Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
27. Принципы классификации злокачественных опухолей основных локализаций. Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатопогическом определении анатомического распространения заболевания. Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены: Т - размер и местное распространение первичной опухоли; N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения; М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации. Т - первичная опухоль: ТХ - оценить размеры и местное распространение опухоли не представляется возможным; ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - преинвазивнаякарцинома (carcinoma in situ); Т1, Т2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли. N - регионарные лимфатические узлы: NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов. М - отдаленные метастазы: MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; М1 - имеются отдаленные метастазы. Принципы использования категорий pTNM в патогистологической классификации. рТ - первичная опухоль: рТХ - первичная опухоль не может быть оценена гистологически; рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено; pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения опухоли. pN - регионарные лимфатические узлы; pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено; pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено; pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов. Гистологическая дифференцировка (G). Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отменена следующим образом: GX - степень дифференцировки не может быть установлена; G1 - высокая степень дифференцировки; G2 - средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки; G4 - недифференцированные опухоли Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов: LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена: L0 - инвазии лимфатических сосудов нет; L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена. Символ V описывает инвазию венозных сосудов: VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена: V0 - инвазии венозных сосудов нет; V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов; V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов. R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза: RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли; R0 - резидуальная опухоль отсутствует; R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически; R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически. 28. Особенности клинического обследования онкологических больных. Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный характер. Важнейшее значение придается анализу жалоб и сбору анамнеза, при этом не должна быть упущена ни одна деталь. Опрос больного. Знакомство врача и больного начинается с оценки жалоб. Врач должен внимательно выслушать больного, стараясь не перебивать его, а лишь помочь наводящими вопросами. Особенно важны тщательность и внимательность опроса больного для постановки диагноза злокачественной опухоли внутренних локализаций. Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих длительное время пред опухолевые заболевания того или иного органа. Обращая внимание на боль, надо не только уточнять ее локализацию и иррадиацию, но и отмечать изменение характера, ее сезонность и длительность. В то же время следует помнить, что боль не характерна для раннего рака и более свойственна далеко зашедшему процессу. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов необходимо углубить опрос для выявления характерных новообразованию признаков заболевания (например, наличия крови в мокроте, моче или кале, увеличения регионарных лимфатических узлов и т.д). Настораживать врача должны появившиеся на фоне полного благополучия утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, снижение работоспособности и т.д. (так называемые малые симптомы злокачественного поражения. В плане онкологической грамотности врача на мысль о злокачественной опухоли могут навести следующие симптомы: 1) потеря интереса к окружающему, немотивированные изменения самочувствия, например, повышенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонливость, снижение работоспособности; 2) изменение пищевых привычек, появление отвращения к какой-либо пище, запаху: 3) ухудшение или изменение аппетита, отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от акта дефекации; 4) немотивированное похудение; 5) изменение голоса, характера кашля; 6) ощущение прогрессирующей слабости; 7) появление стойких болей в грудной клетке или в животе; 8) необъяснимое повышение температуры тела; 9) анемизация; 10) повышенная саливация, появление дисфагии ипи необычных ощущений при глотании пищи. Анамнез. Следующий этап опроса - сбор анамнеза (естественного, забытого и утерянного), который у онкологического больного обычно непродолжительныйна фоне непрерывного нарастания симптомов. Однако следует иметь в виду, что при развитии рака на фоне хронического процесса или доброкачественной опухоли анамнез заболевания может быть многолетним. Естественный анамнез - это то, что пациент рассказывает сам о своей болезни: начало и динамику развития заболевания, возможные, по мнению больного, причины его возникновения, наличие пред опухолевых заболеваний и т.