Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
56. Рак прямой кишки. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Как и в 53 вопросе. Это всё колоректальный рак. Чаще болеют мужчины. Клиническая картина. Клинические проявления рака прямой кишки в значительной степени зависят от местного распространения опухоли, ее локализации и анатомической формы роста. При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или вообще отсутствует. Одним из первых проявлений заболевания является чувство неполного опорожнения кишечника. Развивающиеся в последующем клинические симптомы, характерные для рака прямой кишки, можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: патологические выделения из прямой кишки; расстройство функции кишечника,боль в низу живота, крестце, заднем проходе; нарушение общего состояния. Кровянистые выделения отмечаются у абсолютного большинства больных независимо от локализации опухоли в ампуле прямой кишки. Чаще кровянистые выделения бывают в начале акта дефекации, примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы. Значительные кровотечения из прямой кишки встречаются крайне редко при экзофитном росте опухоли. Примесь слизи в кале встречается у больных, у которыхрак прямой кишки развивается из ворсинчатой опухоли. Функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений страдают большинство больных раком прямой кишки. Затем появляются запоры как следствие рефлекторного спазма прямой кишки и обтурации просвета кишки опухолью.В дальнейшем по мере роста и распада опухоли, а также перифокального воспаления появляются тенезмы и поносы. Тенезмы являются одним из ведущих симптомов и имеют местоу половины больних раком ампулярного отдела прямой кишки. Поносы наблюдаются чаще при локализации опухоли вверхнеампулярном отделе.Характер боли и степень ее выраженности зависят от локализации и местного распространения опухоли. Боль — ранний симптом при распространении опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки на анальный канал. Причиной боли при локализации опухоли в прямой кишке является сдавление или прорастание опухолью нервов крестцового сплетения. Интенсивность боли усиливается при акте дефекации, отмечается иррадиация в копчик и крестец. Боль при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе носит непостоянный схваткообразный характер и связана с нарастающей толстокишечной непроходимостью. Общее состояние больных при раке прямой кишки длительное время остается ненарушенным. Затем появляется анемия, отмечается похудение. 57. Рак прямой кишки. Диагностика. 1.Жалобы: Первичные:1. Пат.выделения(гной, слизь,кровь) 2.Изменение хар-ра стула 3.Тенезмы 4. Изменение формы кала 5.Боль 6.Неудержание кала.(деструкция сфинктера) Вторичные:с образованием свищей.1. Параректальные2. Ректо-везикальные 3. Ректо-вагинальные 4.Дизурия(сдавление мочеточников) Общие:слабость, недомогание, бледность, похудение и пр. 2. Анамнез заболевания(как лечились?эффективность лечения). 3. Ан. Жизни (аллерг. и трансфуз). 4.Физикальное обследование: обследование всего кишечника :пальпация печени и паховых лимфатических узлов. Определяют размеры печени, ее консистенцию, болезненность,характер края и поверхности.Для определения возможного наличия жидкости в брюшнойполости необходима перкуссия живота; осмотр; пальцевое исследование(коленно-локтевое положение, гинекологическое, на корточках). 5. Визуализация:ректероманоскопия (осуществляют визуальную оценку опухоли, определяют уровень расположения нижнего края и протяженность опухоли по длиннику кишки, проводят биопсию ткани опухоли для морфологического исследования), ирригоскопия(двойное контрастирование) 6. Верификация:ректероманоскопия+биопсия 7.Уточняющая д-ка:УЗИ (для оценки распространенности опухолевого процесса),КТ,МРТ, гинекол.осмотр. Принцип диагностики: рак надо доказывать, а не исключать. Регион.лимфоузлы: паховые 58. Рак прямой кишки. Лечение. Хирургический. Радикальные: - опухоль в нижнеампулярном отделе – экстирпация прямой кишки - 7-12 см – брюшно-анальная резекция - выше 12 см – резекция прямой кишки(с помощью сшивающих аппаратов) Стандарт- отступить 1 см от опухоли!!!! Принципы радикальной операции: • дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см; • вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки — мезоректум до мышц тазового дна. Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7—8 см от анального кольца и проксимальнее. Удаляют дистальную часть сигмовидной кишки, ректосигмоидное соединение и проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза. Преимуществом чрезбрюшной резекции прямой кишки является сохранение естественного пассажа кишечного содержимого, сохранение удовлетворительной функции анального сфинктера, отсутствие расстройств мочеиспускания и сексуальных расстройств . Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5—6 см от анального кольца. Удаляют дистальную часть сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки. Операция заключается в удалении всей прямойкишки и анального канала(включая запирательный аппарат) с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, дистальной части сигмовидной кишки, ректосигмоидного соединения и наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области. Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. Сущность операции-в резекции дистальной части сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и сегмента прямой кишки с опухолью, выведении концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушивании культи прямой кишки и погружении ее под брюшину таза Паллиативные:те же, но при наличии отдаленных одиночных метастазов Симптоматические: наложение двуствольной колостомы Лучевая: перед операцией-антибластика, уменьшение опухоли после операции, снижение рецидивов. как компонент комбинированного лечения, если опухольраспространяется за пределы мышечной оболочки кишечнойстенки и (или) при имеющихся метастазах в регионарных лимфатическихузлах. Химиотерапия-с 3-й стадии. 59. Рак поджелудочной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Мужчины болеют чаще. 75% составляют лица старше 50 лет. Головка железы поражается раком в 60—70% случаев, тело — в 20—30% и хвост — в 5—10%.Тотальное поражение органа наблюдается в 2—5% случаев. Этиология: • характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров — стимуляция выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы; • курение —табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие; способствует увеличению содержания некоторых липидов крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку; канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток; • алкоголизм • сахарный диабет — риск заболеть увеличивается в 2 раза, т.к. у них отмечается гиперплазия протоков поджелудочной железы; • хронический панкреатит —сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию на эпителий протоков выделяемыми канцерогенами; • болезни желчного пузыря — обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли ПЖ возникают чаще. • рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно- следственными факторами с ЖКБ. Классификация: - Собственно рак ПЖ - Злокачественные опухоли из IPUD-системы ΤΝΜ-классификация ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Т1 — опухоль ограничена ПЖ до 2 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении. ТЗ —опухоль распространяется за пределы ПЖ, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии. Т 4—опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль) NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 — регионарные лимфоузлы поражены метастазами. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы. Патогистологическая классификация Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pNO —гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов. Группировка по стадиям Стадия 0 Tis N0 МО Стадия IATl N0 МО Стадия IВ Т2 N0 МО Стадия IIA ТЗ N0 МО Стадия IIB Т1 N1 МО Т2 N1 МО ТЗ N1 МО Стадия III Т4 Любая N МО Стадия IV Любая Т Любая N Ml Формы роста опухоли: узловой, экзофитный и диффузный. Злокачественные опухоли развиваются преимущественно из протоков. Гистологически различают: 1. Аденокарциному 2.плоскоклеточный 3.анапластический рак. Чаще встречается аденокарцинома (скирр, слизистые, папиллярные формы). Клиника: Первичные симптомы-диарея, похудание(рост опухоли-наруш.выраб. и поступления панкреат.сока-неперевар.пища-не всасыв.-жидкость в кишечник). Вторичные:от локализации:головки-мех.желтуха;тела-боль(нерезектабельна, забрюшинно)(прорастание, сдавления опухолью нервных стволов, реже —закупоркой желчного или вирсунгова протока);хвост-то и то. Триада клинических признаков опухоли -боль, похудение, диспептические расстройства. Боли мучительные,усиливаются при лежании на спине, иногда больные вынуждены прибегать к наркотикам, часто иррадиируют в спину, поясницу, опоясывающий характер. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерным является наличие множественных тромбозов сосудов, которые встречаются в 4 раза чаще, чем при опухолях головки. Рак тела и хвоста поджелудочной железы чаще возникает у больных СД. 60. Рак поджелудочной железы. Диагностика. Головка железы поражается раком в 60—70% случаев. Жалобы: Первичные -диарея, похудание(рост опухоли-наруш.выраб. и поступления панкреат.сока-неперевар.пища-не всасыв.-жидкость в кишечник). Вторичные: от локализации:головки-мех.желтуха;тела-боль(нерезектабельна, забрюшинно) (прорастание, сдавления опухолью нервных стволов, реже —закупоркой желчного или вирсунгова протока);хвост-то и то. Анамнез заболевания (как лечились?эффективность лечения). Ан. Жизни (аллерг. и трансфуз, наследств). Физикальное обследование. Увеличена селезенка ,ПЖ часто, боль при пальпации, л/у. 1.