Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
НЕДОПУСТИТЬ РАЗВИТИЯ РАКА НА РАННИХ СТАДИЯХ ИЛИ С ПРЕДРАКОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.лекция. Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, как известно, достигается в первую очередь первичной профилактикой. Снижение же смертности происходит в результате уменьшения заболеваемости, а также улучшения выживаемости, что в свою очередь может быть результатом усовершенствования методов диагностики и лечения. Таким образом, система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, на уменьшение смертности от рака, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни составляет основу концепции вторичной профилактики рака. Инструментом решения таких задач является активное выявление больных предопухолевыми и опухолевыми (на начальных стадиях) заболеваниями. Такая практика принципиально отличается от понятия«ранняя диагностика» (на уровне 0—la стадии) или «своевременная диагностика» (на уровне 16—II стадии), когда больной самостоятельно обращается за медицинской помощью. Вопросы организации активного выявления онкологических больных являются, несомненно, одной из главных задач здравоохранения и заняли важное место среди других разрабатываемых проблем противораковой борьбы. Скрининг предраковых заболеваний и раннего рака В основу активного выявления больных на стадии предрака или раннего рака положен принцип скрининга - разделение всей популяции на предположительно больных и здоровых проста и привлекательна, однако практическое ее применение встречается с рядом трудностей. Под эгидой ВОЗ сформулированы рекомендации для проведения программ скрининга. УСЛОВИЯ: • заболевание, как предмет поиска, должно быть важной проблемой здравоохранения, т.е. заболеваемость и смертность от него должны быть достаточно высокими: преклиническая латентная фаза такого заболевания соответствует биологически менее агрессивному периоду развития опухоли, когда лечение наиболее эффективно: • скрининговый тест должен быть простым и безопасным в применении и способным выявлять заболевание в преклинической фазе; • должны существовать все условия для уточняющей диагностики заподозренного при скрининге заболевания и применения эффективного метода терапии; • ожидаемые выгоды программы скрининга (сокращение смертности для выявленных больных) должны превышать возможное неудобство, риск или прямой ущерб для здоровой части скринируемых; • программы скрининга должны планироваться как долгосрочные программы с их полным материальным обеспечением. Вторичная профилактика рака путем скрининга населения предполагает выявление злокачественной опухоли до появления симптомов болезни) на доклинической стадии. Считается, то ценность преклинической диагностики заключается в том, что опухоль диагностируется в локализованной стадии с большей вероятностью излечения. Дополнительными доводами служат также менее сложное и менее дорогое печение, меньшая травматизация и лучшее качество жизни. Оценки скрининг-теста с достаточной степенью точности основана на таких критериях, как чувствительность, специфичность и прогностическое значение. Чувствительность теста указывает на его способность выявить лиц, действительно имеющих заболевание, и определяется отношением числа больных с истинно положительным результатом теста ко всем больным в популяции: число больных, классифицируемых как больные чувствительность = ------------------------------------------------ общая численность больных Специфичность теста указывает на возможность того, что здоровый будет классифицирован как здоровый и выражается отношением числа отрицательных результатов теста (т.е. классифицируемых как здоровые) ко всем здоровым в популяции: число здоровых, классифицируемых как здоровые специфичность = --------------------------------------------------- общее количество здоровых Лица, для которых значение теста находится за пороговой точкой К, классифицируются как больные. Если принять площадь каждого из обоих графиков за 100%, левая часть верхнего будет соответствовать специфичности, а правая часть нижнего - чувствительности. Ужесточение требо ваний к точности разделения лиц, то есть, сдвиг К влево, приведет к снижению чувствительности и повышению специфичности. Перемещение пороговой точки К в противоположном направлении повысит чувствительность и снизит специфичность. При этом нетрудно заметить, что могут встречаться два типа ошибок. Некоторые здоровые лица ошибочно классифицируются как больные (ложные положительные), а некоторые больные - как здоровые (ложные