Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
2. Клиника неходжкинских лимфом: Злокачественные лимфомы по клиническому течению подразделяют на агрессивные и индолент- ные. В некоторых случаях встречается высокоагрессивный вариант заболевания с очень быстрой генерализацией опухолевого процесса. Агрессивное клиническое течение присуще неходжкинским лимфомам высокой степени злокачественности. Индолентное (длительное хроническое спонтанное течение заболевания) характерно для злокачественных лимфом низкой степени злокачественности. Клинический прогноз агрессивных и индолентных лимфом в общих чертах различен. Агрессивные лимфомы имеют шанс на излечение, индолентные — неизлечимы. В отличие от лейкемий, при которых опухолевый процесс первично поражает костный мозг, а затем вторично вовлекает лимфатические узлы, злокачественные лимфомы первично поражают лимфоидную ткань и вторично — костный мозг. Неходжкинские лимфомы возникают в любом органе, содержащем в норме лимфоидную ткань. Прежде всего, это периферические и висцеральные лимфатические узлы, тимус, лимфоидная ткань носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Реже лимфомы первично появляются в селезенке, слюнных железах, легких, тканях орбиты и других органов. В зависимости от места первичной локализации злокачественные лимфомы делят на нодальные (в лимфатических узлах) и экстрано- дальные. Первые клинические проявления злокачественной лимфомы, как и любого другого заболевания, могут быть самыми разнообразными. В силу специфичности поражения лимфоидной ткани можно выделить три характерных варианта клинической симптоматики при злокачественных лимфомах: • увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, так называемый симптом лимфаденопатии; • наличие экстранодальной опухоли со специфической симптоматикой органного поражения (например, кожные лимфомы, лимфома желудка, лимфома конъюнктивы, первичная лимфома ЦНС и др.); • системная манифестация опухолевого процесса с появлением общей слабости, потери массы тела, лихорадки. Доказана зависимость клинического прогноза у больных с диагнозом агрессивной злокачественной лимфомы от возраста, наличия экстранодальных очагов поражения, общего соматического состояния пациентов, стадии заболевания и уровня сывороточной лактатдегидрогеназы. Эти факторы легли в основу создания Международного прогностического индекса (МПИ). К неблагоприятным прогностическим признакам относятся возраст: старше 60 лет, общесоматический статус, повышение уровня ЛДГ в 2 раза выше нормы, наличие более одного экстранодального поражения, III—IV стадия заболевания. В основном МПИ применяется только у пациентов с агрессивными неходжкинскими лимфомами, хотя он может быть использован и при других типах лимфом. Недостаточно изученными остаются вопросы прогностической ценности симптомов интоксикации, исходного уровня гемоглобина, общего белка и альбуминов, большой опухолевой массы и других факторов. 86. Злокачественные лимфомы. Диагностика. Критерии активности процесса. Алгоритм диагностики: I. Уточняющая Жалобы: - первичные(локализ), -вторичные(метастаз) Анамнез заболевания: когда?, что послужило? И т.д. Анамнез жизни: наследственность, канцер. Нагрузка Физикальный осмотр: пальпация, перкуссия Рентген. Особенности Верификация: - цитологическая, -гистологическая II.Устанавливающая Оценка распространенности опухолевого процесса: локализация, распространение, TNM ( у лимфом не будет), стадия, клиническая группа Оценка соматического статуса пациента Формулировка диагноза злокачественного образования Диагностика лимфомы Ходжкина. Диагностика JIX должна быть максимально стандартизирована и начинаться с детального изучения анамнеза и характерных симптомов заболевания — наличия лихорадки, потливости, похудения, кожного зуда, локализации увеличенных лимфатических узлов в одной или нескольких областях (одновременное их увеличение или постепенное), скорости манифестации болезни, эффективности ранее проведенного лечения. Особое значение имеет осмотр больного. При этом необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (сыпь, расчесы, узелковые образования). При пальпации устанавливается число измененных лимфатических узлов, их локализация, размеры, соотношение лимфоузлов между собой, спаянность их с соседними лимфоузлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Осмотру и пальпации подвергаются все доступные лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подвздошные, паховые, бедренные, подколенные. Данные осмотра и пальпации дополняются и уточняются лабораторными и инструментальными исследованиями. Выполняется общеклинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Проводится