Определить какая желтуха. ОАК: лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. Ценным представляется исследование уровня липазы; фермент обычно повышен в 40—55% случаев. БАК:У больных с рассматриваемой формой опухоли, сопровождающейся желтухой, резко увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови в основном за счет повышения его прямой фракции. Определение активности АсТ и АлТ. При механических желтухах активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или незначительно повышается (50—100 ед.). Лабораторные анализы мочи и кала. При полной обтурации желчного протока реакции на уробилин и стеркобилин становятся отрицательными. В кале появляются непереваренные мышечные волокна (креаторея), испражнения приобретают специфический блеск (стеаторея). 2. Уровень обтурации.: - Чреспеченочная холангиография - лапароскоп. холецистохолангиография - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуализация: выше перечисленное+дуоденография, ангиография, лапароскопия, эндоскопическое УЗИ; 3. Причина? - Холангиограмма Верификация:выявление в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости раковых клеток, биопсия. 4.Уточняющая д-ка: МРТ, КТ,УЗИ. R-признаки 1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки; 2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка; 3) симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме «Е»); 4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочногосодержимого С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печеночную артерию и воротную вену,а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли. 61. Рак поджелудочной железы. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств. 1.Хир. 2. Луч. 3. Химио. 2 и 3-неэффективно Операции радикальные: 1.Панкреатодуоденальная резекция 2.Резекция тела и хвоста 3.Панкреатэктомия Паллиативные-не выполняются. Симптоматические- билиодигестивные анастомозы, стентирование. С целью: • устранения желтухи;• улучшения пассажа по двенадцатиперстной кишке;• включения в процесс пищеварения поджелудочной железы;• снятия болей. 1.Основными видами радикальных операций при раке билипанкреатодуоденальной зоны являются: • стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция—ГПДР • панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия); • дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы; •расширенная ГПДР Сравнительно редко выполняемые операции: • привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция; • резекция головки поджелудочной железы с сохранением 12ПК и билиарного тракта; • дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. Стандартная ГПДР :включает резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника; удаление головки ПЖЖ, всей 12ПК. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке ПЖЖ клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: N 1 — пилорические; N2 — вокруг холедоха; N3 — по верхнему краю головки ПЖЖ; N4 — по нижнему краю головки ПЖЖ; N5 — передние панкреатодуоденальные; N6 — задние панкреатодуоденальные; N7 — проксимальные мезентериальные лимфоузлы. При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная или левосторонняя резекцияподжелудочной железы. Операция сопровождается удалением селезенки. Расширенная ГПДР помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандарной ГПДР, предполагает резекцию ПЖЖ на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной ткани, лимф. сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя — уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя — уровень нижней брыжеечной артерии, правая — ворота правой почки, левая — левая почечная ножка. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора:N8 — по верхнему краю тела ПЖЖ; N9 — понижнему краю тела ПЖЖ; N10 — вокруг общегопеченочного протока; N11 — вокруг чревного ствола; N12 —вокруг верхней брыжеечной артерии; N13 — вокруг среднихтолстокишечных сосудов; N 14 — парааортальная группа лимфоузлов. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с ее одномоментной пластикой. 2.Ппоказанием для проведения послеоперационного облучения - наличие нерезектабельной опухоли ПЖЖ на фоне ликвидированной обтурации внепеченочных путей.Противопоказания: • выраженная раковая кахексия; •хрон. язвы желудка и 12ПК,эрозивно-язвенный эзофагит, острые эрозии и язвы желудка,осложненные кровотечением; • неразрешенный обтурационный желчестаз; • прорастание опухоли в просвет 12ПК,распад ее или изъязвление, осложненное кровотечением; • выявленное во время операции массивное прорастание сосудов панкреатодуоденальной зоны (нижняя полая вена, воротная вена, верхняя брыжеечная вена, артерия); • наличие лейкопении ниже 3・ 109/л. 3.Основным препаратом при лечении больных был 5-фторурацил,который в дальнейшем использовался в сочетаниях с эпирубицином, митомицином С, интерфероном, циспяатином, лейковорином, метотрексатом. В настоящее время большое количество исследований лечения с использованием гемцитабина и препаратов группы токсанов. Полихимиотерапия по схеме FAP: 5-фторурацил — 300 мг/м2 в 1-й—5-й дни, адриамицин — 50 мг/м2 в 1-й день, цисплатин - 20 мг/м2 в 1—5-й дни курса) в сочетании с расщепленным курсом лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр. |