Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
51. Рак желудка, диагностика. Диагностика. Диагностика рака желудка на современном уровне заключается в выявлении опухоли (первичная, устанав ливающая диагностика) и степени распространения опухоле вого процесса (уточняющая диагностика). Диагностика рака желудка включает три основных этапа: 1) клинический сбор (анамнеза, жалоб больного, осмотр, пальпация, перкуссия); 2) лабораторные исследования; 3) специальные методы. При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, жалобы больного, производят осмотр больного (физическое обследование). Физическое исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным явля ется бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера. Лабораторные методы диагностики включают исследование периферической крови, желудочного сока, кала на скрытую кровь. Специальные методы при первичной диагностике включают рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата. Эндоскопическое исследование позволяет определить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, локализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать (с определенной долей уверенности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснованным. Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании диагностических методов. Применяются инвазивные и неинвазивные методы исследова ния. К последним относят сканирование и сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерную томо графию. Они позволяют диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатических узлах, прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Инвазивные методы диагности ки — лапароскопия и целиакография. С помощью целиакографии можно выявить метастазы в печени, поджелудочной железе. Лапароскопия — наиболее ценный метод определения расп ространенности опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюшной полости и получить материал для морфологического подтверждения наличия метастазов, особенно при карциноматозе брюшины. 52. Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций. Традиционно радикальные операции по поводу рака желудка включают не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Типичными радикальными операциями при раке желудка являются: • дистальная субтотальная резекция желудка; • проксимальная субтотальная резекция желудка; • гастрэктомия. Операции выполняются абдоминальным и комбинированным (торакоабдоминальным) доступом. Кроме типичных выполняются комбинированные и расширенные оперативные вмешательства. Понятие «комбинированная» операция включает моноблочное удаление желудка или его части с регионарными лимфоузлами и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка. Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плановым уда лением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Термин лимфодиссекция является более емким, чем лимфаденэктомия, и включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. Для улучшения отдаленных результатов в последнее десятилетие в ряде ведущих онкологических центров мира (Япония, США, некоторые европейские страны) при раке желудка II и III стадии выполняются расширенные операции, при которых одновременно с органом удаляются лимфатические узлы общей печеночной артерии, чревного ствола, ворот селезенки, супрапанкреатические, ворот печени, ретропанкреатодуоде-нальные, брыжейки поперечно-ободочной кишки, парааортальные. Комбинированный метод лечения включает сочетание операции с лучевой терапией. Дистанционная лучевая терапия при раке желудка используется до операции, во время операции и в послеоперационном периоде. Для предотвращения развития метастазов рака желудка в печени в НИИ ОиМР Беларуси применялся комбинированный метод лечения, включавший сочетание операции с послеопера ционным внутривенным введением радиоактивного колоидно-го золота 198Аи. Такой метод лечения оказался эффективным при раке желудка III стадии при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Лекция!!! Паллиативные операции: -Гастростома -Обходной анастомоз -Еюностома 53. Рак ободочной кишки. Эпидемиология. Этиопатогенез. Классификация. Термин «колоректальный рак» (КРР) означает, что злокачественная опухоль (рак) локализуется в одном из отделов толстой кишки (ободочной кишке, ректосигмоидном соединении, прямой кишке) Этиология и патогенез. Этиология рака толстой кишки до настоящего времени изучена недостаточно. Несмотря на то что известны генетически обусловленные синдромы, предрасполагающие к развитию колоректального рака, основное значение в патогенезе опухолей толстой кишки принадлежит фак-торам внешней среды. Если говорить о промышленных вредностях, то следует отметить, что только производство асбеста,влияет на частоту развития рака толстой кишки.Большинство эпидемиологов сходятся во мнении, что важнейшим фактором развития рака толстой кишки является характер питания. Исследования свидетельствуют об увеличении частоты колоректального рака у людей, употребляющих в пищу большое количество мяса и животного жира, что отчасти объясняет более высокую заболеваемость раком толстой кишки у людей с высоким социально-экономическим статусом. При включении в пищевой рацион в большом количестве растительной клетчатки и мало рафинированных углеводов прохождение содержимого по желудочно-кишечному тракту ускоряется и любой потенциальный канцероген будет контактировать со слизистой оболочкой толстой кишки в течение более короткого промежутка времени. Значительную роль в возникновении.