биохимическое исследование крови с определением общего белка крови и отдельных его фракций, уровня креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, печеночных ферментов (ACT, АЛТ). На начальном этапе обследования выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое включает рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, томографию. Рентгенологическая картина при поражении лумфоузлов средостения является отражением разной степени увеличения отдельных групп лимфатических узлов на различных этапах развития заболевания. Контуры расширенной тени средостения могут быть четкими, ровными, выпуклыми или полициклическими в зависимости от локализации, числа и состояния лимфоузлов, ее образующих. Размеры как единичных лимфоузлов, так и конгломератов варьируют в широких пределах — от 2—3 см до огромных конгломератов. Верификация диагноза и установление морфологического варианта JIX осуществляются путем открытой биопсии лимфатического узла и его гистологического исследования. Пункционная биопсия не всегда позволяет получить достоверные данные, поскольку дает очень большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился раньше других, при этом биопсия паховых лимфоузлов нежелательна в случаях, если имеется поражение в других периферических коллекторах. Для определения степени распространенности патологического процесса применяются методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, поддиафрагмальных групп лимфоузлов, печени, селезенки, рентгеновская компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, живота, магниторезонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования. Ведущее место по доступности и быстроте получения информации занимает УЗИ. Данные ультразвукового исследования могут быть подтверждены КТ. Дополнительно выполненная КТ позволяет уточнить структуру лимфатических узлов, их топографические соотношения, обнаружить другие группы лимфоузлов. Использование КТ органов грудной клетки и живота более чем у половины больных позволяет пересмотреть стадию заболевания. Из радиоизотопных методов исследования широкое применение нашла сцинтиграфия тела с Оа-цитратом, который избирательно накапливается в пораженных лимфатических узлах. Использование КТ грудной клетки в сочетании со сцинтиграфией тела с Са-цитратом повышает чувствительность пораженных лимфоузлов средостения. Главными диагностическими методами выявления подциафрагмальных лимфатических коллекторов являются УЗИ и КТ брюшной полости. Самостоятельно может выполняться сцинтиграфия печени, селезенки, почек. При наличии жалоб на боли в костях для выявления патологических очагов используется сцинтиграфия скелета с " т Тс- пирофосфатом. При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфоузлов в условиях торакального отделения выполняется одна из диагностических операций — медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия. Для уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов используется лапароскопия, которая в последние годы заменила лапаротомию. Эксплоративная лапаротомия выполняется по показаниям после использования всех современных методов диагностики и только в случаях, когда возможные находки существенно изменяют план лечебных мероприятий. Диагностика поражения костного мозга осуществляется с использованием радионуклидного метода с тТс-пирофосфатом магниторезонансной томографии, биопсии костного мозга. При формировании окончательного диагноза указывается стадия, отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов заболевания, экстралимфатическое распространение процесса (Е), поражение селезенки (S) и массивное поражение лимфатических узлов (X). Диагностика неходжкинских лимфом: 1-й этап Цель: • определение общего соматического статуса больного; • анализ распространенности и типа лимфаденопатии; • определение биологической активности процесса. Методы: • физикальное обследование; • общеклинический анализ крови и мочи; • биохимическое исследование крови с определением уровня системных опухолевых маркеров: ЛДГ, щелочной фосфатазы, р2-микроглобулина; • серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, австралийский антиген; • рентгенологические исследования (рентгенография грудной клетки в трех проекциях — прямая и две боковые; послойная томография средостения). При наличии признаков вовлечения кольца Вальдейера —рентгенография придаточных пазух носа. 2-й этап Цель: • верификация морфологического варианта злокачественной лимфомы. Методы: • цитологическое и гистологическое исследование: аспирационная биопсия, цитологический анализ, эксцизионная биопсия (операционная биопсия лимфатического узла или экстранодального поражения с гистологическим и цитологическим исследованием, по возможности — иммуноморфологическое и кариологическое исследование), экспресс-анализ мазков-отпечатков, гистологическое исследование, иммуногистохимия, цитогенетические исследования, молекулярно-генетические исследования. 