Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
65. Рак легкого. Классификация. Диагностика. Виды скрининга. Клинико-анатомическая классификация 1. Центральный (прикорневой) рак: а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треуг-й формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средост-я в сторону поражения. б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла. в) разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции. 2. Периферический рак: а) круглая опухоль - имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимф-х сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - в сторону корня. б) пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень. в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль. 3. Атипические формы: а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды. б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается.в л.у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра в) милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации. Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов. Периферические карциномы развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме. Центральный вариант встречается чаще, чем периферический. Наиболее часто карцинома возникает в верхнедолевых бронхах и их разветвлениях. Рак легкого происходит из эпителия слизистой бронхов и бронхиол и очень редко развивается из пневмоцитов. Классификация по стадиям (0,IA(B), IIA(B),IIIA(B),IV), по TNM. Гистологическая классификация (ВОЗ, 1999) I. Немелкоклеточный рак: 1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный): папиллярный, светлоклеточный,мелкоклеточный, базалиодный; 2) аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиоло- авеолярный рак, солидная с образовнием слизи, со смешанными подтипами; 3) крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиальный, светлоклеточный, с рабдоидным фенотипом; 4) железисто-плоскоклеточный рак; 5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами; 6) карциноид: типичный, атипичный; 7) рак бронхиальных желез: аденокистозный, мукоэпидермоидный, другие типы; 8) неклассифицируемый рак. II. Мелкоклеточный рак: 1) мелкоклеточный, комбинированный. Обязательные методы диагностики: Рентгенография в 2 проекциях; Томография для изучения состояния бронхиального дерева; Томограмма периферической тени в лёгком; Контрастирование пищевода; Бронхоскопия; Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого); Биопсия увел-х лимфоузлов. При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия. Верификация: цитологическая, гистологическая. Материал – мокрота (утренняя) – выявление атипичных кл-к не менее 5, также при эндоскопии, пункция л-х узлов, пункц. трепанобиопсия, плевральная ж-ть, лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия при наличии асцита, чрезкожная пункция при наличии узлов в лёгких. Уточняющая диагностика:Компьютерная (ЯМР) томография; Остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости; Ангиография; Медиастиноскопия (томия); Лапароскопия; Прескаленная биопсия; Биопсия костного мозга, рентгеноскопия, эзофагография, сканирование средостения с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия, флебография. Rg картина. Гиповентиляция или ателектаз участка легочной паренхимы может оказаться единственным признаком новообразования. Вначале возникает локальная эмфизема. Если опухоль полностью перекрывает просвет бронха, то выявляется участок затемнения. Сегментарные и долевые ателектазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии. При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла. Наиболее труден для первичной диагностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого. Если ателектаз существует продолжительное время, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсивное однородное затемнение. Нередко при Rg выявляется плевральный выпот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацией опухоли по листкам плевры и перикарду. В случаях периферического рака основным Rg симптомом будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму. Частый рентгенологический симптом — появление «дорожки», направленной в сторону корня легкого, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы. Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других - более тонкой. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань. Если полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактериальной флоры детрит разжижается, на фоне тени опухоли выявляется горизонтальный уровень. Большие трудности в установлении первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см. Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или полигональной формы. Малый рак может проявляться рентгенологически как участок тяжистости или тонкостенная полость. Вторым обязательным методом является бронхоскопия. Эндоскопическими признаками рака являются: визуальное обнаружение опухоли, ригидное сужение стенки бронха, уплощение карины или шпоры устья бронха, кровоточивость слизистой и так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участвует в дыхании. У больных центральным раком легкого этот метод позволяет верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразованиях — в 30—45% случаев. Для обнаружения периферических карцином используются катетеризация бронха и срочное цитологическое исследование, что позволяет увеличить процент верификаций почти в 2 раза. Трансторакальная пункционная биопсия (под Rg контролем). При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитол-ое иссл-е мокроты. Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства используется ультрасонография, КТ и радионуклидная диагностика, лапароскопия. Обнаружение костных метастазов - остеосцинтиграфия с Ts". Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Остеосцинтиграфия и КТ головного мозга являются обязательными методами диагностики. Помимо этого необходимо выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция Даниелса). Скрининг – массовое обследование населения с целью выявления лиц с определённой болезнью. Для скрининга рака лёгкого используют Rg исследование лёгких 1 раз в год, цитологическое исследование мокроты, 1 раз в год.низкодозовая КТ. 66. Рак легкого. Принципы хирургического, лучевого и лекарственного лечения. Тактика в целом зависит от стадии заболевания, морфологического диагноза, локализации патологического очага и функциональных резервов больного. Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия, то предпочтительным лечением следует считать хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение следует считать стандартным при немелкоклеточном раке с распространением cTl—3Ν0—1М0. Радикальными операциями являются лобэктомия, билобэкгомия (верхняя или нижняя) и пневмонэктомия. Удаление злокачественной опухоли в пределах сегмента, даже при маленьких размерах новообразования, следует считать паллиативным вмешательством. Хир.