Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
8. Уточняющая диагностика: Распространение опухоли: КТ МЖ Легкие, плевра (рентген) Печень (УЗИ) Кости( ренген грудной клетки , КТ, МРТ, радионуклидная д-ка с технецием) 70. Рак молочной железы. Показания к хирургическому лечению, виды операций. Лекция: Хирургическое лечение – 1-ое в программе Показания: рак МЖ I-II стадия, периферическая локализация, опухоль не более 3 см, пациентка не старше 35 лет. Виды: радикальные( по Холстеду –Майеру), паллиативные( симптоматические), Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.), органосохраняющие (часть МЖ) Др источники:Радикальные (по Холстеду –Майеру Данный объем хирургического вмешательства предусматривает удаление молочной железы в едином блоке с большой грудной мышцей, малой грудной мышцей, подлопаточными, подмышечными и подключичными лимфатическими узлами и клетчаткой) Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину (подмышечно-грудинная) предполагала в дополнение к классическому объему радикальной мастэктомии по Холстеду удаление парастернальных лимфатических узлов на стороне поражения). Паллиативные( симптоматические) простая ампутация МЖ проводится при: изъявление, распад опухоли, которая существенно отражается на психике пациентки, и удаление опухоли преследует санитарную цель.Все случаи РМЖ, к которым имеются противопоказания к проведению радикальных операций) Экономные( удаление МЖ+ малая грудная мышца+клетчатка- улучшение заживления ран, сохраняется большая грудная мышца.)С сохранением большой грудной мышцы и удалением молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей и лимфодиссекцией всех трех уровней. Операция получила название радикальной мастэктомии по Пети(показания: престарелый возраст, начальные, отграниченные опухоли в молочной железе, расположение первичной опухоли в наружных и центральных отделах МЖ, ослабление состояния организма). радикальная мастэктомия по Маддену: удаление МЖ с фасцией большой грудной мышцы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и межпекторальной области, сохраняя большую и малую грудную мышцы. Органосохраняющие( удаление части МЖ) - радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны. К оргасосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Квадрантэктомия — иссечение опухоли с запасом 2—3 см здоровой ткани молочной железы с кожей, подлежащей фасцией и подмышечной лимфаденэктомии всех трех уровней. Лампэктомия (lamp — глыба, кусок, комок) — самая маленькая по объему операция, разработанная в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике . Операция состоит из двух этапов: удаления опухоли и лимфаденэктомия, которыевыполняются из двух отдельных разрезов. Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой 71. Рак молочной железы. Показания и виды гормонотерапии. Лекция: если убрать эстрогены, то замедляется рост опухоли. Условия:-чувствительность опухоли к гормонам ( определяется по уровню рецепторов, чем выше тем эффективнее) . Нет рецепторов нет эффекта. Способы:- аблативные( устранение образований продуцируемых эстрогекны), -хирургическое, -облучение, -химическое. По режиму: неадъювантная- редко, адъювантная, антагонистическая( тамоксифен) Гормоны не могут соединиться с рецептором - увеличение содерж. Гормонов- снижается стимуляция гормонов. -лечебный Сначала более эффективные препараты, затем менее- гормонотерапи- симптоматическое лечение по месту жительства. Др. источники:Показания: высокий риск возникновения заболевания у женщин с предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен аномальный рост клеток МЖ; неинвазивная форма рака (carcinomainsitu) с целью уменьшения риска рецидива опухоли, а также снижение риска перехода неинвазивной формы в инвазивную; опухоль больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением( неадъювантная гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение здоровых и патологически измененных тканей; после проведения первичного лечения( операция, химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой опухоли( адъювантная гормонотерапия); распространенный( метастатический) рак. Гормональное лечение рака МЖ дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз. Виды: адъювантная (профилактическая) – ее целью является уменьшение риска рецидива опухоли. На начальной стадии гормонотерапия обычно назначается после других способов лечения (операция, лучевая и химиотерапия). неоадъювантная – проводится перед операцией, если опухоль больших размеров (более 2 см) и в процесс вовлечены лимфатические узлы. лечебная – показана при существующих очагах рака и направлена на их уменьшение или устранение. Назначается также при неоперабельных состояниях. Цель эндокринотерапии - блокировать действие эстрогенов на опухолевые клетки. Адъювантная терапия. Адъювантное (дополнительное) лечение используется на послеоперационном этапе и дополняет хирургический и лучевой компоненты комплексного лечения больных РМЖ. Адъювантная лекарственная терапия — это использование цитостатиков или гормональных средств после радикальной операции с