д. Забытый анамнез - это те дополнительные сведения, которые больной сообщает, отвечая на уточняющие вопросы по поводу настоящего заболевания (дата обращения, проведенное обследование и лечение), перенесенных заболеваний, которые могут служить фоном для развития опухоли, профессии, наследственной предрасположенности к онкозаболеваниям. Утерянный анамнез - это дополнительные данные, полученные из медицинской документации, имеющейся на руках у больного или из амбулаторной карты. Семиотика рака. В онкологии клинические симптомы злокачественных новообразований делятся на три группы. Первичные симптомы. Их клинические проявления связаны с непосредственным (локальным) воздействием опухоли на орган, в котором она развивается. Наиболее демонстративны первичные симптомы при визуальных формах злокачественных новообразований (видимые опухоли кожи, пальпируемая опухоль мягких тканей, молочной железы). Вторичные симптомы В основе их патогенеза лежат механизмы, обусловленные местным распространением самой опухоли на соседние органы и структуры {сосуды, нервные стволы и т.д.) или ее лимфо- и гематогенных метастазов и развитием в зоне опухоли вторичной инфекции. В качестве примера можно назвать такой симптом при раке легкого или щитовидной железы, как осиплость голоса вследствие сдавления метастазами и/или прорастания самой опухолью возвратного гортанного нерва. Общие симптомы являются вполне предсказуемыми последствиями системных неметастатических воздействий злокачественного роста. К ним относятся такие симптомы, как немотивированная слабость, быстрая утомляемость, гипертермия, анорексия, потеря массы тела, признаки депрессии, анемия и т.д. Осмотрбольного является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли. Клинические феномены злокачественных опухолей как терминологическое определение позволяет объяснить патогенез наиболее важных для диагностики симптомов, представить понятной, логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства опухолей. Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов. Наиболее типичными проявлениями феномена являются; дисфагия; обтурационная кишечная непроходимость; стенозпривратника; острая задержка мочи (при раке предстательной железы); ателектаз легкого; механическая желтуха. Феномен деструкции обусловлен эрозивно-деструктивным ростом и распадом вследствие некроза опухоли или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами и сопровождается повреждением сосудов (чаще мелких). Феномен деструкции и обусловленное им кровотечение могут проявляться следующими симптомами: примесь крови в кале (рак ободочной и прямой кишки); гематурия (рак почки и мочевого пузыря); кровохарканье (рак легкого); кровавая рвота, мелена и скрытая кровь в кале (рак пищевода и желудка); кровянистые выделения из влагалища (рак шейки и тела матки). Феномен компрессии отражает клинику давления опухоли на нервные стволы, окружающие органы и ткани. И доброкачественные, и злокачественные опухоли занимают пространство, ≪отбирая≫ его у нормальных тканей, Если потеря пространства происходит за счет фиброзной или жировой ткани, то местный механический эффект может быть незначительным. Однако там, где стромы мало или орган заключен в костную ткань, эффект сдавления растущей опухолью проявляется рано и часто достаточно выражен. Наиболее характерны для данного феномена боль и нарушение функции. Боль - носит постоянный характер, развивается постепенно от мало ощутимой до нестерпимой. Феномен интоксикации. Симптомы интоксикации характерны для опухолей,внутренних органов и наиболее выражены при раке желудка, поджелудочной железы и печени. Наиболее типичными симптомами интоксикации являются общая слабость, похудение, потеря аппетита, которые нередко служат основанием для обращения больного за медицинской помощью. Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования (молочная железа, мягкие ткани и др.) является наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования и лишь условно может быть отнесено к числу феноменов, вызывающих появление клинических симптомов. Доступная пальпации раковая опухоль независимо от формы роста чаще безболезненная, плотной консистенции, поверхность ее бугриста, подвижная, пока не прорастает в кости или неподвижные органы и ткани. Другие феномены опухоли. Семиотика злокачественных новообразований не исчерпываются симптомами, описанными пятью феноменами, и может быть также обусловлена другими факторами. 1. Нарушения специфических функций организма. Характерны для многих злокачественных новообразований, но наиболее ярко они проявляется при опухолях желез внутренней секреции: паращитовидных желез - гиперпаратиреоидизм; ин- супярного аппарата поджелудочной железы - гипогликемия; надпочечников – артериальная гипертензия; яичников - симптомы вирилизации или феминизации; гипофиза - ожирение, инволюция половых органов и молочных желез. 2 Предшествующие заболевания. Обычно они затушевывают симптомы и затрудняют распознавание опухоли. Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне хронического гастрита или язвенной болезни. 