Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
78. Рак кожи. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Этиология. К факторам, способствующим развитию рака кожи, относится ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи и воздействие на кожу химических канцерогенов. Наиболее значимым канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение приводящее к повреждению и мутациям в некоторых генах, способных контролировать процесс опухолеобразования. Рак кожи может развиваться в результате иммунодепрессии у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных органов (сердце, почки и др.). Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие хронической механической и термической травматизации кожи — рак «кангри». Предраковые заболевания кожи. Облигатные: пигментная ксеродерма, б-нь Боумена, б-нь Педжета, эритроплазия Кейра; факультативные: кератоз, кожный рог, язвы, дерматиты. Классификация (гистологическая). Плоскоклеточные опухоли: плоскоклеточная карцинома in situ; плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений (БДУ); плоскоклеточная карцинома, ороговевающая БДУ; плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ; железисто-плоскоклеточная карцинома; плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная. Базальноклеточные опухоли: базальноклеточная карцинома БДУ; мультицентрическая базальноклеточная карцинома; базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная; базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная; метатипическая карцинома. Опухоли придатков кожи: карцинома придатков кожи; аденокарцинома потовых желез; аденокарцинома жировых желез. Другие опухоли: недифференцированная карцинома БДУ, болезнь Педжета, экстрамаммарная. Клиническая картина и течение базальноклеточного рака кожи. В начале на коже появляются ограниченное пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, желтовато-серого или восковидного оттенка. Иногда это несколько близко расположенных мелких узелков. Также жалобы на зуд в области этих образований. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов больные отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего патологического образования на коже (изъязвление, уплотнение, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения. Клиническая картина развившегося базальноклеточного рака многообразна. Обычно выделяют поверхностную, узловую, узлово-язвенную, язвенную, инфильтративную, склерозирующую формы. Поверхностная форма представляет плоскую медленно растущую красно-коричневую бляшку, чаще неправильной формы и достигающую иногда размеров 3 см и более. По краям образования часто определяются мелкие множественные восковидные узелки. Иногда клиническая картина поверхностной базалиомы может напоминать экзему или псориатическую бляшку. Наиболее часто встречается узловая базалиома, представляющая собой плотный узел до 5—10 мм в диаметре, возвышающийся над кожей иногда с наличием телеангиэктазий на поверхности. Впоследствии опухоль изъязвляется и переходит в узлово-язвенную форму. Язвенная форма является этапом развития узлово-язвенной формы. Язва обычно безболезненная неправильной формы, покрыта корками, после удаления которых визуализируется бугристое дно язвы красно-коричневого цвета. Для склерозирующей формы характерен медленный рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков и рубцеванием в центральной части опухоли. По мере роста базалиомы могут распространяться на подлежащие хрящ, мышцы, кость (инфильтративная форма) и приводить к смерти больного, особенно при локализации опухоли на голове. Клиническая картина и течение плоскоклеточного рака кожи. Клиническое течение плоскоклеточного рака также разнообразно: одни опухоли растут медленно, другие быстро прорастают кожу, разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи — внезапно из медленно развивающихся превращаются в быстро растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и метастазируя в лимфатические узлы, кости, легкие. Регионарные метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на верхних и нижних конечностях, коже головы. Гематогенные метастазы наблюдаются крайне редко и преимущественно в костях и легких. Начальный рак кожи обычно выглядит в виде папулы или уплотнения кожи, покрытого корочками, которые достаточно быстро эрозируются. Различают две основные клинические формы развившегося плоскоклеточного рака кожи: папиллярную и язвенно-инфильтративную. Папиллярная форма рака кожи представляет собой массивный узел на широком основании (реже на ножке), возвышающийся над поверхностью кожи. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают вид грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллярных разрастаний. Инфильтративная форма рака кожи характеризуется развитием язвы обычно неправильных очертаний с кратерообразными, плотными валикообразными краями, в центре которой видны некротические массы. Опухоль быстро инфильтрирует и прорастает в подлежащие ткани. При этой клинической форме чаще наблюдается лимфогенное метастазирование. 79. Рак кожи. Диагностика. Лечение. Профилактика. Диагностика. Первичные жалобы: краевое образование на коже (измененный невус), увеличенного размера, уплотнение разрастание, усиление и ослабление пигментации данного невуса, наличие венчик гиперемии, изъязвление и кровоточивость, зуд, жжение, чувство тепла, появление сателитов, лучистое разрастание. Вторичные: увеличение регионарных ЛУ. Физикальное обследование: осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия. Верификация: Для проведения цитологического исследования материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, соскобов из новообразования или пункции опухоли. При взятии материала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых омертвевших частиц, корок и струпов и удалить выступившие капельки крови. Гистологическое исследование: инцизионная и эсцизионная биопсия. В обязательный минимум обследования включаются лабораторные анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Лечение. Хирургическое лечение. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев по 2 см во все стороны. При базалиомах ΤΙ—Т2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей его кожей и подкожно-жировой клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция показана исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при ΤΙ—Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. При выявлении неполной резорбции опухоли через 1—1,5 месяца выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное короткофокусное облучение в дозе 20—30 Гр. Эффективность лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных форм рака кожи и локализации новообразований в области углов глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения здоровых тканей (лучевая язва, перихондриты, атрофические рубцы). При более распространенных опухолях (ТЗ—Т4) лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. С этой целью используется электронотерапия, телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электротерапия.Выбор энергии электронного пучка (5—15 МэВ) определяется толщиной опухоли. Другие методы лечения (криодеструкция, фото динамическая терапия, местное лекарственное лечение) применяются при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного рака или наличии противопоказаний к стандартным методам лечения. Криогенное лечение заключается в замораживании опухоли и окружающих ее тканей контактным способом с использованием жидкого азота. Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов) накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и под воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых клеток. В качестве фотосенсибилизаторов используют гематопорфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие препараты, которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема на опухолевый очаг. Главными преимуществами ФДТ являются: более избирательное повреждение опухолевых клеток по сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший косметический эффект и возможность повторного лечения. Местное лекарственное лечение проводится путем многократных аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение этого метода позволяет значительно уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах при множественных очагах базальноклеточного рака. Однако метод показан главным образом при поверхностных опухолях. 80. Пигментные невусы. Классификация. Лечебная тактика. Профилактика меланомы. Пигментный невус — доброкачественное поражение кожи, развивающееся из меланоцитов (невусных клеток) эпидермиса или дермы. Классификация. Пограничный невус (юнкциональный); смешанный (сложный) невус; внутридермальный невус; эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус (невус Шпит- ца, юношеская меланома); галоневус; гигантский пигментный невус; синий невус; диспластический невус. По размерам: от 0,5 до 1,5 см — мелкие невусы; от 1,5 до 10 см – средние неводермальные невусы; свыше 10 см – крупные пигментные невусы; гигантские невусы – площадь поверхности невуса полностью охватывает целую область тела. Невусы разделяют на меланомонеопасные и меланомоопасные. К группе меланомонеопасных невусов относят внутридермальный пигментный невус, фиброэпителиалъный невус, папилломатозный невус, «монгольское» пятно, галлоневус (невус Сетгона) и некото¬рые другие образования кожи (себорейную кератому, гемангиому, телеангиэктатическую гранулёму, лентикулярную дерматофиброму, гистиоцитому). В группу меланомоопасных невусов и поражений кожи входят по-граничный пигментный невус. синий невус, невус Ота, гигантский пигментный невус и ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, диспластический невус. Лечебная тактика. Иссекать невус с отступом 2 мм от края, с последующим гистологическим исследованием. Биопсия противопоказана. Профилактика меланомы. Необходимо выявлять лиц с повышенным риском развития рака и меланомы кожи. В группе риск рекомендуют: ограничить пребывание на солнце, применять солнцезащитные кремы; не допускать травм пигментных пятен; удалять невусы в зонах, подверженных травме; внимательное наблюдение за невусами, особенно на подошве, стопе, в ногтевом ложе; устранение профессиональных вредностей; своевременное лечение предраковых заболеваний кожи. 81. Признаки озлокачествления пигментных невусов. Тактика врача. Признаки озлокачествления пигментных невусов по лекции: 1. изменение окраски (уменьшение или увеличение пигментации) 2. рост ( по площади или в высоту) 3. увеличение размеров 4. уплотнение 5. изъязвление и кровоточивость 6. венчик гиперемии 7. зуд, жжение, тепло (появление субъективных ощущений) 8. появление саттелитов (черных точек на коже вокруг), луч разрастание 9. выпадение волос 10. увеличение регионарных лимфоузлов Тактика – консультация онколога 82. Меланома кожи. Классификация. Клиника. Возникает чаще по лекции: -белый цвет кожи, 30-50 лет, женщины(голова, шея, ниж конечности-голень), мужчины (туловище, Верхние конеч). 