целью уничтожения микрометастазов опухоли за пределами первичного опухолевого очага. цель адъювантного лечения заключается в продлении безрецидивного периода и увеличении общей выживаемости больных РМЖ. Выбор конкретного варианта адъювантного лечения зависит от состояния менструальной функции и уровня эстрогено- рецепторов в первичной опухоли( чем больше рецепторов тем лучше эффект) После завершения адъювантной химиотерапии рекомендуется не прекращать адъювантное лечение и назначить длительную антагонистическую(антиэстрогенную) терапию, заключающуюся в ежедневном приеме 20 мг тамоксифена на протяжении 5 лет. У больных в постменопаузе при наличии положительных рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли предпочтение отдается длительной антиэстрогенной терапии тамоксифеном — 5 лет и более. В случае противопоказаний или непереносимости тамоксифена можно использовать ингибиторы ароматазы(используются на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного ракаМЖ) только у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения-операция, химиотерапия, лучевая терапия на срок 3-5 лет. Неоадъювантное лечение.(редко) В отличие от адъювантного метода при таком варианте лечения химиопрепараты назначают не после, а до операции. Основной целью остаетсяуменьшение размеров первичного опухолевого очага, что позволяет выполнять органосохраняющие операции. Современная гормонотерапия рака молочной железы Овариэктомия (у женщин в пременопаузе)-Выключение яичниковых эстрогенов Суперагонисты LH-RH(Гозерелин (золадекс), Бусерелин, лейпролид)-Снижают уровень эстрогенов посредством уменьшения ФСГ (лекарственная кастрация) Антиэстрогены:1) селективные модуляторы РЭ — тамоксифен, торемифен (фарестон) необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы;2) селективные супрессоры РЭ — фазлодекс (фульвестрант или /С/ 182 780)-Блокада эстрогенов, метаболитыобладают эстрогенной и антиэстрогенной активностью«Чистый» стероидный антиэстроген, селективно подавляющий эстрогены Ингибиторы ароматазы:1) нестероидные -летрозол (фемара),анастрозол (аримедекс),фадрозол (амема);2) стероидные — форместан (лентарон),экзаместан (аромазин)-Блокируют фермент ароматазу, превращающий андростендион в эстрон, затем в эстрадиол Прогестины: мегестрол (мегейс), провера-Связываются не только с РП, но и с частью РЭ, что уменьшает количество рецепторов эстрогена Андрогены Подавляют ФСГ и ЛГ, блокируют рецепторы андрогенов с последующим подавлением РЭ 72. Рак молочной железы. Показания к лучевому лечению и химиотерапии. Значение адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Лекция: Лучевая: 1Неадъювантная( предоперационная)Цель- перевод в презентабельное состояние. 2Адъювантная( послеоперационная). Цель- профилактика рецидива 3Возникновение рецидива Химиотерапия(эффективнее, чем гормонотерепия) Цель- регрессия опухоли Излечить нельзя. -Неадъювантная( см. показания лучевой терапии) - профилактика отдаленного метастазирования, рецидивов. Др. источники:Лучевая терапия может быть назначена как при самой ранней стадии рака – стадии 0, или протоковой карциноме in situ, так и при поздних стадиях рака – III и IV, после лампэктомии или мастэктомии. Кроме того, лучевая терапия эффективны и при лечении метастазов рака у женщин. По срокам проведения и целям лучевая терапия РМЖ разделяется на следующие виды. 1. Предоперационная(неоадъювантная) — это интенсивные короткие курсы, целью которых является необратимое повреждение опухолевых клеток, находящихся на периферии опухоли и являющихся причиной местного рецидива РМЖ. Отсроченная предоперационная лучевая терапия в традиционном режиме, целью которой является перевод опухоли из неоперабельного состояния в операбельное. 2. Послеоперационная(адъювантная) — предусматривает облучение операционного поля, регионарных лимфатических узлов, которые не удалялись во время операции, и профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов. 3. Интраоперационная — применяется при органосохраняющих операциях на молочной железе при Τ Ι—2Ν0—1М0. Облучается ложе удаленной опухоли с целью девитализации оставшихся опухолевых клеток. Возможно также облучение ложа подмышечных лимфатических узлов при N 1—2 с той же целью. 4. Самостоятельная лучевая терапия показана с паллиативной целью при неоперабельных опухолях молочных желез и при наличии медицинских противопоказаний к оперативному лечению, а также при отказе пациентки от оперативного лечения. 5. Внутритканевая — применяется в сочетании с дистанционной лучевой терапией только при узловых формах РМЖ. Цель — подведение к опухоли высоких суммарных очаговых доз до 80—90 Гр с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Химиотерапия(эффективнее, чем гормонотерапия). У большинства пациенток проведение химиотерапевтического лечения показано после оперативного лечения, а при местно-распространённых опухолях предшествует хирургическому лечению. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов или при высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно проведение химиотерапии. Цель: регрессия опухоли. При использовании только химиотерапии излечить нельзя. Проводится противоопухолевыми препаратами в качестве дополнительного метода лечения первичного операбельного рака или входит в состав одного из компонентов комплексного лечения с оперативным, оперативно-лучевым и гормональным лечением. Адъювантная химиотерапия (АХТ) АХТ увеличивает выживаемость больных и продлевает безрецидивный период. Принято начинать проведение АХТ на 14-28-е сутки после оперативного лечения. На современном этапе развития онкологии принято проведение многокурсового химиотерапевтического лечения Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) НАХТ проводят до хирургического лечения с целью уменьшения размеров опухоли, понижения стадии заболевания, для дальнейшего облегчения выполнения хирургического лечения. После проведения НАХТ появляется возможность выполнения органосохраняющих операций. Также при местно-распространенных формах заболевания неоперабельные формы «переводятся» в операбельную. Наиболее распространены схемы CMF( циклофосфан, метотрексат, 5- фторурацил) повторение курса каждые 4 недели, AC, CAF(циклофосфан, адриамицин, 5 –фторурацил) повторение курса каждые 4 недели., АТ, ТАС. Как правило, проводят 4 цикла НАХТ, и при положительной динамике выполняют хирургический этап лечения. В послеоперационном периоде химиотерапию продолжают до 6 курсов. - паллиативная (химиотерапия «спасения») Категории химиопрепаратов Алкилирующие препараты механизм действия: они разрушают белки, контролирующие развитие генов опухолевых клеток. Наиболее яркий представитель этой категории препаратов – циклофосфамид. Он представлен буквой Ц в таких сочетаниях, как ЦАФ, ЦМФ, ЦЭФ и ФАЦ. Препарат вводится внутривенно или дается орально (через рот). Антиметаболиты Эти препараты как бы «обманывают» раковую клетку, встраиваясь в ее генетический аппарат, и затем при делении клетки вызывают ее гибель. Одним из таких препаратов является 5-фторурацил (5-ФУ), а также новейший химиопрепарат – гемзар (гемцитабин). Антибиотики Не следует путать противораковые антибиотики с традиционными антибиотиками. Механизм их действия заключается в замедлении (ингбирование) деления генов (репликации). Самый известный химиопрепарат из этой группы – адриамицин. Чаще всего адриамицин сочетается с цитоксаном (циклофосфамидом). Адриамицин относится к группе антрациклинов. Таксаны Это класс агентов, действующих на микротрубочки. В этот класс входят паклитаксел и доцетаксел, хотя в будущем могут появиться и другие таксаны или препараты, обладающие функциональными свойствами, напоминающими свойства таксанов. В общем и целом, действие этих препаратов заключается в том, что они способствуют сборке микротрубочек из димеров тубулина и стабилизируют микротрубочки, не допуская их деполимеризации. Это мешает нормальному динамическому процессу реструктурирования микротрубочек в клетке, что важно для нормального деления клеток, прежде всего раковых. 73. Скрининг рака молочной железы. Методика самообследования. Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Цель скрининга – выявление рака молочной железы на ранних (I, IIA) стадиях, когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90–95% больныхСкрининг рака молочной железы заключается в регулярном маммографическом обследовании (обычно 1 раз в 2-3 года) у женщин 50-70 лет. При выявлении подозрительных изменений в молочной железе после этого исследования выполняется биопсия или удаление части железы. Единственный метод ранней диагностики на сегодня – маммография. При наличии в семейном анамнезе рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам в возрасте 35–36 лет выполняют первичную маммографию (с целью зарегистрировать структуру ткани желёз). Регулярно проводить маммографию рекомендуют всем женщинам начиная с 40 лет. С 40 до 49 лет маммографию проводят один раз в 2 года (если врач не рекомендует чаще). С 50 лет маммографию проводят ежегодно. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не определена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой маммографии). У каких женщин скрининг рака молочной железы не проводится? Если у женщины нет наследственной предрасположенности к раку молочной железы (наличие нескольких кровных родственников с ранним развитием рака молочной железы и яичников), то нецелесообразно проводить скрининг в возрасте до 50 лет. Это связано с тем, что опухоли в этом возрасте встречаются редко, а молочная железа имеет структуру, затрудняющую диагностику рака. У очень пожилых женщин (старше 70 лет) скрининг также не проводится, поскольку в этом возрасте очень часто выявляются так называемы «клинически незначимые» опухоли, т.