3-й этап Цель: • определение стадии злокачественной лимфомы (определение стадии неходжкинских лимфом осуществляется так же, как и определение стадии болезни Ходжкина). Методы: • лучевая диагностика (по показаниям); • ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства; • компьютерная томография живота, таза, грудной клетки (если не выполнена послойная томография средостения); • дуоденогастроскопия (по показаниям) с исследованием слизистой на Helicobakter pylori', • ЯМР, ПЭТ, радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфия печени, селезенки, почек, скелета, исследования с галием; • исследования костного мозга: стернальная пункция, билатеральная трепанбиопсия; • люмбальная пункция (при наличии неврологической симптоматики). 4-й этап Цель: • формирование окончательного диагноза. Во всех спорных случаях диагноз злокачественной лимфомы должен быть подтвержден тремя патоморфологами, специализирующимися в области гематопатологии. 5-41 этап Цель: • определение прогностической группы и планирование программы лечения. 87. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина). Классификация. Клиника. !!! По TNM- нет классификации Гистологическая классификация ЛХ. Выделяют пять морфологических вариантов лимфомы Ходжкина: 1) нодулярный склероз (75%); 2) смешанно-клеточный вариант (20%); 3) лимфоидное истощение (1—2%); 4) вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается редко); 5) лимфоидное преобладание (3—5%). Первых четыре гистологических варианта JIX объединяются понятием «классическая болезнь Ходжкин» и имеют одинаковый иммунологический фенотип. Для «классической ЛХ» характерна экспрессия на клетках Березовского—Штернберга СД15 и СДЗО маркеров. Пятый вариант отличается от «классических» иммунологическим фенотипом и более благоприятным клиническим течением. Опухолевые клетки при морфологическом варианте лимфоидного преобладания экспрессируют В-клеточные маркеры СД20 и СД79а и не экспрессируют СД15 и СДЗО. Клиническая классификация ЛХ: К лимфатическим структурам относятся: лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, вальдейерово кольцо, аппендикс, пейеровы бляшки. Современная клиническая классификация ЛХ, учитывающая анатомическое распространение процесса и проявления общей интоксикации, принята в г. Анн-Арбор (США) в 1971 г. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии болезни: I стадия — поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE); II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатйческого органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (без) поражением других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (НЕ); III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III Е), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (ИЁЕ + S); IV стадия — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с (без) поражением лимфатических узлов, или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Вовлечение в процесс легкого, ограниченного одной долей или корнем, в сочетании с поражением лимфатических узлов на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с вовлечением или без вовлечения в процесс легкого, но с поражением на той же стороне прикорневых лимфатических узлов расценивается как экстралимфатическое распространение заболевания (Е). Поражение печени и костного мозга всегда расценивается как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия). Каждая стадия подразделяется на А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих симптомов: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 °С в течение трех дней, профузные ночные поты. Крупным считается очаг 10 см и более в диаметре, в средостении — больше 1/3 поперечного размера грудной клетки на уровне Th5—Th6 (на вдохе). Клиническая картина. Лимфома Ходжкина отличается многообразием клинических симптомов, обусловленных поражением различных групп лимфатических узлов и органов. Клинические симптомы ЛХ можно разделить на две группы: общие симптомы и местные проявления заболевания. Общие симптомы наблюдаются почти у каждого третьего больного ЛХ. К ним относятся: повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам, слабость, быстрая утомляемость, похудение, кожный зуд (на всем теле или отдельно на гр. клетке, конечностях) , головные боли, боли в костях, суставах. Местные проявления JTX обусловлены локализацией и размерами пораженных лимфатических