отрицательные). Прогностическое значение теста является отношением истинно положительных его результатов (больных) ко всем лицам в популяции с положительным значением теста. Оно указывает, с какой долей вероятности лица с положительным значением теста действительно имеют искомое заболевание. Но самой сложной является оценка эффективности скрининга. В настоящее время метод исторического контроля практически оставлен из-за невозможности достаточно надежного контроля «мешающих факторов», таких, как естественное колебание показателей заболеваемости и смертности, степень участия населения в программе, совершенствование диагностики и печения и др. Также редко применяется метод географического сравнения, иногда называемый квазиэкспериментальным. Более объективным критерием для определения эффективности скрининга служит показатель смертности, отражающий число умерших в единицу времени на стандартную популяцию 10". Допускается также возможность сравнения опытной и контрольной групп по показателю запущенности (его еще рассматривают как суррогат оценки по смертности).Однако среди вариантов оценки программ скрининга наиболее надежным и перспективным является метод рандомизированного контролируемого исследования (индивидуального или группового). Необходимым условием его проведения и обеспечения достоверности полученных результатов является распределение исследуемых на опытную и контрольную группы по принципу случайной подборки. Классическим примером индивидуальной рандомизации в популяционном исследовании по скринингу рака молочной железы является проект Большого Нью-Йорка. Сравнение показателей смертности в обеих группах показало сокращение смертности в опытной группе для женщин старше 50 пет более чем на 25%. Селективный скрининг, главное назначение которого - формирование группы лиц (групп повышенного риска развития опухолей), среди которых возможны более частые по сравнению с остальным контингентом находки онкологической патологии. Оптимальным вариантом селективного скрининга считается анкетирование, когда для первичного отбора населением заполняются анкеты, в которых даются ответы на вопросы о наличии симптомов заболеваний и достоверно известных факторов, ведущих к развитию рака. Последующий анализ анкет позволяет сформировать из обследуемых группы риска и тем самым существенно снизить затраты на проведение широких профосмотров населения Необходимое условие эффективного анкетирования - рационально составленные и тщательно тестированные, простые и удобные в работе анкеты. 21. Современные скрининговый методы выявления онкологической патологии. МОЖНО ГОВОРИТЬ ТО, ЧТО В ПРЕДЫДУЩЕМ ВОПРОСЕ +ЭТО!!! Википедия(Различные скрининговые исследования применяются для возможно ранней диагностики злокачественных новообразований. В числе достаточно достоверных скрининговых тестов онкологической направленности: Тест Папаниколау — для выявления потенциально предраковых изменений и профилактики рака шейки матки; Маммография — для выявления случаев рака молочной железы; Колоноскопия — для исключения колоректального рака; Дерматологический осмотр для исключения меланомы.) КНИГА К методам, используемым для массового скрининга населения, относятся: мед. профилактические осмотры (.обязательной составляющей которых является онкологический компонент. Он включает активный опрос, клиническое обследование с оценкой состояния всех зон периферических лимфатических узлов, рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, цитологическое исследование и др.). По отношению к осматриваемым контингентам профилактические осмотры разделяются на массовые и индивидуальные. МАССОВЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ Массовые профосмотры проводятся по заранее намеченному плану бригадой врачей различных специальностей и в основном охватывают организованные контингенты населения, работающие на предприятиях. В зависимости от задач и объема обследований, они делятся на предварительные, периодические, комплексные и целевые. Предварительные профосмотры - при поступлении на работу - определяется пригодность рабочих и служащих к избранной работе с цепью предупреждение профессиональных заболеваний. Одновременно проводится онкологический компонент осмотра. Периодические профосмотры обеспечивают динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и свое временное установление начальных признаков профессиональных заболевании, их профилактику и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях труда. В процессе их проведения каждый врач должен осуществлять обследование с целью выявления