Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
30. Диагностический алгоритм в онкологии. Во всех случаях при обследовании пациента искать, а не исключать опухоль. 2 Этапа: 1. Устанавливающая: - анализ жалоб, данных анамнеза - физикальное обследование -визуализация опухоли -верификация диагноза. Выполняют врачи общей лечебной сети. От неинвазивных методов к инвазивным. 2. Уточняющая: - оценка распространенности опухолевого процесса - оценка соматического статуса пациента - формулирование диагноза злокачественного новообразования Выполняют онкологи в онкостационарах. Выясняется: локализация и распространение опухоли в пределах органа, возможное распространение опухоли на соседние анатомические структуры, анатомическая форма роста и размеры опухоли, гистологическая принадлежность, наличие регионарных и отдаленных метастазов, функциональное состояние систем и органов стадия, клиническая группа. 31. Методы диагностики злокачественных опухолей. Классификация. 1)Клинические методы исследований: жалобы, сбор анамнеза (изменение голоса, пищевых привычек, потеря аппетита, необъяснимое повышение температуры, гиперсаливация, дисфагия, боль, слабость, утомляемость, кровь в биолог.жидкостях), и общеклиническое исследование больного. (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) Анамнез естественный – рассказал больной, забытый – рассказал, когда задал наводящие вопросы, утерянный – данные из мед.документации. 2) лабораторные методы: в ОАК мб анемия, лимфопения, увеличение СОЭ. б/х крови. иммунологические исследования (радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы). Для определения переносимости пациентом специального лечения, его соматического статуса - ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени 3)Методы визуализации новообразований: рентгенологические иссле, рентгеновская КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидная визуализация, ангиография 4) Эндоскопические методы исслед: ФГДС, ретроградная холангиопанкреатография бронхоскопия лапароскопия, торакоскопия, медиастиноскопия и др. 5)Онкоморфологическая диагностка: морфологическая диагностика (доброкач ли злокач, гистологическая принадлежность, степнь дифференцировки и распространения), цитологическая диагностика. 5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма 32. Понятие о клиническом минимуме обследования при подозрении на рак. Догоспитальный этап: 1.физикальное исследование доступных зон возможного регионарного и гематогенного метастазироания (пункция лимфоузлов при подозрении) 2.ОАК, Б/Х крови, ОАМ, ЭКГ, рентгено- или флюорография легки; гинеколог, УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и ОМТ для исключения сопутствующей патологии. 3.дополнительно в зависимости от локализации опухоли: О.Трахеи, бронхов, легких – полипроекционная флюорография или рентген-я легких, рентгеноскопия (по показаниям), томография патологического образования в паренхиме или корне легкого, фибробронхоскопия с биопсией, анализ мокроты на атипичные клетки О.Головы, шеи – УЗИ мягких тканей, органов шеи, осмотр ЛОРа. О.Молочной железы – УЗИ, мазки-отпечатки выделений из соска (и из опухоли при ее распаде) О.Пищевода и желудка – рентгеноскопия с прицельной рентгенографией, ФЭГДС с прицельной биопсией или забором материала различными способами для цитологии. О.Тонкой кишки - пассаж бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ ОБП. О.Толстой кошки – пальцевое исслед.прямой к-ки, ректороманоскопия (при возможности биопсия или мазок-отпечаток), ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией. О.Гепатопанкреатодуоденальной зоны – УЗИ, рентгеноскопия желудка и 12-перстной к-ки, ФГДС. Лимфопролиферативные о. – рентгенография легких в 2 проекциях, томография средостения с контрастированием пищевода; УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, ОМТ, анализ крови на RW, ВИЧ. При подозрении на миеломную болезнь – рентгенография ребер и черепа. О. костей и мягких тканей – рентгенография зоны, опухоли в 2 проекциях,УЗИ опухоли, мазки-отпечатки при деструкции. О. кожи – мазки-отпечатки при деструкции. О. мочевыводящей системы – пальцевое исслед.прямой к-ки; УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, экскреторная урография (цистография), цистоскопия. О. малого таза – УЗИ ОМТ, трансректальное и трансцервикальное УЗИ, цитология мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала. Ректороманоскопия, ФГС у женщин. 