3 Присоединение инфекции. Чаще наблюдается при распадающихся и изъязвленных опухолях и проявляется повышением температуры, изменениями картины крови. Наиболее существенное влияние на клиническую картину присоединившаяся инфекция оказывает при раке легкого. Повышение температуры далеко не всегда обусловлено присоединением инфекции. В некоторых случаях оно вызвано некрозом опухоли, в других - например, при лимфогранулематозе, причина лихорадки остается неясной. Обращают внимание на состояние больного, его поведение, внешний вид. окраску кожных покровов, склер, слизистых оболочек. Главным правилом при обследовании больного с подозрением на наличие онкологической патологии должно быть полноценный посистемный осмотр, а не только осмотр пораженной области, так как выявляемое локальное поражение может быть отдаленными метастазами опухоли другого органа Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы могут привести к парезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса. Изменение походки и позы казывает на возможное поражение костей таза, конечностей, позвоночника. При сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и застойные вены брюшной и грудной стенок. В некоторых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или изменение перистальтики (стеноз привратника или толстой кишки). Собственно физикальное обследование больного можно начинать с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования, что на ранних стадиях злокачественного процесса может дать мало объективной информации, за исключением случаев наружных локализаций опухолей (кожа, молочная железа, полость рта и др.), когда уже при начальных формах имеются изменения. Пальпация дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности опухоли, ее взаимоотношении с окружающими структурами. Для злокачественной опухоли характерны бугристая поверхность, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более четкая форма и границы затвердения, чем, например, в очаге воспалительного происхождения. Обязательной является пальпация всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые). В норме лимфоузлы мягкие, небольших размеров (до 1 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метастатические лимфоузлы увеличены в размерах, круглые, плотные, иногда бугристые, чаще спаянные с окружающими тканями и другими узлами, безболезненные (в отличие от воспалительно измененных), иногда располагаются цепочкой. Пальпацию лимфоузлов следует проводить в положении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пальпация обеими руками симметричных сторон. Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой локализации в ней метастазов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и опухолевых образований. Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в области остистых отростков позвонков, подвижность суставов. Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее консистенции, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Для выявления дополнительных симптомов при раке желудочно кишечного тракта, легочной онкопатологии незаменимым методом является аускультация. Оценка жалоб, данных анамнеза и результаты физикального исследования наряду с лабораторно функциональными тестами позволяет получить информацию об общем состоянии пациента. В связи с этим, необходимо указать, что в онкологии общая оценка соматического состояния больных позволяет сформировать представление об уровне функционирования систем организма,. 29. Патогенез симптомов злокачественных новообразований. Понятие о клинических феноменах. Клинические феномены: 1.феномен обтурации. Экспансивный рост в строму - сдавление близлежащих протоков или каналов. Экзофитный рост – стеноз или закупорка просвета. Следствие – задерживается продвижение содержимого, мб его вторичное инфицирование. Прояления: дисфагия, стеноз привратника, обтурационная задержка мочи (рак простаты), ателектаз легкого, механическая желтуха, обтурационная кишечная непроходимость. Степень выраженности: в трубчатых органах большого диаметра – при инфильтративном росте наступает раньше и более выражено; в бронхах и желчных протоках к обтурации чаще приводят экзофитные опухоли. Иногда обтурация может устраняться при распаде о., ликвидации опутствующего спазма или воспалительного отека слизистой. 2.феномен деструкции (вызван эрозивно-деструктивным ростом и распадом опухоли – кровотечение). Симптомы: примесь крови в кале (рак ободочной и прямой кишки), гематурия (рак почки и мочевого пузыря), кровохарканье (рак легкого); кровавая рвота, мелена и скрытая кровь в кале (рак пищевода и желудка), кровянистые выделения из влагалища (рак шейки и тела матки). 3.феномен компрессии (сдавление нервных стволов, окружающих тканей). Симптомы: боль постоянного характера, развивается постепенно), нарушение функции органов, 4. феномен интоксикации. Чаще при раке желудка, ПЖЖ, печени. Очень редко при раке матки, кожи, молочной железы. Проявление: общая слабость , похудание, потеря аппетита 5. феномен опухолевого образования: прощупывается образование, чаще болезненная, плотной консистенции, бугристая поверхность, подвижна до прорастания в кости или неподвижные органы и ткани. 6. другие феномены опухолей: А) нарушение специальных функций организма(особенно при опухолях желез внутренней секреции: паращитовидные ж – гиперпаратиреоз, инсулярный аппарат ПЖЖ – гипогликемия, надпочечники – АГ, яичники – вирилизация или феминизация, гипофиз – ожирение, инволюция половых органов и молочных желез.), Б) Предшествующие заболевания( затушевывают симптомы. Пример: рак желудка на фоне язвенной болезни желудка) В) Присоединение инфекции (чаще при распадающихся и изъязвленных о.) Г) Паранеопластические синдромы (чаще при раке лёгких, молочной железы, яичников, лимфоме) |