злокачественных новообразований. Комплексные профосмотры - направлены на выявление различных заболевании включая онкологические, среди достаточно больших контингентов трудящихся и неорганизованного населения, проводятся чаще всего методом выездных бригад врачей разных специальностей. В настоящее время преимущественное распространение получили массовые комплексные осмотры, проводимые многоэтапно. При одноэтапных врачебная бригада осматривает весь контингент: при двухэтапных на первом все население осматривается средним медперсоналом, а на втором - уже отобранная им часть населения ( -2 0% ) с подозрением на онкопатологию и предраковые заболевания обследуется выездной бригадой врачей. Трехэтапные профилактические осмотры проводятся по схеме: средний медперсонал - врач врачебного участка - выездная бригада врачей. Целевые профосмотры - проводятся для выявления одного или группы однородных заболеваний (например, осмотр молочных желез). Осмотрам подлежит все население в возрасте 40 лет и старше. Для выявления онкологических и других заболеваний молочных желез осмотры женщин необходимо проводить в возрасте 30 лет и старше. Установлена также периодичность профосмотров - не реже одного раза в год. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ (ПАРАЛЛЕЛЬНЫЕ) ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ направлены на выявление он кологических заболеваний среди лиц. обратившихся в поликлинические учреждения или находящихся на стационарном лечении. При этом участковый врач или врач любой специальности при сборе анамнеза выясняет возможность наличия начальных признаков рака, при необходимости проводит лабораторно-инструментальное обследование и консультирует этих лиц у специалистов соответствующего профиля. Установленные таким образом скрыто протекающие онкозаболевания учитываются и фиксируются в соответствующих учетных формах как выявленные при индивидуальном профосмотре. К индивидуальным осмотрам можно условно отнести консультативные пульмонологические комиссии, а также профилактические осмотры женщин в смотровых кабинетах В стране частота выявления больных раком при профосмотрах за последние годы возросла (с 7,5% в 1993г. до 23,4% в 2004г.). Сравнительно малая эффективность профосмотра обусловлена рядом факторов: 1) недостаточной онкологической грамотностью и квалификацией врачей лечебной сети; 2) высокой загруженностью врачей лечебной деятельностью; 3) недостаточной оснащенностью мелких и средних лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой; 4) недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с выявленными предопухолевыми заболеваниями. Программу поэтапного скрининга, включающую 1) автоматизированный анкетный скрининг; 2) лабораторный скрининг; 3) уточняющая диагностика. 4) диспансеризация и коррекция групп онкологического риска. 22. Понятие о третичной профилактике рака. Третичная профилактика рака включает систему мероприятий, направленных на предупреждение или снижение смертности среди получивших радикальное и/или паллиативное лечение онкологических больных. В основе эффективной реализации программ третичной профилактики лежит диспансерный метод наблюдения за больными, который осуществляется онкологами. Регламентированные соответствующими документами обязательные (контрольные осмотры больных позволяют в большинстве случаев достаточно рано выявлять возникший рецидив заболевания или генерализацию процесса. Их адекватное лечение часто позволяет значительно продлить ремиссию и тем самым существенно увеличить продолжительность жизни больного с приемлемым ее качеством. Более того, адекватная система реабилитационных мероприятий, коррекция с участием соответствующих специалистов соматической патологии, метаболических и иммунологических нарушений, минимизирование последствий специального лечения является достаточно эффективным способом профилактики возврата болезни. Как известно, у радикально излеченных больных достаточно высока вероятность возникновения метахронной опухоли. Поэтому важнейшей задачей третичной профилактики является раннее выявление и лечение вторичных новообразований. Все что было в Углянице… 23. Закономерности развития рака. Факультативные и облигатные предраковые заболевания. Развитие злокачественных новообразований от нормального состояния клетки до генерализованного заболевания в большинстве случаев проходит ряд последовательных стадий, которые составляют достаточно продолжительный временной интервал. На каждой из этих стадий патологический процесс характеризуется соответствующими морфологическими изменениями, что