33. Способы верификации диагноза рака и оценки распространенности опухолевого процесса. Верификация - путем исследования биоптата. Это мб кусочки тканей, экскреты, секреты, мазки-отпечатки, соскобы, пунктаты. Методы: морфологические и цитологические. Морфологический: материал тканевой, дает заключение о гистогенезе, степени распространения опухоли. Оценка распространенности: определяют наличие прорастания опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды, опухолевых клеток в просветах сосудов, распространение опухоли по периневральным и периваскулярным пространствам, прорастание ее в окружающие органы и ткани. Цитологический: материал – отдельные клетки или группы клеток, не позволяет судить о степени распространения опухоли, не всегда может определить гистологическую форму. Преимущества: больше информации о структуре и функции клеток, возможно неограниченное повторение процедур, доступность для исследования всех органов, возможно обнаружить диспластические состояния и самые начальные стадии рака. 34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования. Для морфологического исследования: 1.трепан-биопсия – специальные иглы с внутренним режущим механизмом. Недостатки: маленький кусочек ткани, возможность имплантации опухоли по ходу иглы. Гистология. Выполняют при: раке предстательной железы, средостения, молочной железы, периферическом раке легкого с инвазией плевры, метастазах рака в печень, при опухолях позвоночника, при исследовании лимфоузлов. 2.инцизионная биопсия – с помощью скальпеля, материал берется в пределах опухоли из центральных и периферических участков опухоли, вне некроза, грануляции, отека, кровоизлияния. Глубина не менее 2-3мм. Гистология. 3.эксцизионная биопсия – полное радикальное удаление опухоли при её небольших размерах вместе с участком окружающей тани. Удаление материала одним блоком. Гистология. 4. интраоперационная биопсия – срочная, 20 минут. На замороженных срезах. Не рекомендуется отправлять лимфоузлы при подозрении на злокачественную лимфому,т.к. точный ответ можно получить только на парафиновых срезах (4-5 дней). Для цитологического исследования: -Для эксфолиативной цитологии – отстаивание биологической жидкости, из полых органов можно получит смывом. Мазки-отпечатки или соскобы. -Для неэксфолиативной (пункционной, аспирационной) цитологии – клетки из опухоли аспирированы при пункции иглой. (лимфоузлы, костный мозг,щит.ж-за и т.д.) Так же экссудаты и транссудаты из замкнутых полостей. -Эндоскопическая цитология – прицельный забор во время эндоскопии. !первая биопсия берется из самого измененного участка,т.к.затем появляется кровоточивость и следующие могут быть менее точными!! -Прицельная пункция под контролем УЗИ, КТ. 35. Методы специального лечения в онкологии. Классификация, общая характеристика. а) хирургическое б) лучевая терапия в) лекарственная терапия системного действия: -химиотерапия -гормонотерапия Г)сопроводительная (поддерживающая) терапия – позволяет предупредить или уменьшить побочные эффекты лекарственной и лучевой терапии, уменьшить клинические симптомы тяжелых осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом. д) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение е) комплексный – лучевое + лекарственное ж) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия) - Радикальное лечение: полная ликвидация всех очагов опухолевого роста. - Паллиативное лечение: излечение заведомо недостижимо. Цель: уменьшение массы и задержка роста опухолевых очагов и таким образом продление жизни больного на более или менее длительный срок при лучшем её качестве. - Симптоматическое лечение: только устранение или ослабление проявлений заболевания и его осложнений. Классификация хирургических вмешательств: 1. – радикальные: *типовые (одним блоком +регионарный лимфотич.аппарат), *комбинированные (пораженный орган + полностью или частично соседние органы, на которые распространилась опухоль. Применяется если нет отдаленных метастазов) * расширенные (границы лимфодиссекции значительно шире) *экономные и органосохраняющие 2. –симультантные (одновременное удаление опухолей различной локализации) 3. –паллиативные. Циторедуктвные – разновидность паллиативных.(удаление основной массы опухоли, на ее остаток будетдействовать лекарственное лечение) 4.-повторные second-look (полное удаление опухоли после лекарственной терапии, когда во время первой опериции была неоперабельна или удалена частично) 5.