30-50% на фоне невуса, 20-30% на неизмененной коже. Причины: травмы, радиация, УФ (при меланоме разовое воздействие, при раке кожи-накопление), ожоги. Виды: -эпителиоподобная -веретенообразная -невусопоподобная -смешаноклеточная Классификация по Кларку: Расположена в эпидермисе (insitu) Через базальную мембрану Сосочковый слой Сетчатый слой Подкожно-жировую клетчатку Классификация по Бреслоу (толщина опухоли): До 0,75 мм До 1,5 мм До 3 мм Более 3 мм По книге: В настоящее время применимы гистологическая классификация и ΤΝΜ-классификация (T-первичная опухоль, N- регионарные л/у, M- отдаленные метастазы, я не пишу, большая и ее не спрашивают!!!) Гистологическая классификация (ICD-O, 3-й пересмотр) Меланома in situ Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ) Узловая меланома Балонноклеточная меланома Злокачественная меланома регрессирующая Беспигментная меланома Злокачественная меланома в пограничном невусе Злокачественная меланома в предраковом меланозе Злокачественная лентиго Злокачественная меланома в веснушке Гатчинсона Поверхностно распространяющаяся меланома Краевая лентигозная меланома злокачественная Десмопластическая меланома злокачественная Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома Эпителиоидно-клеточная меланома Веретеноклеточная меланома, тип А Веретеноклеточная меланома, тип В Голубой невус злокачественный Клиническая картина: !!!по лекции: черный цвет, блестящий вид, изъязвление, увеличение л/у. Ранние метастазы дает гематогенно и лимфогенно ( плевра, головной мозг, печень, легкие, кости). По книге: Основными клиническими формами меланомы являются: поверхностно распространяющаяся (39—75%), узловая, злокачественная лентиго-меланома и акральная меланома. Поверхностно распространяющаяся меланома (плоская, радиально растущая меланома) развивается одинаково часто как на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Может локализоваться на открытых и закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин верхней половине спины у мужчин. Представляет собой бляшку неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски. В среднем через 4—5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального роста в вертикальный. Узловая меланома, составляющая 10—30% всех меланом кожи, является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Новообразование обычно появляется на неизмененной коже. Клинически представляет собой узел, реже полиповидное образование на коже. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, удвоение объема узла, его раннее изъязвление и кровоточивость. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожно-жировой клетчатки. Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 10—13% всех меланом. Характеризуется длительной фазой горизонтального роста. В типичных случаях возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшек черно-коричневого цвета. Этот тип меланомы менее агрессивен, чем другие плоские меланомы. Акральная меланома возникает в ложе ногтя и составляет около 8% всех меланом кожи. Обычно представляет собой темное пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную диагностику. 83. Меланома кожи. Диагностика. Лечение. Диагностика: Устанавливающая -жалобы: -первичные - опухолевидное образование (увеличение размера, пигментации, кровоточивость и т. д.) -вторичные – увеличение лимфоузлов -общие - анамнез заболевания (что было раньше на этом месте, наличие невуса, наличие предраковых заболеваний) - анамнез жизни (наследственность) - физикальное обследование (осмотр, пальпация) - визуализация: Дерматоскопия Радиоактивный фосфор Термография Реакция Якшина (меланурия) - верификация: Цитологическая Мазок-отпечаток Пункция лимфоузлов Экцизионная биопсия(наркоз, очаг убирают – срочное гистологическое и цитологическое исследование, если рак – проксимально 7 мм, дистально 5мм) Уточняющая - оценка распространенности опухолевого процесса -оценка соматического статуса пациента -формулировка диагноза злокачественного образования (локализация, распространение, ТNМ, стадия, клиническая группа) ЛЕЧЕНИЕ: Лекция: Иммунотерапия Лучевая (используется редко, неэффективна, 70 гр) Химиотерапия (редко, при генерализованных формах) – декарбозин, цисплатин Хирургическое лечение и лимфодиссекция Книга: Хирургические вмешательства— раннее радикальное хирургическое иссечение первичного опухолевого очага меланомы, важнейшая составляющая успешного лечения. Радикальное хирургическое вмешательство при неметастатической меланоме подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом. При этом от видимого края опухоли следует отступать не менее 3—5 см на туловище и конечности, 2—3 см на лице, кисти и у естественных отверстий. При образовании обширного раневого дефекта, который, как правило, невозможно устранить сведением краев раны, приходится выполнять первичную пластику. Для устранения дефектов кожи дистальных отделов конечностей можно с успехом использовать свободную кожную пластику или микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов с осевым типом кровообращения (например, для устранения послеоперационных дефектов на пятке). На туловище, проксимальных отделах конечностей и голове, как правило, дефект хорошо устраняется путем пластики местными тканями. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение ампутации или экзартикуляции пораженного пальца. Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната. После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики. В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора. Лекарственное лечениев виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин,цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При диссеминации опухоли в тканях конечности можно использоватьрегионарное внутриартериальное введение химиопрепаратов. Лучевая терапияу больных меланомой применяется в качестве компонента паллиативного или симптоматического лечения. Меланому характеризует низкая чувствительность к ионизирующему излучению. Так, для девитализации опухоли необходимо подведение суммарной очаговой дозы не менее 100—120 Гр. Поэтому применение лучевой терапии в виде самостоятельного вида лечения меланомы возможно исключительно при категорическом отказе больного от операции. В отдельных клиниках лучевую терапию используют в пред- или послеоперационном периоде. По мнению сторонников комбинированного лечения, показанием к его проведению является наличие большой изъязвленной опухоли, а также локализация на лице, ладонях, подошвах стоп. |