находит отражение в клинической картине заболевания. Начальные стадии онкогенеза, соответствующие доклиническому периоду развития опухоли, в современной онкологии объединяются в понятие раннего рака. С учетом патогенетических механизмов развития выделяется четыре последовательные фазы ранней онкологической патологии I фаза – предболезнь. Данная фаза расценивается как переходное состояние между здоровьем и болезнью, характеризуется различной степенью нарушения компенсаторных механизмов. II фаза - предрак. Морфологически проявляется атипизмом клеток в отдельных участках эпителия. III фаза - прединвазивный рак. Характеризуется всеми морфологическими изменениями эпителия свойственными раку, за исключением инвазивного роста и метастазирования IV фаза - ранний инвазивный рак - имеет типичные проявления злокачественного роста, потенции к метастазированию при минимальных признаках местного распространения. В настоящее время всеобщее признание получила концепция предрака, учитывающая в своем развитии предраковые изменения, имеющие в основе соответствующие морфологические нарушения и предраковые состояния (или фоновые заболевания), для которых характерны проявления этих морфологических нарушений. Предраковые изменения представляют локальные, гистологически доказанные морфологические нарушения (гиперплазия, метаплазия, дисплазия), свидетельствующие о возможном развитии злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент. В связи с тем, что такие пролифераты иногда предшествуют развитию рака, встречаются на ранних стадиях канцерогенеза, то они трактуются как ≪предрак≫, считаются потенциально злокачественными и требуют наблюдения за больными и соответствующего лечения. Под термином ≪предрак≫ следует понимать лишь более высокую по сравнению с нормальной тканью вероятность озлокачествпения, а не неизбежность такого исхода. Предраковые состояния играют важную роль в морфогенезе опухолей и составляют обязательный клинический компонент понятия предрака. К предраковым состояниям относятся различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей. Смысл этих изменений заключается в том, что вследствие нарушения регуляции адаптивно-репаративных процессов механизм регенерации теряет защитно-приспособительный характер и приобретает новое качество - морфологическую атипию в различных ее проявлениях (пролиферация, гиперплазия, дисплазия и др.). С морфологической точки зрения фоновые заболевания не являются непосредственными предшественниками опухоли, они только способствуют злокачественной трансформации. Поэтому наличие предракового фона не говорит о том, что он обязательно должен перейти в рак. Предрак принято разделять, на облигатный (обязательный), и предрак факультативный (не обязательный) Облигатный предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Эта форма обычно имеет определенное морфологическое выражение, чаще всего в виде дисплазии. Больные с облигатным предраком находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов. При наличии условий такой предрак требует радикального хирургического лечения. Факультативный предрак включает многочисленные и разнообразные изменения в органах и тканях, которые могут с определенной долей вероятности вызвать предраковые изменения тканей и затем рак. Понятие ≪фоновые изменения≫ в клинике нередко расширяется и с определенной точки зрения может соответствовать как термину ≪предболезнь≫, так и термину ≪факультативный предрак≫. К факультативному предраку принято относить более широкий спектр изменений: 1) дисонтогенетические – аномалии эмбриогенеза (гамартомы), врожденные кисты и невусы. 2) дисгормональные - мастопатии, климактерические изменения органов (эндометрий, предстательная железа). 3) воспалительные - хронические специфические и неспецифические процессы, эрозии, изъязвления, свищи, приобретенные кисты. 4) паразитарные,микробные, вирусные - описторхоз, гепатиты В и С; 5) дистрофические -цирроз печени. 6) дискератозы. язвы и рубцы – лучевые (ионизирующая радиация, УФИ), механические (протезы, травмы, ожоги), химические (профессиональные дерматиты); 7) доброкачественные опухоли- папилломы, аденоматозные полипы, ангиомы и др. Факультативный предрак малигнизируется в 1-5% случаев. Показания к его радикальному лечению следует устанавливать строго индивидуально. Больных факультативным предраком и фоновыми заболеваниями подлежат диспансеризации и наблюдению (возможно и радикальному лечению) врачами общей лечебной сети в соответствии с локализацией (хирурги, ЛОР-специалисты, гинекологи, терапевты и т.д.). |