-диагностические 6.-эксплоративные (проработанные) – в ходе интраоперац.ревизии обнаружены неудалимые метастазы. Т.е. в результате ничего не удалено. 7.-симптоматические 8.-реабилитационные (пластические, косметические, восстановительные) Лучевая терапия: при помощи ионизирующих излучений. Источники излучения:1. Искусственные или естественные радионуклиды 2. Электрофизические аппараты (бетатрон, рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов) методы облучения: А) дистанционная терапия (телетерапия) 1. гамма-терапия 2. электронное и тормозное излучение 3. корпоскулярное излучение 4. короткофокусная рентгенотерапия Каждый из методов может быть статическим или динамическим. б) контактные методы(брахитерапия): *аппликационное *внутреннее облучение: 1. внутриполостное 2. внутритканевое 3. системное Химиотерапия опухолей. Лек.препараты, тормозящиепролиферацию или необратимо повреждающих злокачественные клетки. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов: 1. Алкилирующие препараты: циклофосфамид, иофосфамид 2. Антиметаболиты: цитарабин, метотрексатю 3. противоопухолевые Антибиотики:доксорубицин, блеомицин 4. алкалоиды растительного происхождения: подофиллин, винкристин 5. Производные платины: цисплатин, карбоплатин, 36. Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Способы проведения. Все методы делятся: Дистанционная терапия (телетерапия) Короткофокусная рентгенотерапия (КФР) (рентгеновское 100-250 кэВ) Гамма-терапия (Со60,Cs137) Электронное и тормозное излучение (электроны 6-20 МэВ, тормозное 6-45 МэВ) Корпускное излучение (протоны 70-1000 МэВ, нейтроны 6-15 МэВ) Контактная терапия (брахитерапия) А) Внутреннее облучение Внутриполостное рентгеновское 100кэВ (излучение Co60, Cs137, излучение+ нейтроны Cf252) Системное ( J132,Sr89,Au198) Внутритканевое (Co60,Cs137) Б) Апликационная ( излучение P32,Sr90, излучение Co60,Cs137) Дистанционное облучение - когда источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного. Осуществляется в двух видах - статическом и подвижном. Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих устройств (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм) с целью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями. При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное (касательное), конвергентное. КФР. Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с использованием рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела . Однако экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага,-КФ Р широко применяется для лечения опухолей кожи, расположенных на глубине до 5-5 мм от поверхности тела. Гамма-излучение. Большая проникающая способность дистанционной гамма-терапии позволяет широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований. В настоящее время наибольшее распространение получили гамма-терапевтические установки для статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения - ротационная АГАТ-Р и ротационно-конвергентная РОКУС. Электронное и тормозное излучение.Электронное излучение, генерируемые ускорителями, создают в тканях максимум дозы непосредственно под поверхностью. Поэтому оно из-за более равномерного распределения доз 'у поверхности (по сравнению с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко залегающих очагов. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину тканей.Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное излучение целесообразно использовать при глубокорасположеиных опухолей (рак легкого, пищёвош^.матки,· прямой кишки и др.). Корпускулярное излучение. В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах, синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками располагают только крупные физические институты. Протоны формируют узкие (диаметром 3-10 мм) почти" не "расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервгш" системы и гипофиза. Контактное облучение – расположение источника излучения в непосредственной близости от опухолевого очага или в самом очаге. Аппликационный (для печения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой), внутриполостной и внутритканевой методы и системную (радионуклидную) терапию. В случаях, когда используют закрытые (изолированные от внешней среды) радиоактивные источники, лечение носит название брахитерапия (brachy - короткий), открытые - радионуклидная