колоректального рака играет генетическая предрасположенность. Риск возникновения рака толстой кишки у лиц, родственники которых страдали этим заболеванием, приблизительно в 3 раза выше по сравнению с предполагаемой заболеваемостью раком этой локализации во всей популяции. Злокачественные опухоли толстой кишки характеризуются прогрессирующим ростом и той или иной формой. Раковая опухоль может расти в просвет кишки — экзофитная форма или прорастать в глубину кишечной стенки — эндофитная форма. Переходной формой является блюдцеобразный рак, сочетающий в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли. Рак ободочной кишки По данным Белорусского канцеррегистра («Злокачественные новообразования в Беларуси», Минск, 2003), показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями ободочной кишки в Республике Беларусь составил 12,5 на 100 ООО жителей в 1993 г. и 17,3 — в 2002 г. С 1976 по 2000 г. в Республике Беларусь заболеваемость раком ободочной кишки на 100 000 населения увеличилась в 2,8 раза (с 5,6 до 15,6).В 1993 г. был выявлен 1261 случай заболеваний указанной патологии и 1719 — в 2002 г. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 г. рак ободочной кишки составил 5%.Нередко новообразованиями ободочной кишки болеют городские жители. Частота заболевания у женщин выше. Пик заболеваемости приходится на возраст 70—80 лет. Показатель смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки в Республике Беларусь в 2000 г. составил 9,6 — на 100 000 населения. Лекция!!! 2-3 место среди всех - Тенденция к росту - Любой возраст Городское население чаще Этиология: --Алиментарный- «западная диета» --Наследственная предрасположенность: 1)- полипозный аденоматоз 2)– неполипозный (синдром Линча) 3)-мут. Гены. --Фоновые заболевания ( Болезнь Крона, дивертикулит и дивертикулёз, доброкачественные опухоли, полипы фденоматозные, полипы ворсинчатые) Классификация: Эпителиальные( аденокарцинома, слизистый рак который чаще матастазирует в яичник, плоскоклеточный с ороговением и без) Неэпителиальные (карциноид, саркомы, меланома По стадиям: 1) ограничена стенкой кишки 2 ) за пределами кишки без метастазов 3) Регионарные ЛУ 4) отдалённые метастазы 54. Рак ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Клиническая картина. Симптомов, специфичных для рака ободочной кишки, нет. Поскольку физиологическая функция правой и левой половин ободочной кишки различаются, кли ническая картина рака зависит от локализации опухоли, а также от ее макроскопической формы роста. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки симптомокомплекс обусловлен нарушением функции всасывания и основным проявлением являются нарушения питания. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки основные симптомы связаны с нарушением проходимости по кишке сформированных каловых масс. Инфильтративные опухоли чаще вызывают явления непроходимости, нежели экзофитные опухоли, располагающиеся на одной из стенок кишки. Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется несколькими группами симптомов. Наиболее частый симптом рака ободочной кишки — боль в животе, встречающаяся с одинаковой частотой при право- и левосторонней локализации опухоли. Боль проецируется в области опухоли. Интенсивность ее различная, от слабо выраженной до нестерпимой, вынуждающей больных применять болеутоляющие средства. Причиной боли являются функциональные нарушения и перифокальное воспаление. Различной интенсивности стойкая боль в животе — относительно ранний признак развивающегося стеноза кишки. Вторую группу симптомов составляют кишечные расстройства: запоры, поносы, чередование запоров и поносов, урчание в животе и вздутие живота. Поносы наблюдаются с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли. Их причиной являются воспалительные процессы, вызывающе увеличение кишечной секреции и усиление перистальтики. Появле ние запоров связано с нарушением моторной функции ободочной кишки вследствие воспаления, отека, а затем — обтурации просвета кишки опухолью. Нарушение кишечной проходимос ти имеет место в 3 раза чаще при левосторонней локализации опухоли, что связано с преимущественно циркулярным ее ростом, а также плотной консистенцией уже сформированных каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассата является развитие обтурационной кишечной непроходимости. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, чувством тяжести и распирания в животе, отрыжкой, тошнотой, изредка рвотой. Причиной указанных симптомов являются функциональные нарушения пораженных сегментов ободочной кишки и рефлекторные расстройства функций смежных органов (желудка, печени, поджелудочной железы, желч ного пузыря). Наиболее часто кишечный дискомфорт имеет место при правосторонней локализации опухоли.Патологические примесив виде крови и слизи при отхождении газов или во время акта дефекации встречаются у половины больных раком ободочной кишки, преимущественно при левосторонней локализации опухоли. Выделение крови является следствием воспаления слизистой, ее отека, повышения проницаемости капилляров,усиления секреторной функции эпителия. Нарушение общего состояния больных (недомогание, утомляемость, слабость, похудение, лихорадка, анемия) характерно для рака правой половины ободочной кишки и связано с интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада опухоли. Важным объективным признаком рака ободочной кишки является наличие пальпируемой опухоли в животе. Иногда сами больные обнаруживают у себя опухоль. Диагностика. Диагностика рака ободочной кишки основана на комплексном применении клинических, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных методов исследования. После изучения жалоб и анамнеза переходят к физикальным методам исследования. При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, похудение, вздутие различных отделов живота. Важное значение в диагностике опухолей ободочной кишки имеет пальпация живота. Пальпацией определяют локализацию, плотность, размеры, подвижность, болезненность опу холи. Необходима также пальпация печени и периферических лимфатических узлов. Определяют размеры печени, ее консистенцию, болезненность, характер края и поверхности. Перкуссия необходима для определения наличия жидкости в брюшной полости. При осложнении опухоли толстой кишки непроходимостью аускультация живота позволяет выявить уси ленную перистальтику и шум плеска. Обязательным методом обследования при подозрении на колоректальный рак является пальпаторное исследование прямой кишки. При раке ободочной кишки пальпаторное исследование помогает определить наличие или отсутствие метастазов в дугласовом пространстве, а также синхронной опухоли в прямой кишке.