экстирпация желудка (тотальная гастрэктомия) 128. Клиника и диагностика перфораций пищевода при бужировании, врачебная тактика. Для профилактики образования стриктур у больных соII-III степенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы. Встадии уже сформированной стриктуры бужирование - основной метод лечения. Виды бужирования: а. “Слепое” - через рот. б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое). в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру. г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами). Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ. Показания к оперативному лечению: 1. Полная облитерация просвета пищевода. 2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру. 3. Рецидив стриктуры после бужитрования. 4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи. 5. Перфорация пищевода при бужировании. 6. Сроки более 2 лет с момента ожога. КОСТНО - СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 129. Туберкулез костей и суставов, патогенез, патологическая анатомия, фазы развития костно-суставного туберкулеза. Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза . Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. У больных поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта. В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза . Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие). Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара. Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни. Этиология и патогенез. Заражение туберкулезом костей и суставов происходит в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного органа, чаще всего из легких Патологическая анатомия и патологическая физиология. Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей . Клиническая картина В преспондилитической фазе туберкулеза позвоночника общие и местные проявления заболевания выражены слабо. Они характеризуются симптомами туберкулезной интоксикации, наиболее заметной у детей. Температура тела нормальная. Ребенок становится менее подвижным, взрослые жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести в позвоночнике. У некоторых больных к концу дня появляются нелокализованные боли в спине, которые после отдыха проходят. спондилитической, фазе. Стадия начала этой фазы соответствует выходу туберкулезного процесса за пределы костного очага, что сопровождается усилением туберкулезной интоксикации. Важнейшими местными симптомами являются боли в позвоночнике и ограничение его подвижности. Боли могут быть схожи с болями при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда они иррадиируют во внутренние органы. В ответ на появление болей мышцы спины становятся ригидными, в связи с чем происходит ограничение движений в позвоночнике; возникает симптом «вожжей» П. Г. Корнева, который состоит в том, что при активном переразгибании позвоночника (больной из положения лежа на животе должен приподняться и лежать, опираясь на локти) появляются ригидные мышечные пучки, которые в виде валиков, приподнимающих кожу, располагаются между пораженными позвонками и верхними внутренними краями лопаток. У больных изменяются походка и осанка. Стадия разгара спондилитической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на соседние позвонки. В этой стадии общее состояние больного ухудшается, температура тела субфебрильная или высокая, увеличивается выраженность симптомов туберкулезной интоксикации. Боли в позвоночнике сильные, постоянные, в покое стихают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в позвоночнике невозможны, выявляется атрофия мышц спины. В постспондилитической фазе общие и местные симптомы специфического воспаления не выявляются, но сохраняются все анатомо-функциональные изменения, возникшие в течение болезни: атрофия мышц, кифозы, сколиозы, вторичные деформации грудной клетки. Больные обычно жалуются на неустойчивость позвоночника, ограничение движений в нем и боли в области парагиббарных (окологорбных) лордозов, где развиваются дегенеративно-дистрофические изменения: деформирующий спондилоз и спондилоартроз. Нередко у этих больных возникают рецидивы и обострения туберкулезного процесса, которые обычно протекают тяжело. К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформации позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидоз внутренних органов. Преартритическая фаза туберкулеза суставов, так же как и преспондилитическая, характеризуется наличием слабовыраженных симптомов туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности. Иногда больных беспокоят боли в суставе, возникающие при длительной нагрузке и прекращающиеся в покое. В этой фазе определяются следующие симптомы заболевания: локализованные боли, которые выявляются при глубокой пальпации элементов сустава; ограничение переразгибания конечности; симптом «мышечной бдительности», заключающийся в том, что при исследовании пассивных движений в суставе обнаруживают отсутствие их пластичности, они становятся ступенчатыми. Стадия начала артритической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на сустав и развитию туберкулезного синовита. В этот период постепенно нарастают симптомы туберкулезной интоксикации и местные проявления заболевания: несильные, но постоянные боли, ригидность мышц, сглаженность контуров сустава, ограничение движений, хромота. В стадии разгара артритической фазы прогрессирует деструкция суставных концов костей, что проявляется ухудшением общего состояния больного, резко выраженной туберкулезной интоксикацией, повышением температуры тела. При этом более выражены симптомы туберкулезного артрита: усиливаются боли в суставе, стихающие после иммобилизации конечности, повышается местная температура, значительно ограничиваются движения в суставе, который кажется увеличенным в объеме вследствие припухлости мягких тканей Постартритическая фаза характеризуется хорошим общим состоянием больного и отсутствием симптомов туберкулезного артрита. Однако в этой фазе сохраняются и могут усиливаться укорочения и порочные установки конечности, деформации суставов, смещения суставных концов костей, атрофия мягких тканей. Больных беспокоят боли в суставе, связанные с его функциональной неполноценностью. В этой фазе могут возникать вспышки туберкулезного процесса. Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты — следствие параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава, проявляющихся ее иммунным воспалением, вызванным отдаленным туберкулезным очагом. |