терапия. При внутриполостном облучении источник излучения находится в естественной полости тела больного (пищевод, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др.). При этом в полости вводят соответствующие аппликаторы (эндостаты). заполняемые раствором радионуклида. Как правило, брахитерапия в таком варианте проводится в сочетании с дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани. При внутритканевом облучении гамма-излучатели вводят непосредственно в ткань опухоли. При этом используют интростаты в виде проволоки, игл, «сборок» из шариков, либо трубочек, которые заполняют источником излучения. Внутритканевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения опухолей размером не более 5 см и без инфильтрации окружающих тканей. В обеих вариантах брахитерапия проводится в 3 этапа: размещение и фиксация неактивных проводников - эндостатов (в полости тела) или интростатов (в ткани ), рентген-контооль за их размещением, автоматическое перемещение источников излучения из хранилища в эндо или интростаты и после окончания возвращение их в хранилище. Такой метод получил название «аф-терлодинг» (remouto afterloading - автоматическое последовательное введении). Радионуклидная (системная) терапия - это лучевое лечение открытыми источниками ионизирующего излучения, основанное на селективной доставке терапевтического радионуклида непосредственно в опухолевую ткань (первичную опухоль и/или ее метастазы). Эта особенность выгодно отличает радионуклидную терапию от химиотерапии опухолей (токсическое воздействие на весь организм) и дистанционного лучевого лечения (повреждение здоровых тканей на пути прохождения лучевого пучка к опухоли). Поэтому с помощью соединений, меченных терапевтическими радионуклидами, возможно доставлять в опухоль такие же или даже большие дозы облучения, как и при дистанционной лучевой терапии, не повреждая при этом окружающие органы и ткани. Доза облучения при этом зависит от активности вводимого РФП и от скорости его накопления и выведения из опухолевой ткани. С другой стороны, радионкулидная терапия обладает и системностью химиотерапии при внутривенном введении лечебных РФП, и локальностью дистанционного облучения или брахитералии. Современная радионуклидная терапия имеет в своем арсенале разнообразные терапевтические методики. Они различаются по способу введения РФП: внутривенный (большая часть методик); внутриартериальный, внутрипопостной (внутрибрюшинно или внутриппеврально); внутриопухолевый; аппликационный По виду терапевтического излучения выделяют: альфа-, бета-частицы и электроны Оже. С лечебной целью используют в основном радионуклиды, излучающие альфа- и бета-частицы. Они обладают высокой энергией излучения и имеют короткий пробег частиц На основе перечисленных выше радионуклидов разработаны терапевтические РФП для различных лечебных методик, которые по механизму доставки и распре делению терапевтического агента в опухоли подразделяются на отдельные виды.1. Терапия радиоактивным йодом. Применяется для абляции остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и лечения его метастазов (в легкие, кости, лимфоузлы и др.). РФП - натрия йодид 1311. Введение - внутривенное. Включается в синтез гормонов железы и поэтому тропен к тиреоидной ткани и возникающим из нее опухолям. 2. Терапия радиоактивным фосфором применяется в виде внутриопухолевого введения (неоперабельный рак поджелудочной железы) или аппликации на поверхности тела больного. Бета-аппликатор помещают в пластмассовую оболочку, которая накладывается непосредственно на очаг поражения. Вследствие малой проникающей способности бета-частиц в ткани аппликаторами лечат самые поверхностные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек или роговицы глаза. 3. Паллиативное обезболивание костных метастазов базируется на ис пользовании остеотропных РФП. После введения РФП селективно накапливаются в бластических костных метастазах и вызывают в 80% случаев стойкий обезболивающий эффект в течение последующих 6 мес, что значительно улучшает качество жизни больных. 5. Радиоиммунотерапия представляет способ избирательного воздействия на опухолевые клетки специфическими МКА или их фрагментами, меченными терапевтическими радионуклидами (2'3Βί, 13Ч, 'a,’Re, ,B8Re, “ Y). Применение радиоактивных антител позволяет использовать лучевую терапию как способ общего воздействия на генерализованные формы новообразований |