узлов и других паталогических очагов в различных органах и тканях. Поражение лимфатических узлов выше диафрагмы встречается почти в 90% случаев и только у 10% больных изменения наблюдаются в подциафрагмальных лимфатических коллекторах. Заболевание чаще всего начинается с увеличения узлов шеи — в 50—75% всех случаев. Пораженные лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, пальпация их безболезненна. Кожа над опухолевым конгломератом не изменена, не гиперемирована и не инфильтрирована. Поражение надключичных лимфатических узлов наблюдается в 25% случаев. Они локализуются обычно во внутреннем углу надключичной ямки и не достигают больших размеров. Поражение лимфатических узлов подмышечной области наблюдается в 13% случаев. Наличие подмышечного сплетения лимфатических сосудов, широкие связи с другими анатомическими зонами способствуют быстрому распространению опухолевого процесса на медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные под грудной мышцей, на молочную железу. Первичное поражение лимфатических узлов средостения наблюдается в 10—20% случаев. Клинические проявления обусловлены как поражением собственно лимфатических узлов средостения, так и сдавлением и прорастанием их в соседние органы и ткани. К числу ранних и сравнительно частых симптомов относятся кашель, вначале незначительный, сухой и боли в грудной клетке. Локализация болей различна, они бывают тупыми, постоянными, усиливающимися при кашле и глубоком вдохе. Иногда больных беспокоят колющие боли в сердце, чувство распирания в грудной клетке. Появление болей связано с давлением увеличенных лимфатических узлов на нервные стволы, сердце или прорастанием их. У больных появляется одышка, вначале незначительная, возникающая при ходьбе или физической нагрузке. При дальнейшем росте лимфатических узлов одышка усиливается. Клинические проявления поражения забрюшинных лимфатических узлов у больных ЛХ встречается редко (0,6-7,5%). Вначале поражение может протекать бессимптомно и только при значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов возникают боли и чувство онемения в поясничной области, метеоризм, склонность к запорам. Отмечено, что прием небольшого количества алкоголя (20—40 г) вызывает появление или усиление болей в этой зоне. В литературе это известно под термином «алкогольные боли». Начало заболевания с поражением подвздошных и паховобедренных лимфатических узлов встречается редко (3—%), но протекает более злокачественно и отличается плохим прогнозом. При изменениях в подвздошных и подмышечных лимфатических узлах одним из ведущих симптомов являются боли в нижней части живота, постоянные или схваткообразные. Часто наблюдаются признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, пастозность или отечность стоп в области голеностопных суставов, понижение кожной чувствительности по внутренней и передней поверхностям бедер. Первичная ЛХ селезенки встречается не часто и характеризуется относительной доброкачественностью течения и большой продолжительностью жизни больных по сравнению с другими формами заболевания. Вовлечение селезенки в процесс происходит в 65—86% случаев. Единственным симптомом, сигнализирующим о ее поражении, является увеличение органа, что определяется методом УЗИ или радионуклидного исследования. Вместе с тем нормальные размеры селезенки не означают отсутствие изменений, равно как и увеличение ее не всегда свидетельствует о специфическом поражении. Поражение костей наблюдается у 15—30% больных ЛХ. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс позвоночника (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем — грудина, тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа процесс локализуется весьма редко. Ведущим клиническим симптомом поражения костей являются боли. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При изменениях в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. Поражение печени при JIX выявляется в 5—10% случаев при первичной диагностике, по данным аутопсии — в 30—80% случаев. Клиническими симптомами, свидетельствующими о поражении печени, являются..тошнота, изжога, чувство тяжести в правом подреберье, неприятный вкус во рту. У больных JIX может наблюдаться желтуха механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. Наличие желтухи значительно ухудшает прогноз заболевания. Поражения костного мозга при JIX не имеют специфических особенностей и диагностируются в 2—5% случаев, на аутопсии опухоль выявляется в 20—29% случаев. При JIX могут поражаться и другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Однако в литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных выявлению этих изменений. |