Важное значение в диагностике рака ободочной кишки имеет ирригоскопия, которая позволяет определить размеры, форму, локализацию опухоли, а также возможные ее осложнения (прорастание в мочевой пузырь, тонкую кишку, влагалище, окружающие ткани). С помощью рентгенологического ис следования осуществляют дифференциальную диагностику рака с другими заболеваниями толстой кишки, определяют анатомо-гопографические особенности толстой кишки, а также выявляют возможные синхронные доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологическими признаками рака толстой кишки являются: дефект наполнения, атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, сужение кишки, неровность контуров, исчезновение гаустрации в ограниченном сегменте, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация контрастного вещества из кишки после ее опорожнения, стойкое депо контрастного вещества в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок кишки, подрытость краев опухоли, задержка опухолью продвижения контрастного вещества после ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»), дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение на уровне опухоли после ее опорожнения. Ирригоскопия противопоказана при перфорации стенки кишки и острой токсической дилатации толстой кишки. Для визуальной оценки и биопсии опухоли ободочной кишки применяют колоноскопию. Колоноскопию необходимо проводить после ирригоскопии. Показаниями для колоноскопии являются: подозрение на опухоль ободочной кишки при неясных рентгенологических данных, полипоз толстой кишки для выяснения локализации полипов и их возможной малигнизации, подозрение на неонкологические заболевания толстой кишки для точного установления диагноза и биопсии слизистой кишки, кишечное кровотечение. Противопоказания к коло- носкопии: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, обострение геморроя, острый парапроктит, выраженный дивертикулит, тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, острые заболевания органов брюшной полости. Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких, компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию. · 55. Рак ободочной кишки. Лечение. Лечение. Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции: • дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; • вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина попе речной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Это предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 10—12 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов и последующее формирование тонкотолстокишечного анастомоза. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной ободочной кишки, то выполняют левостороннюю гемиколэктомию. Удаляют дистальную треть поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, проксимальную треть сигмовидной ободочной кишки, брыжейку с регионарными лимфатическими узлами, часть большого сальника с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. Удаляют поперечную ободочную кишку с брыжейкой и регионарными лим фатическими узлами, большим сальником с последующим формирование толстотолстокишечного анастомоза. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. Удаляют часть сигмовидной ободочной кишки с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, оставляя проксимальный и дистальный части сигмовидной кишки с последующим формированием толстотолстокишечного анастомоза. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с после дующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) — одномоментное или отсроченное их удаление. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс). При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом). Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при местном распространении колоректального рака, соответствующим степени Т4 (для рака ободочной кишки — распространение опухоли на стенки живота), через 2—3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50— 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки 3-й стадии служит тот факт, что в момент выполнения 25—30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке. Наблюдение, сроки и объем обследования. Следует придерживаться следующего режима наблюдения: • 1—3-й годы — 1 раз в 6 месяцев; • в последующем, пожизненно — 1 раз в год. Объем наблюдения: • физикальное; • лабораторное (по показаниям); • определение раково-эмбрионального антигена; • ирригоскопия (по показаниям); • колоноскопия (по показаниям); • рентгенологическое исследование легких; • ультразвуковое исследование брюшной полости, зафрю- шинного пространства; • другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям. Прогноз. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака ободочной кишки составляет 90—100%, П стадии — 60—70%, III стадии — 30—50%. После паллиативных операций больные живут в среднем 6—12 месяцев. |