леч.: Стандартное Расширенное(+удал. Л.узлы) Комбинированное (удал. Участок гр. Стенки, перикард, медиаст. Плевра) Противопоказания: распростр. процесс, метаст-й плеврит, тяжёлое соматическое состояние, низк. функцион. возможности. Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы заключаются в следующем. 1. Обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс. 2. Пересечение бронха должно осуществляться строго в пределах здоровых тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли. 3. Легкое или его долю следует удалять вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и медиастинальной клетчаткой. 4. После операции лечебная тактика должна основываться на морфологическом изучении линии отсечения бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при комбинированных вмешательствах. Выживаемость больных немелкоклеточным раком после радикальных оперативных вмешательств зависит от степени распространения карциномы. Наилучшие показатели достигаются при небольших новообразованиях без регионарных метастазов. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных сIIIA(pN2) стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV принято считать неоперабельными с плохим прогнозом независимо от метода лечения. У больных мелкоклеточным раком I и II стадии хирургическое лечение приводит к излечению только в 10% наблюдений. Поэтому при данном варианте карциномы требуется дополнительная химиолучевая или полихимиотерапия. Лучевая терапия при злокачественных опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Облучение не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после лучевой терапии по радикальной программе. Противопоказания: кровохарканье, метастатический плеврит, множественные оталённые метастазы, анемия, лейкопения, дых-ая недост-ть. Основанием для назначения только лучевого лечения у больных с I и II стадией заболевания следует считать функциональные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком легкого IIIA или IIIB стадии. Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком — корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон. Классический (радикальный) вариант лучевой терапии подразумевает подведение к опухоли суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8—2,0 Гр 5 раз в неделю. Чаще всего после достижения 50— 60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3—4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости. Паллиативная лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр) применяется у больных с декомпенсацией хронических заболеваний легких и сердца, интенсивных болях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Данный вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от опухоли. Вместе с тем следует отметить, что если паллиативное облучение приводит к выраженной резорбции карциномы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной дозы. Облучение по радикальной программе (60 Гр) позволяет достичь регрессии у 30—45% больных немелкоклеточным раком. Пятилетняя выживаемость составляет 10—12% у больных с I стадией, 3—7% — со II и 0—3% — с III стадией заболевания. Для повышения избирательности лучевого воздействия в настоящее время широко используются неконвенциональные режимы лучевой терапии и модификаторы радиочувствительности, позволяющие достоверно увеличить показатель выживаемости. Облучение, как и оперативное вмешательство, обеспечивает только локальный эффект, но не оказывает влияния на циркулирующие раковые клетки и субклинические метастазы опухоли, а потому не имеет самостоятельного значения для больных мелкоклеточными карциномами. В этих случаях более результативно химиолучевое воздействие. Противоопухолевая химиотерапия как самостоятельный метод лечения мало эффективна у больных немелкоклеточным раком легкого. Полной регрессии практически не бывает, а частичные ремиссии достигаются всего у 15—20% больных. Даже интенсивные высокодозные курсы существенно не влияют на продолжительность жизни больных. Показания: отсутств. вериф. диагноза, тяжёл. соматич. патология, отказ от хир-го леч-я, рецидивы после хир-го леч-я, генерализация опухолевого процесса. При мелкоклеточном раке лекарственная терапия применяется не только самостоятельно, но также в сочетании с хирургическим вмешательством и облучением. Современные схемы полихимиотерапии позволяют достичь ремиссии практически у 100% больных, в том числе полная регрессия опухолевого очага наблюдается в 50% наблюдений. Однако в дальнейшем развивается системное прогрессирование опухолевого процесса. Показатель пятилетней выживаемости у больных с локализованной стадией заболевания составляет 3—9% при частичных ремиссиях и 10—15% при полных. Комбинированное лечение эффективно у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого, особенно в тех случаях, когда выявляется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2) и рак Пенкоста (Т4). Основные задачи вспомогательной терапии сводятся: 1) к повышению резектабельности у больных с карциномами N2 и ТЗ—4 (неоадъювантная лучевая, лекарственная или химиолучевая терапия); 2) улучшению условий абластики во время операции (предоперационная лучевая терапия при заведомо операбельном раке III стадии); 3) профилактике рецидивов (адъювантному облучению, химиотерапии или химиолучевому воздействию). Современные методы комбинированного лечения позволяют увеличить выживаемость больных с ΙΙΙΑ стадией заболевания на 15—20%. Для локализованных мелкоклеточных карцином (I—III стадий) использование адъювантной полихимиотерапии следует считать наиболее предпочтительным вариантом лечения, позволяющим значительно (на 15—25%) повысить пятилетнюю выживаемость. Помимо изложенных, имеется большое число иных противоопухолевых воздействий: брахитерапия, иммуномодуляторы, лазеры и ряд других. 67. Рак молочной железы. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели - в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет. Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют: • спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях; • семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников; • генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная множественность — поражение яичников, толстой кишки). Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов: 1. гормональные факторы: а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате: - особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет) - детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет) - особенностей лактации (гипо- и агалактия) - особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции) б) экзогенные: - заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет. - длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте. |