е. опухоли, которые не приносят вреда в течение жизни женщины Самообследование молочной железы Ежемесячное самообследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам начиная с 20 лет. Цель самообследования – повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу при выявлении патологических изменений в молочных железах. Проводить самообследование лучше всего в один и тот же день менструального цикла, так как в течение этого периода в структуре молочной железы и ее размерах происходят изменения. Наиболее подходящее время для этой процедуры – 5 – 6-й день от начала менструации, когда молочная железа находится в расслабленном состоянии. Во время менопаузы данную процедуру необходимо проводить в один и тот же день каждого календарного месяца. Это мероприятие женщина должна проводить ежемесячно, но не чаще, иначе изменения всякий раз могут быть слишком незначительными, чтобы их можно было заметили. Процедура самообследования состоит из шести этапов, однако при правильном и последовательном выполнении она занимает немного времени. • Первый этап - осмотр белья. Одним из признаков того, что в молочной железе происходят изменения могут быть выделения из соска. Незначительные выделения из соска могут остаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере.необходимо тщательно его осмотреть: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корочек. • Второй этап - общий вид молочных желез. Необходимо раздеться до пояса и встать перед зеркалом. Затем свободно опустить руки. Осмотрите в зеркале каждую молочную железу. не отмечаются ли какие-то изменения их величины, формы и контуров (учтите, что иногда одна железа может быть немного больше другой, это нормально). Обязательно обратить внимание на симметричность обеих молочных желез: расположены ли они на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах туловища, поворотах налево и направо. Обратите внимание, не отмечается ли фиксация или смещение одной из молочных желез в сторону. После этого поднимите руки вверх перед зеркалом и еще раз осмотрите по очереди каждую молочную железу, обращая внимание на то, смещаются ли они кверху, книзу или в стороны. Обратите внимание на возможные изменение формы желез с образованием возвышений, западаний, втягивания кожи или области соска. Посмотрите, не появляются ли при этих действиях из соска капели жидкости. • Третий этап - состояние кожи. На этом этапе проверяется состояние кожи, покрывающей молочные железы. Необходимо проверить эластичность кожи, как хорошо она собирается в складку. Обратите внимание на изменения цвета кожи, наличие покраснения всей ее поверхности или отдельных участков, нет ли на ней опрелости, сыпи, изменений в виде «лимонной корки». Прощупайте кожу на предмет ее уплотнений, набухания, наличия ямочек или бугорков на ее поверхности, втянутости, язвочек или сморщенности кожи. При этом брать ткань молочной железы в складку между пальцами не следует, так как из-за ее дольчатого строения у женщины может создаться ошибочное впечатление наличия в ее толще опухолевого уплотнения. Молочные железы рекомендуется прощупывать стоя поверхностью ладони с сомкнутыми пальцами. • Четвертый этап - ощупывание молочных желез в положении стоя.. Если женщина проводит это обследование в комнате, рекомендуется использовать крем или лосьон. Обследование левой молочной железы проводится при этом правой рукой, а правой – левой рукой. Ощупывание проводится подушечками пальцев, а не их кончиками. Для этого сомкните три или четыре пальца. Затем начните ощупывание круговыми проникающими движениями. Большой палец в таком ощупывании не участвует. При больших размерах молочной железы ее надо поддерживать противоположной рукой. Сначала проводится так называемое поверхностное прощупывание, при этом подушечки пальцев не проникают в толщу молочной железы. Это дает возможность выявить небольшие неглубокие образования, расположенные непосредственно под кожей. После этого проводится глубокое ощупывание, когда подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Такое ощупывание необходимо проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая и область подмышек, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы. • Пятый этап - ощупывание молочных желез в положении лежа. Данный этап является наиболее важной частью самообследования молочных желез, потому что только этим способом можно хорошо прощупать все их ткани. Ощупывание проводится лежа на твердой, плоской поверхности. Под обследуемую железу можно подложить какой-нибудь валик или жесткую подушечку. Руку следует вытянуть вдоль туловища или завести за голову. На этом этапе имеются два метода ощупывания: o Метод квадратов:когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочная железа мысленно делятся на небольшие квадраты. Ощупывание молочных желез проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз. o Метод спирали: когда прощупывание молочной железы проводится по спирали, начиная от подмышки и доходя до соска. Подушечками пальцев совершаются круговые движения, перемещаясь в направлении соска. • Шестой этап - обследование соска молочной железы. Проводя осмотр сосков необходимо определить не изменены ли их форма и цвет, нет ли в их области втянутости, мокнутий, изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и область под соском, так как в этой области может быть опухоль.\В конце самообследования необходимо осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, обращая внимание на то, имеются ли из него выделения и их характер, если они есть. |